ASCVD调脂治疗新进展.ppt

他汀治疗降低ASCVD风险新进展 近2年的指南共识复习 广西科技大学附属柳州市人民医院汪彪 新指南以患者为中心 定义 ASCVD 临床确诊的ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 定义为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病 新增 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2013AHA ACC新指南 创新之处 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 新指南确定的4类他汀获益人群 临床存在ASCVD者 包括ACS MI病史 稳定或不稳定性心绞痛 冠脉血运重建 动脉粥样硬化源性卒中或TIA 外周动脉疾病或外周血运重建 原发性LDL C升高 190mg dL者临床无ASCVD的糖尿病 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dL者临床无ASCVD或糖尿病 LDL C70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 者 按汇集队列风险方程PooledCohortRiskEquations评估 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 4类他汀获益人群治疗方案推荐 ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石 在未接受降胆固醇药物治疗的个体中 年龄40 75岁 无临床ASCVD或糖尿病 且LDL C70 189mg dL的个体 应每4 6年评估一次10年ASCVD风险 临床ASCVD LDL C 190mg dl 糖尿病1或2型40 75岁 21岁的成人且是他汀治疗候选人 高和中等强度他汀治疗定义 参见表5 高强度降LDL C 50 的他汀日剂量 中等强度降LDL C30 50 的他汀日剂量 年龄 75岁高强度他汀 如果不适用换用中等强度他汀 年龄 75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀 高强度他汀 如果不适用换用中等强度他汀 中等强度他汀 评估10年ASCVD风险 7 5 高强度他汀 是 是 是 是 是 是 否 否 否 IA IA IB IA IIaB 4类他汀获益人群 续 使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险 IB 10年ASCVD风险 7 5 且年龄40 75岁 其他他汀治疗预防ASCVD的获益不清楚的人群某些个体使用他汀治疗时 考虑其他影响ASCVD风险的因素 潜在ASCVD风险的获益和不良事件 药物间相互作用及患者的选择 中等 高强度他汀 IA 10年ASCVD风险在线计算器 是 否 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 不同他汀及剂量的治疗强度推荐 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 新指南推动治疗模式的转变 3R模式 新指南从LDL C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单 易操作的临床实践模式对于四类他汀获益人群 推荐大部分患者使用高强度他汀治疗 目的是降低ASCVD事件 而不是降低LDL C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化 RightPatients RightStatin RightDosage 9 心血管疾病二级预防中的降脂治疗 推荐阿托伐他汀80mg用于CVD患者的二级预防 如果有潜在的药物相互作用 如克拉霉素 抗真菌药等 不良反应风险高 如年老 患者瘦弱或肾功能受损 或者患者偏好 可以使用较低剂量的阿托伐他汀 不要延误对可干预的危险因素 如高血压 DM 的治疗 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g4356 关注CKD人群 CKD患者CVD一级 二级预防 推荐阿托伐他汀20mg用于CKD患者CV一级 二级预防的降脂治疗 如果CKD患者非HDL C降幅未达40 且eGFR 30mL min 1 73m2 增加阿托伐他汀剂量 CKD患者eGFR 30mL min 1 73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意 降幅未达40 eGFR 30 降幅未达40 eGFR 30 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g4356 NICE2014 阿托伐他汀成为一线降脂治疗推荐 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g4356 无论一级预防还是二级预防 无论是糖尿病还是CKD均推荐阿托伐他汀为一线降脂治疗 他汀治疗的不良反应监测 1 告知患者一些药物 食物或添加剂与他汀有相互作用 告知患者当出现肌肉症状如肌痛 疲乏或软弱时应及时就医 2 开始他汀治疗之前 如果患者有持续的无法解释的肌痛 检查肌酸激酶 CK 如果CK超过正常上限5倍 在5 7天内重复测量 如果仍超过5倍 不要启动他汀治疗 如果升高不到5倍 以小剂量开始他汀治疗 如果患者既往耐受他汀治疗 新近出现肌痛或肌无力 考虑非他汀因素 对于无症状他汀治疗患者 无需检查CK 3 开始他汀治疗之前 还应检查肝酶 治疗3个月内和1年时应复查肝酶 如无问题此后无需复查 