登革热个案调查表.doc

登革热（登革出血热）个案调查表编号：1患者姓名： 2.性别: 男 女 3.年龄: 岁4.职业:幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 饮炊食品 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其他5.家长姓名: 单位:6.住址: 联系电话:7.发病日期: 8.初诊日期: 9.住院日期:10.住院医院: 住院号: 出院日期:11.入院诊断: 出院诊断:12.转归:痊愈(病程: 天)死亡(日期: )13症状和体征:项目结果病程项目结果病程起病急休克发热束臂试验头痛肝大颜面潮红脾大眶后痛淋巴结大肌痛白细胞总数关节痛白细胞分类鼻衄血小板计数牙龈出血红细胞压积呕血尿常规便血肝功能血尿脑脊液其他出血出血时间皮疹(形态)凝血时间皮疹（部位）心电图皮肤出血点超声波烦燥X光昏迷注：1.症状和体征：有填+，无填-，不详或未查填0。2.病程栏要填起病后第几天到第几天。14血清学检测项目采血时间检测方法检测结果登革热IgMIgG登革病毒分离登革病毒抗原15治疗情况16既往史过去健康情况：既往是否患过登革热或“乙脑”，时间：预防接种史：乙脑疫苗注射时间及次数：17有关因素调查患者发病前二周曾到过何处？病家及院内人口：04岁 人 59岁 人 1019岁 人 2029岁 人3039岁 人4049岁 人5059岁 人 60岁及以上 人家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热病人）姓名性别年龄发病日期与病人关系主要症状和体症诊断备注发热头痛关节痛发病处院内或周围环境：积水容数： 阳性容器数 积水容器类型：花瓶 瓦盆 铁罐 碗碟缸 池塘 树洞 竹桩 假山 盆景 其他防蚊设备：蚊帐 蚊香 纱门 灭蚊剂 其他：调查日期： 调查者： 表1-2 登革热发病情况入户调查登记表 调查地点： 户编号户主户内人数病人姓名性别年龄职业发病日期发病天数起病急畏寒发热头痛关节痛骨肌痛呕吐眼红出疹出血点鼻衄牙血烦躁抽搐意识障碍就医其他内外环境备注容器数阳容数调查日期： 年 月 日 调查单位： 调查者： 表13 登革热媒介伊蚊监测孽生地调查登记表调查地点： 户编号门牌永久性积水容器暂时性容器合计容器阳性户蚊种鉴定备注水池、缸花瓶其他小计数+数+数+数+数+数+注：1.“+”指有伊蚊幼虫孽生的容器数。2.调查时天气情况：气温： 最高 最低 晴 雨 阴调查日期： 年 月 日 调查单位： 调查者： 表14 登革热媒介伊蚊监测孽生地调查统计报表年份： 地区： 月旬调查地点调查户数阳性户数永久性容器暂时性容器合计容器蚊种鉴定蚊幼指数数+数+数+BICIHI注：1.“+”指有伊蚊幼虫孽生的容器数。2.布雷图指数（BI）=合计阳性容器数/调查户数100 容器指数（CI）=合计阳性容器数/合计容数100% 房屋指数（HI）=阳性户数/调查户数100%填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 表15 伊蚊成蚊密度调查表捕蚊日期地点户主姓名捕蚊数量种类室内密度/人工小时备注调查日期： 调查者： 表16 媒介伊蚊登革病毒分离送检登记表编号捕蚊日期户主姓名病家非病家捕蚊批数蚊种备注送检单位： 送检人： 送检日期： 表17 疑似登革热病人检材送检登记表（集体）编号患者姓名性别年龄职业住址临床诊断发病日期取材日期检材种类检验项目备注送检单位： 送检人： 送检日期： 送检单编号： 表18 疑似登革热病例送检表（临床）送检或住院号 病人姓名 （此联贴在血标本管上）疑似登革热病例标本送检单存根送检或住院号 患者姓名 性别 年龄 送检日期 送检者 （此联由送检单位保存）疑似登革热病例送检单送检或住院号： 检验室编号： 姓名： 性别： 年龄： 地址： 入院日期： 发病日期： 临床诊断： 入院主诉：临床表现：1发热： （最高）持续： 天2头痛：a.有b.无 3.关节痛、肌肉痛：a.有b.无4束臂试验： 皮肤淤点： 鼻衄： 呕血： 其他出血： 5肝大：右肋下 厘米 压痛： 6血压： Kpa 7.脉搏： /分钟临床化验：