结核性脑膜炎-PPT课件.ppt

结核性脑膜炎 TuberculousMeningitis 结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的一种类型 常在原发感染1年内发生 尤其在初染结核3 6月内 多见于3岁以下的婴幼儿 约占60 概述 发病机理及病理PATHOPHYSIOLOGY 结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果 直接蔓延蛛网膜下腔脑膜原发病灶血脑实质 脑膜形成隐匿病灶破溃 外伤疾病 麻疹 百日咳 病理PATHOLOGICAL 脑膜弥漫性充血 水肿 炎性渗出 形成结核结节蛛网膜下腔大量渗出物在颅底聚集 其次在神经交叉 桥脑 延髓 大脑外侧裂 最容易造成颅神经损害如VII III IV 结核性脑膜炎的颅底渗出 脑实质室管膜及脉络丛受累 出现脑室管膜炎 脊髓膜 脊髓 脊神经根受累出现截瘫等脑血管早期急性动脉炎晚期动脉内膜炎管腔闭塞脑组织缺血 梗死 软化 偏瘫 脉络膜充血脑脊液生成增加 早期 脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水 左 右侧脑室脉络丛左 右侧脑室血浆室间孔第三脑室第三脑室血脉络丛液循中脑导水管环系统第四脑室脉络丛第四脑室脑部左侧孔中央孔右侧孔静脉窦脑蛛网膜粒脑与脊髓蛛网膜下腔 脑脊液循环图 临床表现CLINICALMANIFESTIONS 早期 前驱期 1 2周1 结核中毒症状 低热 纳差 盗汗 消瘦等 2 性格改变 少言 少动 烦躁 易怒等 3 其他 头痛 呕吐 此期脑脊液有改变 中期 脑膜刺激征期 1 2周1 结核中毒症状更明显2 颅内压增高 头痛 呕吐 嗜睡 惊厥 眼底检查可见视乳头水肿 视神经炎 幼婴表现为前囟隆起 颅缝分离 3 脑膜刺激征阳性 颈项强直 kernig征 brudzinski征 4 颅神经损害 最常见面神经 其次是外展神经 眼神经 5 植物神经功能紊乱6 其他 晚期 昏迷期 1 3周1 昏迷 2 频繁惊厥 3 水盐代谢失调 稀释性低钠血症 丘脑视上核 室旁核炎症刺激使垂体抗利尿激素分泌增多 脑性失盐合征 间脑 中脑受损导致醛固酮分泌减少 或促尿钠排泄激素过多 如心房利钠肽等 低钾血症 4 一般情况极差 常因脑疝形成 呼吸及心血管中枢麻痹而死亡 5 其他 婴幼儿结脑的特点CharacteristicsofTBMininfantsandyoungchildren 1 起病急 急性高热 惊厥为首发症状2 脑膜刺激征不典型3 颅内高压症状不明显 而前囟饱满或膨隆明显 实验室检查 1 脑脊液检查外观 细胞数 蛋白 糖和氯化物 薄膜 培养 抗原抗体 PCR 2 X线检查 常规进行胸部X线摄片 3 CT 电子计算机轴断层摄影 4 PPD 诊断DIAGNOSIS 一 流行病史 接触史 卡介苗接种史 二 临床表现 早期结核中毒症状 性格改变 中期颅压增高症状 脑膜刺激征 颅神经损害 晚期昏迷 频繁惊厥等 三 胸部X线摄片多有结核病灶 四 脑脊液 脑脊液压力增高 细胞数增多 数十至数百 蛋白明显增高 糖和氯化物同时下降 涂片能找到抗酸杆菌 五 PPD阳性 六 脑CT或磁共振 MRI 脑脊液不典型者 聚合酶链反应 PCR技术 测结核菌体DNA抗结核菌的抗体测定结核菌抗原检测腺苷脱氨酶活性测定脑脊液结核菌培养 鉴别诊断DIFFERENTIALDIAGNOSIS 一 化脓性脑膜炎二 病毒性脑膜炎三 新隐球菌脑膜炎 TBM 结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 预后PROGNOSIS 1 抗结核治疗的时间 2 抗结核治疗是否正确 3 年龄大小 治疗TREATMENT 抗结核治疗降低颅内压 治疗TREATMENT 一 一般治疗 卧床休息 营养支持 防止坠积性肺炎及褥疮 二 抗结核治疗 1 强化治疗阶段 INH RFP PZA SM疗程3个月 吡嗪酰胺 2 巩固治疗阶段 INH RFP EMB 总疗程不少于 年 或脑脊液恢复正常后继续治疗 个月 三 肾上腺皮质激素强地松1 2mg kg d疗程8 12周 四 颅内压增高的治疗1 激素2 脱水剂20 甘露醇 5 1g kg 次q4 6H脑疝形成时可每次 g kg 甘油果糖0 5 1g kg 次q6 8H3 利尿剂 速尿1 2mg kg 次2 3次 日 4 侧脑室穿刺引流 急性脑积水而其它降颅压措施无效 考虑脑疝形成 每日 ml 持续 周 5 腰穿减压和鞘内注药 脑膜炎症控制不佳以致颅内压难以控制 颅内压高 应用激素及甘露醇效果不明显 不急需侧脑室穿刺引流或无条件作侧脑室穿刺引流 脑脊液蛋白量大于 0g L 脑脊液分流手术 梗阻性脑积水经侧脑室穿刺引流等难以见效 脑脊液检查恢复正常 五 惊厥处理安定0 2 0 3mg kg 次im或iv鲁米那8 10mg kg 次im