225.)支气管扩张病人使用垂体后叶素及普鲁卡因分析.doc

支气管扩张病人使用垂体后叶素及普鲁卡因分析高翔中山大学附属第一医院关键词：支气管扩张咯血 垂体后叶素 普鲁卡因内容提要：结合患者分析垂体后叶素以及普鲁卡因在支气管扩张咯血中的应用。患者有3年高血压病史，但血压已控制在正常范围。高血压并非垂体后叶素的绝对禁忌症，在控制良好的高血压患者还是可以使用垂体后叶素作为支气管扩张咯血的治疗，但应注意监控血压，如血压升高过快，可给予硝酸甘油控制。患者在使用垂体后叶素无法控制出血时换用普鲁卡因，气促得到改善，支气管扩张的活动性出血也得到了控制。普鲁卡因相对于垂体后叶素的禁忌症较少，但使用时必须先做皮试，而且要注意控制滴注速度，剂量过大、快速吸收所致的血药浓度过高，也可引起低血压或高血压等不良反应，因此作为临床药师对该药的监控也不能掉以轻心。一、 病史摘要：患者LGJ，男，53岁，住院号：xxxxxx，中年男性，慢性病程，急性发作；因“反复咯血4月，加重伴胸闷6天”入院。患者4月余前无明显诱因出现咯血，咯鲜红色血，每日约咯3-4次，每次咯血约10-20ml。就诊外院经抗感染、止血等处理，咯血症状消失后出院。6天前患者感冒后出现咯血加重伴胸闷，每次咯血量约30ml，色鲜红，每天约2-3次。于外院就诊，予降压、止血、止咳、抗感染等对症支持治疗后，患者仍反复出现咯血，咯血量增加至每次约50ml，每天约4-5次。1天前患者无明显诱因再次出现咯血，共两次，总量约200ml，色鲜红。今为行进一步诊治收入院。平素身体健康状况良好，有“慢性乙肝”病史10年，患有高血压3年，血压最高160/110mmHg，未规律服药。5年前患“胃炎”，1年半年前左踝骨骨折。否认糖尿病，否认冠心病。否认结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。体格检查：T：36.4 P：86次/分 R：21次/分 BP：128/86mmHg，双肺听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，叩诊心界正常，听诊心率：86次/分，律齐，未闻及心包摩擦音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块。肠鸣音正常，3次/分，未闻及血管杂音。四肢活动自如，左手第1、2、3指远端关节背伸受限，可见陈旧性瘢痕，双下肢无水肿。辅助检查：2010-01-07胸部CT平扫：1.双肺支气管扩张并感染，右侧明显；2.右肺上叶尖段陈旧性结核灶；3.双下胸膜增厚；4.所见甲状腺峡部稍厚，请结合临床。入院诊断:1.咯血查因？ 肺感染？ 肺结核？ 支气管扩张？2.高血压2级（中危组）3.慢性乙肝病毒携带者二、治疗经过：所用治疗药物：1、垂体后叶素注射液 6iu 0.9%氯化钠 20ml iv 垂体后叶素注射液 24iu 0.9%氯化钠 250ml iv drip 2、普鲁卡因 40mg 0.9%氯化钠 20ml iv 普鲁卡因 320mg 5%葡萄糖注射液 500ml iv drip qd3、蛇毒血凝酶（巴曲亭） 1ku 0.9%生理盐水 20ml prn iv 4、卡络磺钠氯化钠 160mg ivdrip qd 5、冻干人纤维蛋白原（法布莱士） 2g 0.9%氯化钠 100ml iv drip 6、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深） 3.0g 0.9%氯化钠注射液 100ml iv drip q12h 入院后针对患者的病情，治疗上主要从两方面进行，予以收缩血管、凝血酶、降低毛细血管通透性、纤维蛋白原来进行止血治疗以及抗感染治疗。入院第三天患者在垂体后叶素维持治疗下再次出现咯血，量共约130ml，予垂体后叶素6U静推止血治疗及甲泼尼龙40mg静推改善血管通透性，但未见明显效果。于是改用普鲁卡因，咯血逐渐得到缓解，使用普鲁卡因第八天后已无活动性出血。二、 分析与讨论1、常见止血药在支气管扩张咯血的应用支气管扩张造成支气管弹力组织、肌层以及软骨等遭受破坏，由纤维组织代替，官腔逐渐扩张。支气管动脉和肺动脉的终末支常扩张、吻合，有时形成血管瘤。病人在咳嗽时，引起血管壁或血管瘤破裂，引起反复咯血或大咯血。尽管咯血的病因不同，基本上可归纳为因炎症侵蚀病变部位毛细血管、小血管乃至大、中血管或病变部位的血管瘤破裂而致不同程度的出血。止血敏、止血芳酸等一般止血药能改善出凝血机制、毛细血管及血小板功能；垂体后叶素有强烈收缩肺小动脉的功能 1。凝血酶广泛用于对结扎困难的小血管、毛细血管及实质脏器出血的止血。