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石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表用人单位（章）：姓名性别出生年月详 细住 址区 街（路） 号小区（宿舍） 栋 单元 号住宅电话医保IC卡号联系人 姓 名与申请人关系电话本人申请就诊医疗机构名称医疗机构医保编码H病情概要首次发病情况手术情况手术时间手术医院手术名称现有症状体征诊断医疗机构名称诊治医生签名医疗机构诊断及意见： （ 医保科章） 年 月 日专业鉴定小组意见签名： 年 月 日市医保中心认定情况审核意见：经办人(签名)：认定病种需门诊放化疗的恶性肿瘤（白血病、脑瘤） （ ）需门诊透析的慢性肾功能不全 （ ）需门诊抗排异治疗的器官移植术后 （ ）享受待遇起始日期： 年 月 日 有效期： 年主管领导意见： 签名： 年 月 日指定就诊定点医疗机构名称备注：
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