接受治疗的家族性高胆固醇血症患者炎症标志物的正常水平.doc

接受治疗的家族性高胆固醇血症患者炎症标志物的正常水平：一个横断面研究原文作者：Mary Seed, D John Betteridge, ., and H Andrew W Neil译文作者：谭芮辰 指导老师：朱燕 单位：湘雅医学院2010级医学检验摘要目的 为了评估炎症风险标记物水平与治疗过的杂合子家族性高胆固醇血症患者患临床冠状动脉疾病的关系。设计 一个对西蒙布鲁姆家族性高脂血症登记册上病人的横断面研究地点在英国六所医院的门诊部参与者共211名男性和199名女性杂合子家族性高胆固醇血症患者主要测定项目传统危险因素和高敏C-反应蛋白（hsCRP），脂蛋白（a），血清细胞间黏附分子（血清sICAM），白细胞介素-6（IL-6）浓度和脂蛋白相关磷脂酶A2（LpPLA2）质量（翻译为量或含量更确切）。结果有104名男性和55名女性患了CAD；平均发病年龄分别为43.1和46.5岁，单变量分析表明，CAD的发生与年龄，男性性别，吸烟，IL-6和sICAM成正相关关系，而与低密度脂蛋白（LDL）和LpPLA2成负相关关系。多变量分析显示，年龄，吸烟，低LDL和低LpPLA2，与CAD的发生相关。载脂蛋白B和阿司匹林的使用对患有CAD和不患有CAD的人的LpPLA2值的改变无明显差异，。只有年龄和吸烟与男性发生CAD独立相关，而IL-6和脂蛋白（a）与女性患CAD独立相关。结论虽然单变量显示，在这些病人中，炎症标志物水平与CAD的发生有关联，大部分的关联当受到吸烟和apoB的影响时都会消失包括hsCRP。（当受到吸烟和apoB的影响时包括hsCRP在内的大部分关联都会消失，调整一下语序会更好）这可能是由于这些使用他汀类药物治疗的病人的动脉粥样硬化斑块是静止不动的或者是受到了阿司匹林使用的影响。在这次的观察研究中，新的风险标志物与CAD症状的出现与不出现并没有有效的关联。简介（前言）家族性高胆固醇血症（ FH ）是一种常染色体共显性遗传病，发病率大约为五百分之一 。大多数病例是由于低密度脂蛋白（LDL）受体上一个超过1000种不同类型的基因突变导致腱黄瘤和粥样斑块从出生和后续发展所产生的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）在血浆中积累所造成的。在杂合子的状态下，没有有效治疗的年龄60岁以上的人发生冠状动脉事件的累积风险大约有百分之五十的男性和百分之三十的男性，并且男性发生冠状动脉疾病早于女性，而女性在停经之后发生率显著增加。一个致命的冠脉事件的风险比未经治疗的年轻患者（ 400 IU / L，或其他等效酶发生改变） ，冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉腔内成形术或有心绞痛伴有缺血性静息心电图（ ECG ）或异常血管造影，都会被记载有CAD。从分析中排除急性冠状动脉供血不足，缺血性心电图无症状患者，和那些与运动试验阳性而无阳性造影以及那些可疑的急性心绞痛或由内科医生诊断为劳累型心绞痛但是休息和运动时无明显的心电图改变的患者。参与者维持他们的常规药物治疗，空腹至少12个小时后去门诊。然后获得书面同意。测量他们的血压，身高和体重。药物治疗包括和不包括他汀类药物治疗和其治疗持续时间，以及抗血小板（阿司匹林）治疗都被记录下来。烟酸没有被任何患者所使用。饮酒和吸烟被记录下来（曾经吸烟被定义为至少1支香烟一天持续至少1年） ，并采取静脉血为样本。其他临床和人口统计信息取自西蒙布鲁姆登记表。该研究得到了每六个参与中心的当地伦理委员会批准。生化检测静脉血液标本收集到EDTA ，氟化物和柠檬酸的真空采血管。除EDTA采血管收集到的样本用来做血液学检查，其他立即离心分离得到血浆做血脂，脂蛋白，载脂蛋白和脂蛋白（a）（脂蛋白（a）检测，这些检测都是由伦敦大学学院医院病理化学系完成的。血浆量和高密度脂蛋白（HDL）胆固醇，甘油三酯和血糖测定采用标准酶法（罗氏诊断，韦林花园城，英国） 。载脂蛋白A1 ，载脂蛋白B和脂蛋白（a）测定采用免疫比浊法 ，使用的是科瓦斯生物分析仪（罗氏诊断） ，使用SPQ SPQ II测试系统检测和校准，试剂盒是从DIASORIN获得（ DIASORIN有限公司，沃金厄姆，英国） 。血浆样品保存在-85 ，直到进行其他项目的检测。血浆脂联素，血清细胞间粘附分子（血清sICAM ）和白细胞介素 - 6 （ IL - 6 ）使用酶联免疫吸附实验（ RD系统欧洲有限公司，阿宾登，英国）检测极限分别为0.9 ，0.3和1.0纳克/ L，批内变异系数分别为6.8 ， 8.7 和5.8 ，批间变异系数分别为10.2 ， 9.1和12.4 。采用乳胶颗粒增强免疫比浊法测定hsCRP水平，使用的是BN PROSPEC系统（大德-贝林英国有限公司，英国Milton Keynes ）。 hsCRP的检测限为0.12 mg / L和批内和批间变异系数分别为5.9 和6.1 。