如果肝酶升高不到正常上限的3倍 不要常规性地排除该患者使用他汀 4 不要仅因为糖化血红蛋白升高即停止他汀治疗 6 提醒患者在处理好药物相互作用或疾病后及时重启他汀治疗 非他汀类药物 无论是与他汀药物合用还是单独使用 在ASCVD预防中不推荐常规使用 贝特类 纤维酸类 烟酸 胆酸螯合剂 3脂肪酸复合物因无证据支持上述药物有获益 2015美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准 对DM合并确诊CVD的所有年龄的患者 应在生活方式治疗的基础上 增加高强度他汀治疗 A对有另外的CVD危险因素 年龄75岁DM患者 考虑用中强度他汀和生活方式治疗 B 对有另外的CVD危险因素的 75岁DM患者 考虑用中强度或高强度他汀和生活方式治疗 B在临床实践中 医生可能需要根据个别患者对药物的反应 即副作用 耐受性 LDL C水平 来调整他汀治疗的强度 E胆固醇实验室检测可能有助于监测对治疗的依从性 但是一旦患者在治疗中稳定 就不需要监测 E联合治疗 他汀 纤维酸和他汀 烟酸 一直没有显示出可提供超越单用他汀治疗的额外的心血管获益 故一般不予推荐 A ADA他汀治疗DM患者的推荐 危险因素包括 LDL C 2 6mmol L 高血压 吸烟 超重和肥胖 确诊的CVD 包括有既往心血管事件或ACS的患者 ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识 廖玉华程翔黄恺张运张澄杨跃进李建军唐熠达葛均波钱菊英1 逆转斑块的必要性1 1他汀调脂降低ASCVD事件1 2他汀调脂逆转AS斑块REVERSAL ASTEROID SATURN COSMOS IBIS 4 ARTMAP2 逆转斑块的他汀治疗推荐2 1主要适应人群所有ASCVD患者包括冠心病 动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病 临床心血管病杂志2015 01 2 他汀逆转斑块的调脂目标值汇集6项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果 证明 LDL C显著降低到1 4 2 1mmol L 53 79mg dl 冠脉斑块保持不进展 若同时升高ApoA1 9 达到1 35 1 5g L 和HDL C 8 达到1 2 1 4mmol L 45 55mg dl 可以观察到冠脉斑块的逆转 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识 霍勇葛均波韩雅玲王建安万征李建平钱菊英王斌项美香孙跃民 一 制定共识的必要性 1 急性冠状动脉综合征和他汀类药物2 我国ACS患者的他汀类药物应用现状 二 强化他汀治疗的推荐 中国介入心脏病学杂志2013 1 主要适应人群 所有ACS患者 包括接受急诊经皮冠状动脉介入治疗 PCI 择期PCI 药物治疗者 2 强化治疗的定义大剂量和 或 大幅度降低LDL C值的他汀治疗 急性期强化治疗是他汀剂量的强化 建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量 目的是保护心肌 降低围术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率 长期强化治疗是为了达到治疗目标的强化 建议LDL C水平达到低于70mg dl 1 8mmol L 或降幅大于50 目的是降低近 远期心血管事件和死亡 最终改善ACS患者的预后 3 具体方案 1 ACS患者入院后 均应尽早 24h内 启动强化他汀治疗 2 入院后应常规在24h内进行基线血脂水平检测 但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平 对于基线LDL C水平低于70mg dl的患者 同样能够从强化他汀治疗中获益 3 通常使用大剂量他汀 如阿托伐他汀80mg 每日一次 等 3 通常使用大剂量他汀 如阿托伐他汀80mg 每日一次 等 4 长期强化他汀治疗的目标是LDL C50 5 强化剂量的他汀治疗应维持3 6个月 其间复查血脂水平 并可适当调整他汀剂量 确保LDL C水平低于70mg dl或降幅 50 4 ACS患者强化他汀应用流程 三 强化他汀治疗的安全性 肝的安全性 如果转氨酶 3 ULN 应停用他汀 待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗 非酒精性脂肪肝 慢性肝病 代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证 但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系 肌肉安全性 不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别 但总体发生率低 无症状的轻度肌酸激酶 CK 升高常见 因此 服用他汀后不建议常规监测CK水平 除非患者出现肌肉症状 如肌痛 肌无力等 一旦患者出现肌肉症状并伴CK 5 ULN 应停止他汀类药物治疗 肾的安全性 他汀在肾的安全性方面存在异质性 肾功能良好的患者使用他汀是安全的 估算的肾小球滤过率 eGFR 30ml min 1 73m2 的患者使用阿托伐他汀 氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量 禁用瑞舒伐他汀 4 其他安全性 新发糖尿病 他汀治疗轻微增加新发糖尿病风险 但他汀治疗的心血管获益远大于新发糖尿病风险 因此 无需改变现有的治疗推荐 但对于空腹血糖受损或合并代谢综合征的患者 建议在使用他汀类药物时可考虑血糖水平的监测 新发肿瘤 他汀与新发肿瘤的关系尚未确定 总体来说 他汀治疗并未增加肿瘤发生风险 亚洲人群的安全性