00胡志伟胆结石、慢性胆囊炎.doc

病历续页姓名：胡志伟 科别：微创 床号：6 病案号：002153姓名：胡志伟 籍 贯：陕西、性别：男性 地 址：天水地质总队家属院年龄：49岁 单 位：天水地质总队婚否：已婚 入 院 日 期：2008-12-03民族：汉 病史采取日期：2008-12-03病情陈述者：本人 病史可靠性：可靠主 诉：体检发现胆囊结石1年余，加重1周现病史：患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B 超检查提示：“胆囊炎”，当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适，无右肩背放射，无恶心、呕吐，无寒战、高热，无腹泻，无皮肤黄染，无咳嗽、咳痰，后给予“消炎利胆片”（具体剂量不详）等治疗，于1周前出现右上腹疼痛不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗，故入我院，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住院。病程中无胸闷、心慌、气短，精神饮食可，大小便正常。过去史：平素体健，否认有“肝炎、结核”等传染病史。无手术外伤史。无输血史，无花粉、食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生本地，无疫区长期生活居住史，生活中无特殊嗜好。家族史：否认有家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.6C 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：110/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部见外科情况，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。外科情况：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。辅助检查:血常规：WBC：9.0109/L，RBC：5.261012/L，HGB：154g/L，PLT：249109/L尿常规：正常便常规：正常生 化：K：3.9mol/L，Na：139.0mmol/L，血 糖：4.62mmol/L肝 功：HbsAg(-)。血淀粉酶:60u心电图：窦性心律，心电轴正常，正常心电图。B 超：1、结石性胆囊炎. 2、肝、胰、脾、双肾、胆总管显示段内未见明显异常。最后诊断： 初步诊断： 胆囊结石伴慢性胆囊炎 胆囊结石伴慢性胆囊炎医生： 医生：2008-12-03 2008-12-03 首次病程记录2008-12-03 9：00患者胡志伟，男，49岁，系甘肃省有色地质勘察局天水总队职工,主因“体检发现胆囊结石1年余，加重1周”入院。患者缘于1年前在小陇山林业局医院体检行B 超检查提示：“胆囊炎”，当时无明显诱因出现右上腹隐疼不适，无右肩背放射，无恶心、呕吐，无寒战、高热，无腹泻，无皮肤黄染，无咳嗽、咳痰，后给予“消炎利胆片”（具体剂量不详）等治疗，于1周前出现右上腹疼痛不适,后自服上述药物治疗后缓解不明显,今为求手术治疗，故入我院，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住院。病程中无胸闷、心慌、气短，精神饮食可，大小便正常。查体：体温：36.6C 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：110/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部见外科情况，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。外科情况：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。初步诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 诊断依据： 1、主因“体检发现胆囊结石1年余，加重1周”入院。 2、查体：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。3、B 超：1) 结石性胆囊炎2)肝、胰、脾、双肾、胆总管显示段内未见明显异常。鉴别诊断：1、胆总管结石：多为间歇性右上腹部疼痛，有右肩背部放射痛，既往B超检查提示胆囊内结石，结石有可能掉入胆总管故不可排除。但无寒颤，高热、皮肤粘膜黄染，B 超提示：结石胆囊炎.故可排除。2、肾绞痛：始发于腰或胁腹部，向股内侧和外生殖器放射，伴排尿困难和血尿，很少有腹膜刺激症状。故可排除。3、胆道蛔虫：突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，患者捧腹弯腰，坐卧不安，大汗淋漓，吵闹哭感，十分痛苦，腹痛多为阵发性，间歇性发作，时间长短不一，在发作间歇期则宛如常人，如蛔虫退出胆道，则腹痛立即缓解。故可排除。诊疗计划：1、查三大常规、PT、APTT、生化、肾功、肝功；2、查心电图、B超、胸片；3、择期手术 2008-12-03 主任查房记录 今日杨爱民副主任医师查房，听取病史汇报，查阅了化验检查资料，并对患者腹部进行了体格检查后指示：1、诊断为：“胆囊结石伴慢性胆囊炎”2、诊断依据：1）主因“体检发现胆囊结石1年余，加重1周”入院。2）查体：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。