脂蛋白相关磷脂酶A2质量（ LpPLA2 ）的测定采用酶联免疫法，使用PLACII （ Diadexus ，旧金山， CA，USA），检测范围为1.3-1000 ng / mL，批内和批间变异系数分别为4和10 。这次检测方法与其他A2磷脂没有交叉反应。统计分析为了得到正态分布，在合适的情况下将变量进行转换（日志或平方根变换）。用线性回归模型预测调整后的平均值，包括年龄，吸烟状况，性别，用药和CAD状态。对CAD的比值比（OR）也得到了逻辑斯蒂回归模型，未调整的，包括年龄，吸烟状况和性别作为协变量。对于连续变量， OR值显示为一个标准偏差（SD）的多变量。脂蛋白（a）的前三分位与底部的两个三分位数进行比较。采用向后选择逐步进行逻辑斯蒂回归分析，包括上述用来建立独立关联分析的风险协变量。变量选择方法（逐步车型）被证明是不稳定的，经常作为独立预测因子来识别杂散噪声变量。出于这个原因，从原始数据集中反复随机抽样来验证阶梯式模型并且允许多次列出现在每个样品中。这些样品一个个逐步的在模型上运行。如果他们始终认定为预测变量在这些备用样品，那么变量只包含在最终模型中。在原始模型中的变量在自举样本中出现的频率很高（ 60选择），并没有其他的重要的变量被确定，这样一来就确定了原始模型的稳定性。结果共458 FH患者参加了这项研究， 48例（10.5）有可能患有CAD的病人随后被排除，因为他们未能达到预先设定的CAD 诊断标准。因此，数据由410例患者提供。表1表示参与者的特征。男性和女性CAD的患病率有着22 的显著差异（ 95 置信区间 CI ， 13-31 ，P = 0.001 ）。男性CAD的确诊年龄低于女性，有吸烟史的人患CAD的年龄低于未抽烟患者（3.8年吸烟史，95 CI 0.48-7.2 ， P = 0.025 ） ，这种差异在男女之间没有显著的不同。吸烟史也与CAD的发生显著相关（OR ，2.5 ） 。大多数CAD患者每日服用辛伐他汀或阿托伐他汀40毫克进行治疗，然而超过超过25的女性没有患CAD，所以没有服用他汀类药物。表2显示了参与患者潜在危险因素的浓度和统计分析。单变量分析显示sICAM，IL-6和低LpPLA2与CAD有明显的关系，单独调整年龄，性别和吸烟后，LpPLA2与CAD呈显著负相关。然而，当LpPLA2水平因血清载脂蛋白B的浓度和使用阿司匹林而发生改变时，与CAD不再显著相关（OR，0.86; CI，0.64-1.17，P= 0.33） 表2根据CAD状态，风险因素值的等比中项和近似SDs（不分性别和分性别）；对患或不患有CAD的患者从拟合模型预测调整后的平均值 多变量分析采用步进而不分性别，包括所有的变量，确定年龄，曾经吸烟，低高密度脂蛋白（ OR ， 0.69 ; CI ， 0.54-0.87 ，P = 0.002 ）和低LpPLA2 （ OR ， 0.74 ; CI ，0.58 -0.94 ，P = 0.01 ）作为冠心病的独立预测因子。按性别划分的独立分析显示只有年龄和吸烟对男性影响最显著，而女性的年龄， IL -6 （ OR ，2.33 ; CI ， 1.27-4.29 ，P = 0.007 ）和脂蛋白（a） （ OR ，2.94 ; CI ， 1.14-7.60 ， P = 0.03 ）与CAD的发生呈正相关， HDL （ OR ， 0.53; CI ， 0.32-0.90 ，P = 0.02）和hsCRP （ OR ， 0.56 ; CI ， 0.32-0.99 ，P = 0.05 ）与CAD呈负相关。 表3显示常规项目和炎症风险标记之间的有很多相关性。例如， hsCRP水平与总胆固醇，低密度脂蛋白，甘油三酯，载脂蛋白B ， IL - 6和sICAM呈正相关 ，与高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白A1成负相关; LpPLA2水平与总胆固醇，低密度脂蛋白，载脂蛋白B和Lp （a）呈正相关。我们对吸烟和炎症的危险因素之间的关系也进行了探讨。吸烟和平均hsCRP水平之间有着强大的联系（ 1.55; SD ，曾经吸烟者的1.73和1.06 ，SD ，不吸烟者1.19 ， P = 0.001 ）以及吸烟和平均IL-6水平也有很大的关系（1.96 ，SD ， 1.40在曾经吸烟者与1.58 ， SD ，1.09 ，从未吸烟者， P = 0.003 ）。基因突变对FH的影响总共有396名患者检查是否存在基因突变及其类型： 81名患者没有检查出突变; 309名患者 LDL受体基因中存在突变; 12名患者的载脂蛋白B发生了突变以及7名患者的 PCSK9发生了突变。当调整年龄，性别，吸烟，载脂蛋白B和抗血小板药物的使用后，脂联素水平和LpPLA2质量的几何平均，显着高于那些确定为FH因果突变的患者和那些未知的突变（ 11.38与9.08微克/毫升，P = 0.01和358.9与314.6纳克/毫升，P = 0.02 ） 。在调整了年龄，性别，吸烟，载脂蛋白B和抗血小板药物的使用后，根据基因突变的类型，炎症标志物没有明显差异，也不是CAD存在与否的重要的决定性因素。