凝血酶直接作用于凝血过程的最后环节,不需其他众多凝血因子参与,疗效确切、迅速2。但是只通过止血敏、止血芳酸以及卡洛磺酸钠和凝血酶是无法控制支气管扩张咯血的，因支气管扩张咯血主要是由于血管壁或血管瘤的破裂，因此需要有收缩血管作用的药物才能控制出血，尤其是对内脏的动脉血管。患者入院后使用上述常见的止血药来进行止血治疗，如凝血酶、卡洛磺酸钠以及垂体后叶素，从降低肺循环压力、收缩血管、促进破损处血小板聚集以及降低毛细血管通透性方面使出血处血栓形成，缩短止血时间。2、垂体后叶素在支气管扩张咯血的应用垂体后叶素（PTT）是内科治疗各种原因引起的大咯血首选而有效的常用药。PTT 内含催产素和加压素, 具有较强的血管收缩作用(尤其对小动脉和毛细血管)。它可使肺内血管收缩, 致肺内破裂处血管裂口收缩而闭合止血, 同时能减少肺内血流量, 降低肺循环压力, 有利于肺静脉血管破裂处血栓形成而止血3。该药作用时间短, 给药后在体内维持2030min 由肝脏迅速灭活, 故需持续给药4 。但咯血患者或因心理恐惧、焦虑、紧张, 使交感神经兴奋, 引起心输出量增加,肺血流量增多, 肺动脉压及体循环压升高, 使大咯血止血效果不理想, 有效率多为6075.0% 5； 另外, 能使冠状动脉等小动脉收缩, 能与肾脏集合管的加压素受体相结合, 增加集合管水分的再吸收, 同时也能兴奋胃肠道平滑肌等, 故可出现腹痛、便意、心悸、头痛、血压升高、少尿等不良反应, 在合并有高血压、冠心病、肺源性心脏病、心力衰竭等疾病的患者限制了其应用, 文献报道其不良反应发生率约为12.5%47.5% 6。3、普鲁卡因在支气管扩张咯血的应用普鲁卡因已有报道用于治疗咯血, 其止血机制现认为与抑制血管运动中枢、兴奋迷走神经、扩张外周血管、减少肺血流量、降低肺动脉压及支气管动脉压有关7 。白晓为收治咯血患者31例，其中肺结核18例，支气管扩张症6例，慢性支气管炎3例，肺脓肿3例，肺炎1例。采用普鲁卡因0.5g加5%葡萄糖注射液500ml 静脉滴注，16滴/min，每日2次，待奏效后改为每日1次，连用5d。连用7d未见效者停用。结果显效18例，有效10 例，无效3例8。本次病例患者先予40mg普鲁卡因静推后，再每天静脉滴注320mg配5%葡萄糖500ml的剂量，滴速控制在16-20滴/min，在用药的第二天，气促和咯血即得到了改善。患者连续用了4天，最终控制了支气管扩张引起的活动性出血。但必须注意在使用普鲁卡因之前要先做皮试，待皮试结果为阴性方可用药。还需注意由于剂量过大、快速吸收所致的血药浓度过高，可引起低血压或高血压、心动过缓、室性心律失常和心跳骤停。另外，普鲁卡因可能还会有神经毒性，临床使用时应注意观察患者的反应。四、总结 该患者合并有高血压病史，入院时血压为128/86mmHg，已得到较好的控制，因此给予用垂体后叶素作为止血治疗。高血压、冠心病并不是垂体后叶素的绝对禁忌症，在可以控制的高血压以及冠心病患者身上使用时，必须进行监护，如果病人的血压升高，可给予硝酸甘油降压处理。该患者入院以来使用垂体后叶素三天，都有进行血压测量，血压波动在120/80mmHg，并没有造成太大的影响。另外，患者也没有诉如腹痛或头痛等其它可能由垂体后叶素引起的不良反应。本次病例患者使用垂体后叶素治疗效果不明显后改用普鲁卡因出血得到控制。这可能是由于为减少垂体后叶素的副作用，在治疗过程中调低了静脉滴注速度，从而影响了止血效果。该患者使用垂体后叶素的滴注速度大概为13滴/min，即3iu/h，无法达到垂体后叶素的每小时维持量0.1iu/kgh。此外垂体后叶素可使全身小动脉收缩，从而导致体循环血压升高，对来自体循环的支气管动脉破裂的出血治疗效果不佳。当改用普鲁卡因后，取得较好的止血效果。综上所述，垂体后叶素仍然是肺咯血的“止血钳”，其地位不容动摇，而当病人无法耐受垂体后叶素的副作用，或有无法控制的高血压冠心病以及使用垂体后叶素无效时可以考虑使用普鲁卡因。参考文献1 陶礼，叶燕青，林宇辉.常用止血药对咯血的疗效评价.医学新知杂志.2001,11(1)：23.2 王淑玲，刘向群.凝血酶雾化吸入治疗支气管扩张咯血疗效观察.齐齐哈尔医学院学报 .2008,29 (23) ：2836.3 江兴堂, 黄生伟. 垂体后叶素和止血的合用对支气管扩张症大咯血止血效果分析. 中西医结合实用临床急救, 1999, 6 (2) : 80.4 张心中, 董涛. 大咯血的药物治疗现状. 医师进修杂志. 1993, 8: 8.5 贺仁忠, 黄璐. 立止血、垂体后叶素、酚妥拉明治疗肺结核大咯血的疗效. 现代医药卫生, 2004( 19 ) ：19901991.6 袁保东, 阮汉莉. 酚妥拉