3）B超：结石性胆囊炎. 2、鉴别诊断：1）胆总管结石：多为间歇性右上腹部疼痛，有右肩背部放射痛，既往B超检查提示胆囊内结石，结石有可能掉入胆总管故不可排除。但无寒颤，高热、皮肤粘膜黄染，B 超提示：结石性胆囊炎,故可排除。2）肾绞痛：始发于腰或胁腹部，向股内侧和外生殖器放射，伴排尿困难和血尿，很少有腹膜刺激症状。故可排除。3）胆道蛔虫：突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，患者捧腹弯腰，坐卧不安，大汗淋漓，吵闹哭感，十分痛苦，腹痛多为阵发性，间歇性发作，时间长短不一，在发作间歇期则宛如常人，如蛔虫退出胆道，则腹痛立即缓解。故可排除。4、诊疗计划1）查三大常规、PT、APTT、生化、肾功、肝功； 2）查心电图、B超、胸片；3）择期手术。2008-12-04 术前小结患者胡志伟，男，49岁，系甘肃省有色地质勘察局天水总队职工。主因“体检发现胆囊结石1年余，加重1周”入院。入科后根据病史、查体及辅助检查初步诊为：“胆囊结石伴慢性胆囊炎”。拟定于今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，有关术中及术后可能会发生的意外情况已向病人及家属解释说明，表示理解，同意手术并签字，现待术。手 术 记 录姓名：胡志伟 性别：男 年龄：49岁 手术日期：2008年12月4日术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎拟行手术：腹腔镜胆囊切除术术后诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 已行手术：腹腔镜胆囊切除术术者：杨爱民 第一助手：周国红 第二助手： 汪喜东麻醉方式：静脉复合麻 麻醉者：贾荣军麻醉完善后，病人取仰卧位，术野碘伏常规皮肤消毒并铺无菌巾单，经脐上缘切开1.5cm切口缘插入Veress气腹针造气腹为12mmHg，穿入10mmTrocar并置镜。病人取头高脚低位300，左斜位150，在腹腔镜直视下分别于剑突下切开10mm皮肤，右锁骨中线肋缘下2cm处切开0.5cm皮肤，插入相应Trocar，用3孔法行胆囊结切除术。探查腹腔：胆囊7.03.0cm2大小，表面无充血水肿，张力不高，胆囊管无变异，与周围组织轻度粘连，胆总管外径约0.8cm,壁正常，其它脏器未见明显异常。拟行胆囊切除，用无损伤钳将胆囊颈部向右上方牵引，使胆囊管与胆总管垂直，以明显区分两者。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，用电凝钩上下游离胆囊管，看清胆囊管与胆总管关系后，在胆囊管与胆总管0.5cm处置一枚生物夹，胆囊颈部靠胆囊段置一枚钛夹，在钛夹与生物夹之间用剪刀剪断，而后在其后方找到胆囊动脉置一枚生物夹并剪断，仔细剥离胆囊无后支。夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁剥离胆囊，放在右肝上方，胆囊床用电凝止血。将腹腔镜转换剑突下套管中。从脐部套管中将有齿抓钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊残端，扩大脐部戳口，取出胆囊。拔除Trocar，逐层缝合脐部戳口，其它戳口粘合，术毕。手术顺利，术中出血少，麻醉效果满意，病人安返病房。切除胆囊大约7.03.02.0cm3，胆汁正常，有结石数粒其中最大的约2.01.0cm2。切除标本送病检。 记录者： 记录日期：2008-12-04术后病程记录2008-12-04患者今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除，术中探查所见胆囊7.03.0cm2大小，表面无充血水肿，张力不高，胆囊管无变异，与周围组织轻度粘连，胆总管外径约0.8cm,壁正常，其它脏器未见明显异常。具体手术步骤详见手术记录，手术顺利，病人安返病房，术后给予抗炎、止血对症治疗。 2008-12-05 主任查房记录术后第一天，患者精神尚可，主诉：无特殊不适，无恶心、呕吐。无寒战、高热，无腹胀。肛门未通气。查体：体温：37.5C，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心搏有力，律齐。上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠呜音弱。今晨杨爱民主任查房，对病人腹部进行体格检查后指示：治疗上停用止血敏、止血芳酸治疗。给予戳口换药见愈合良好，周围无红肿渗出，常规消毒后创可贴包扎。其它治疗同前。嘱患者多下地活动，以促进肠功能早期恢复。2008-12-06 术后第二天，患者神清、精神可，主诉：明显不适，肛门已排气。无咳嗽、咳痰。查体：体温36.5C，心、肺检查阴性，腹软，无压痛，肠呜音弱。继续同前治疗。2008-12-07术后第三天，患者一般情况良好，主诉：特殊不适，查体：生命体征平稳，心肺阴性，腹部无阳性体征。戳口换药见愈合良好，无红肿、渗出，继续同前治疗。2008-12-07 出院记录患者胡志伟，男，49岁，系天水地质总队家属院人。主因“体检发现胆囊结石1年余，加重1周”入院。于2008年12月3日入院。2008年12月日出院。共计4天。入科后根据病史、查体及辅助检查初步诊断为：“胆囊结石伴慢性胆囊炎”。于2008年12月4日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中探查所见：胆囊7.03.0cm2大小，表面无充血水肿，张力不高，胆囊管无变异，与周围组织轻度粘连，胆总管外径约0.8cm,壁正常，其它脏器未见