讨论 在FH患者群体中，我们先前已经研究建立了广泛的和新兴的冠心病危险因素包括总胆固醇，LDL和HDL胆固醇，甘油三酯，载脂蛋白A1 ，载脂蛋白B ，同型半胱氨酸，纤维蛋白原，纤溶酶原激活物抑制物-1 ，白细胞计数（ WBC ） ，红细胞压积，血糖，收缩压和舒张压。虽然年龄，性别，吸烟，低高密度脂蛋白与CAD的发生显著相关，多变量分析，没有证据表明任何上述其他冠心病危险因素与CAD发生相关。目前的分析的目的是检查是否有炎症标志物引起的任何残留风险而可能需要新疗法的患者。本研究的主要发现是，这些标记与CAD的存在都没有关系，虽然单独对女性进行了分析， IL - 6和Lp （a）分别与CAD的发生有关系。我们研究的优势在于，它包括了大量的证据充分的FH患者。其缺点是：第一，设计是横断面的，其次，我们的病人是冠脉事件的幸存者。我们的研究，是回顾性的研究，是无法显示是否有炎症标志物预测FH患者发生CAD事件的风险增加。相反，它表明， 长期用他汀类药物治疗的FH患者没有高水平的炎症标志物，提示动脉粥样硬化的稳定和进一步发生的CAD事件的风险降低。这个解释是按照在荷兰进行降LDL-C治疗降低了CAD事件的风险和英国的西蒙布鲁姆长期对FH患者的研究。 其他的研究也表明，炎症标志物的作用是有争议的。例如，在未经治疗的FH患者，hsCRP和WBC和颈动脉内膜中层厚度无显著相关。在一个为期四年的跟踪研究，研究内容是LpPLA2对非FH的CAD患者未来发生心血管事件的预测能力，结果表明LpPLA2随着LDL的改变而改变时对未来发生心血管事件没有显著的预测能力。对FH患者在相反的情况下再次研究，社区动脉粥样硬化风险（ ARIC ）研究表明， LpPLA2能预测冠心病的风险只有在LDL水平低的患者身上。布鲁尼科研究（765例患者10年随访）确定氧化磷脂/ /载脂蛋白B和脂蛋白（a）是危险因素，冠心病风险的增加与LpPLA2的增加有关，后者受低密度脂蛋白和载脂蛋白B的影响以及胰岛素抵抗和铁蛋白水平的影响。调整LpPLA2脂质水平的重要性在马尔默以人群为基础的队列研究中再次强调，研究表明LpPLA2与中风相关，但当LDL的水平得到调整，与CAD事件的发生便没有了关系。 在我们的研究中，85的LpPLA2， 是通过含有apoB的颗粒携带在循环中运输的，主要是低密度脂蛋白，有CAD病史的男性和女性的LDL比无CAD的低 （表2）。 由心脏保护研究协作小组所描述的服用他汀类药物的患者LpPLA2质量上apoB浓度的影响和我们观察到患或不患有CAD患者大概反映了他汀类药物治疗降低LDL作为一个混杂因素对LpPLA2的影响差别。此外，使用阿司匹林的CAD的患者有着惊人的结果（表1），经过调整后，CAD阳性组载脂蛋白B上LpPLA2水平不再显著变低。与此保持一致，一项关于LpPLA2浓度的潜在修饰基因发现LpLPA2水平和使用降胆固醇药物之间呈反比关系。 来自荷兰和英国的研究数据显示， 在FH科目中，60岁后冠心病的相对危险不显著高于一般人群，并且与年轻时候的高风险相比已经大大降低了，这大概反映了降脂治疗后冠脉病变趋于稳定。在我们的研究中， CAD事件和采血样之间的平均间隔为男性13年和女性10年。这表明，急性炎症标志物的测量比如hsCRP和LpPLA2在事件发生的很久以后，这样是不可能区过去有没有发生过CAD事件。相反在这项研究中高浓度的脂蛋白（a）与女性发生CAD有很大的关系 ，并且不受他汀类药物，阿司匹林和年龄的影响。这与新兴风险因素合作提供的数据是一致的。脂蛋白（a）对男性并没有作为一个重要的危险因素出现是可能的，因为受我们研究规模的限制；我们也没有测量脂蛋白（a）基因大小，不像PROCARDIS已经清楚地表明，载脂蛋白（ A ）基因， LPA ，以及LP （A）的水平，都是与心血管事件相关的.。假设降低LP（a）减少心血管事件，这个假设有两个调查研究，AIMHIGH 和 HPS2-THRIVE，这两项试验涉及烟碱酸化合物，尽管前者的研究已经终止。在我们的研究中治疗患者的hsCRP与CAD不独立相关，从大的孟德尔随机化研究的数据表明， hsCRP水平升高不是心血管疾病的原因，虽然炎症可能是。 在2003年，炎症标记物和心血管疾病得出了以下结论，“许多标志物（包括炎症标志物）尚未考虑用来进行常规的风险评估，因为： （1）缺乏标准化测量; （ 2）前瞻性的流行病学研究结果缺乏一致性的终点;及（3）缺乏证据表明的新型标志物增加了风险预测达到或超过既定的危险因素”。并非所有的研究对于当代生物标志物来预测心血管疾病的风险是积极的。 弗雷明汉心脏研究C-数据随访表示对风险分类的能力只有小的提高。更多美国病理学会最近的一份报告得出的结论是LpPLA2与急性中风的相关性大于与CAD的相关性。它作为一个风险标记对于服用他汀类药物的病人是有用的，其中大多数在在我们的研究中，受制于其内的低密度脂蛋白和载脂蛋白B水平。声明利益冲突没有作者拥有任何竞争权益。 MS，DJB，SEH，PND，GRT及HAWN是西蒙布鲁姆信托基金家族高脂血症科学指导委员会的现在或过去的成员，他们的工作是不计酬劳的。经费这项研究是由英国心脏基金会（RC补助93008）的资助。 