系统康复训练测评表侧面图分析.doc

编号：系统康复训练测评表侧面图分析填表人： 填表日期： 年 月 日 服务使用者性别年 龄出生年月 年 月 日学习机构文化程度障碍类型35030025020015010050动作 感知 认知 语言 生活 社会优势项目： 劣势项目：评估人：日期： 年 月 日编号：系统康复训练测评表填表说明：请根据服务使用者身心特点及其发展水平，按照以下测评等级（评分标准）对服务使用者进行测评，建议首次测评要求严格一些，有利于对服务使用者实施个别化教育。0：完全不会，需要他人照顾，动作协助也困难；1：会一点，大部分需要人照顾，直接动作协助；2：会部分，需部分照顾。偶尔动作协助；3：全会，达到需要的能力，独立完成。运动能力测评（领域一）总分表测评时间备 注测评次数原始分换算分本领域换算公式：换算分原始分3.4（保留小数点后1位）代号康 复 目 标测 评11能控制头部12能翻身13能坐14能爬15能站16能走17能上下楼梯18能蹲和跳19能跑步110能双脚协调运动111能平衡运动112能做翻滚运动113能拍球114能传球115能踢球116能骑小三轮车117能跳绳118能用双腿夹包119能伸手够东西120能用手指戳点121能提取东西122能拧盖123会串珠124会搭积木125会扣扣子126会用剪刀127会握笔画线128会插棍129会折纸感知能力测评（领域二）总分表测评时间备 注测评次数原始分换算分本领域换算公式：换算分原始分5（保留小数点后1位）代号康 复 目 标测 评21对视觉刺激有可观察到的反应（能看着物体）22能进行视觉追视（能看移动的物体）23能以视觉分辨物体的形状（210种形状）24能以视觉分辨物体的颜色（15种颜色）25能以视觉分辨物体的方位（前后、上下、远近）26能记住曾经见过的东西（看后能记住15种简单图形或物体）27对声音有观察到的反应28能分辨声音（强弱、高低、长短）29能分辨自己熟悉的声音（如：风声、雨声汽车声、人声15种）210能回忆曾听到的声音（复数连续单音节的数量）211对触觉刺激由可观察的反应212能用触觉分辨物体（冷热、软硬、厚薄、干湿、粗细）213能回忆触觉经验（凭记忆表达出几种触觉经验）214对味觉有可观察的反应（对苦味皱眉头）215能分辨基本味道（甜、苦、咸、酸、辣）216能凭味觉分辨食物的浓淡、软硬、冷热217能分辨出15种常见食物的味道218对嗅觉刺激有可观察的反应219能分辨气味（香、臭）220能回忆出常见的气味15种认知能力测评（领域三）总分表测评时间备 注测评次数原始分换算分本领域换算公式：换算分原始分2.6（保留小数点后1位）代号康 复 目 标测 评31物体存在有反应（将眼前的物体隐藏起来）32能从背景中选择知觉对象（从2个以上物体中选择出知觉对象）33能感知的范围（1/10秒中看清3个以上物体）34能持续注意（5秒到15分钟，与同龄人比较）35能配对分类36能模仿作排列37分辨常见关系38能按特征排列（15种特征排列）39能按顺序活动（23步活动）310知道线段（1多种）311能认识常见的图形（1多种）312能认识常见的物体形状313有“有无”的概念314有“多少”的概念315有“快慢”的概念316能认识简单方位（中间、旁边、左、右）317知道早、迟318知道一天的时间319理解今天、明天、昨天320理解简单因果关系2种以上321能用常见的办法解决问题（2种以上）322能唱数1100323能点数30以内324能认识5以内的数325认识10以内的数326掌握10以内的加法327掌握10以内的减法328有一周的概念329有年、月、日概念330有基本时间概念331知道钱元、角、分332知道晴、雨、阴、雪333认识常见动物334认识常见的水果335认识常见的蔬菜336认识花、草、树木337认识常见的粮食338知道基本的自然现象语言交往能力测评（领域四）总分表测评时间备 注测评次数原始分换算分本领域换算公式：换算分原始分4.2（保留小数点后1位）代号康 复 目 标测 评41具有听的基本能力42具有说的基本能力43能静坐等待44能遵从简单的指令45对常用名词有适当反应46对常用动词有适当反应47能理解别人的要求48能理解别人对事物的说明49对还有常用形容词、副词的词组、短句有反应410对祈使句有适当反应411对简单否定句有适当反应412对简单疑问句有适当反应413对简单比较句有适当反应414对常用复杂句有适当反应415能理解别人的礼貌用语416有交往的愿望417能表达自己需求418能把握说话的情景419懂得交往礼仪420能尽量解决交往困难421能表达想法422能表达情绪423具有准备阅读的基本能力424具有准备写字的基本能力生活自理测评（领域五）总分表测评时间备 注测评次数原始分换算分本领域换算公式：换算分原始分5（保留小数点后1位）代号康 复 目 标测 评51有饮食的基本能力（会咀嚼、吞咽、咬、啃、吸、喝、吐）52会拿着食物吃（1多种方式）53会使用常用餐具54会喝液体食物55有饮食常识（认识常见食物、水果、常用餐具）56掌握餐饮的基本礼仪57能大小便（表达意思入厕）58会在厕所穿脱裤子59会处理便后510会辨认男女厕所511会穿脱简单衣服512会穿脱较复杂的衣服513会使用常用雨具514会整饰衣着515能遵守就寝时间与常规516有就寝的基本能力517处理每日例行的身体清洁518会维护身体清洁519会简单清扫520会简单清洗整理社会适应能力测评（领域六）总分表测评时间备 注测评次数原始分换算分本领域换算公式：换算分原始分4.8（保留小数点后1位）代号康 复 目 标测 评61能认识自己62能认识家庭成员63能认识家庭环境64能用家中常见的设施65能与家庭成员友好相处66能辨认邻居67能与邻居友好交往68能认识康复中心环境69能认识