SEH承认BHF支持（RG2008/008），并从健康的NIHR生物医学研究中心资助计划署得到资助伦理批准由六个促进脂质诊所获得伦理批准担保人MS贡献DJB，PND，HAWN，SEH和MS促成了这项研究的设计和写作。 MC和NS监督实验室分析，JC进行了统计分析，GRT促成了写作致谢无文章信息JRSM Cardiovasc Dis. 2012 June; 1(3): cvd.2012.012011.Published online 2012 June 30. doi: 10.1258/cvd.2012.012011PMCID: PMC3738326Mary Seed,1 D John Betteridge,2 Jackie Cooper,3 Muriel Caslake,4 Paul N Durrington,5 Gilbert R Thompson,6 Naveed Sattar,7 Steve E Humphries,3 and H Andrew W Neil81Imperial College Health Services, Charing Cross Hospital, London, UK2Department of Medicine, Royal Free and University College London Medical School, London, UK3Centre for Cardiovascular Genetics, British Heart Foundation Laboratories, Royal Free and University College London Medical School, London, UK4College of Medicine, Veterinary and Life Sciences, Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, University of Glasgow, Glasgow, UK5Cardiovascular Research Group, School of Clinical and Laboratory Sciences, University of Manchester, Manchester, UK6Imperial College School of Medicine, Hammersmith Hospital, London, UK7Institute of Cardiovascular and Medical Sciences, BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow, Glasgow, UK8Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, Oxford, UKCorrespondence to: Mary Seed. Email: drmaryseed/at/Copyright 2012 Royal Society of Medicine Press LtdThis is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (/licenses/by-nc/2.0/), which permits non-commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Articles from JRSM Cardiovascular Disease are provided here courtesy ofSAGE Publications参考文献1. Heath K, Gahan E, Whittall RA, et al. Low-density lipoprotein receptor gene (LDLR) world-wide website in familial hypercholesterolaemia: update, new features and mutation analysis. Atherosclerosis 2001;154:2436. PubMed2. Goldstein JL, Hobbs HH, Brown MS Familial Hypercholesterolaemia. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disorders. 7th edn New York: SAGE Publications, 1995:19812030.3. Slack J Risks of ischaemic heart disease in familial hyperlipidaemic states. Lancet 1969;ii:13802. PubMed4. 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