浅析长期服用[阿司匹林]药物需要注意的问题.doc

浅析长期服用阿司匹林药物需要注意的问题作者：音乐有限 阿司匹林是环氧化酶（COX）抑制剂，主要通过抑制cox-1活性而减少TXA2的合成发挥抗血小板凝集作用，从而发挥其抗血栓作用。 CAST试验的级证据和IST试验的II级证据以及诸多的循证医学证据都证明了阿司匹林有明显的抗血小板聚集作用。 AHA卒中专家委员会（1999）、美国胸科医师学会（2001）；EUSI(2000)、爱丁堡皇家医师学会（2000）、伦敦皇家医师学会（2000）、南非神经科协会（2000）、苏格兰学院指南（1999）、意大利指南（2000）、血栓兴趣组（2001）等组织，在预防脑卒中抗血小板药物的选择上，全都选择了阿司匹林和部分选择了其他抗血小板聚集的药物。 现在我国大多医院对高血压、心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑卒中、缺血性脑梗塞、外周动脉性疾病等疾病，都推荐病人长期使用了小剂量（100mg）的阿司匹林药物来预防血栓的形成。 笔者提出的问题一：对于每个具体的人来说，由于每个人的身体情况不同，统一按照100mg的剂量来长期服用阿司匹林是否真的合适？ 对于大多数人来讲或许这100mg的剂量是安全有效的。但是，是否真的安全却没有相关的医疗机或研究机构进行跟踪监测，也没有相关的监测报导。现在虽然已经有不少医院的医生根据病人的具体情况将阿司匹林的剂量调整到40mg、50mg、75mg、100mg或改用其他抗血小板聚集的药物。但有些医院的医生仍坚持服用小于75mg的剂量有可能没有效果的老看法，仍然推荐病人长期服用阿司匹林不要小于75mg。无论服用多大的剂量的阿司匹林，就是否真的安全问题，笔者查阅了大量的专业医学书籍和资料，都没有详细的和精确的结论，一般都是大概的说有明显的降低死亡率等等。那么分别服用40mg、50mg、75mg、100mg的阿司匹林后的具体效果到底怎样呢？是不是应该有可靠的数据来做依据支持呢？笔者认为应该有一定的监测数据来支持。 笔者提出的问题二：对于需要服用抗血小板聚集药物的患者（如患有高血压、心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑卒中、缺血性脑梗塞、外周动脉性疾病等疾病的患者）来说，血小板集聚率控制在正常范围内还是控制在比正常值低的一定范围内？这仍然涉及到小剂量的服用抗血小板聚集药物的监测问题。 笔者为什么提出以上的疑问呢？这还要从笔者遇到的两例服用阿司匹林病人出现问题所感悟到的。这两例病人都在长期服用100mg的阿司匹林。 一例病人（高血压，高血脂，一直服用降压药物）在服用阿司匹林一阶段后，出现皮肤青一块紫一块的现象，只要轻轻磕碰一下，皮肤就出现青一块紫一块的现象，连戴手表的部位都出现了一圈紫手镯的印迹。病人并没有其他的不适，对皮肤出现的问题疑惑才到医院就诊。经过化验显示：活化部分凝血活酶时间（APTT）40.5秒（正常值为26.937.6秒），活化部分凝血活酶时间比值（ATPTR） 1.40（正常值为：0.871.12），凝血因子VIII（FVIII:C）54.18%（正常值为：78128%），血小板聚集率（ADP）60.52%（正常值为：4870.5%），血小板聚集率（Ara）13.8%（正常值为：5682%）。医生让停止服用阿司匹林，一个月后再去化验，血小板聚集率（Ara）79.70%（正常值为：5682%）。皮肤青一块紫一块的现象消失，再用力磕碰也不会出现皮肤青一块紫一块的现象。医生也没有再让服用阿司匹林和其他抗血小板聚集的药物，仍然坚持服用降压药物。三个月左右该病人出现头晕、头疼（跳动疼的感觉），来医院就诊，核磁共振检查显示：双侧额顶叶半卵圆中心及右侧枕叶、丘脑多发缺血灶及腔梗。医生让病人改用氯吡格雷来继续抗血小板聚集，预防血栓形成。 此例病例已经证明按照常规的100m剂量的服用阿司匹林，已经不安全，如果该病人遇到出血的情况将是比较危险的。再一个，在没有服用阿司匹林前一直没什么异常感觉，服用阿司匹林出问题后停服阿司匹林，结果反而出现缺血性脑梗塞（腔梗）。目前社会上也有流传服用阿司匹林（抗血小板聚集药物）后不能停，要一直服用，否则就容易出现脑梗塞，这种说法目前还没有确切的证据，此例病人有可能是巧合。那么该服用多大的剂量才是比较合适的呢？即便更换了氯吡格雷或其他抗血小板聚集药物是否就安全了呢？这也还需要对药物的疗效进行监测。 第二例病人（高龄、无高血压，血脂高），也是在长期服用阿司匹林，在单位的体检中发现血小板凝聚率（Ara）只有5%，并没有不适的感觉；医生建议隔一天服一粒100mg的阿司匹林。然而，几个月后该病人就出现头晕症状。来医院检查：血小板聚集率（Ara）12.090%（正常值为：5682%），CT显示腔梗。血小板聚集率虽然低，但是仍然会出现缺血性脑梗塞（腔梗）。 其实此病例的病人隔一天服用一次阿司匹林是不科学的（但，现在很多医生还误以为合理）。因为人体每天都有10%的血小板更新。对于更新的血小板来说前一天的阿司匹林对其不起作用；有的医生认为即便有10%的血小板更新没有被药物控制聚集，还有90%的血小板得以控制不会有问题。这是想当然的做法，不科学也没有真凭实据。正常人每毫升血里有30万之多的血小板），那么按照人体总血量是5000毫升的话，血小板的总数将达到15亿之多，这10%的血小板（1.5亿）足以在粥样斑块破裂、血流状态改变（血流缓慢、漩涡）等因素的条件下，使血小板聚集而激活凝血系统，导致血栓形成和发展，直至阻塞血管，造成缺血性脑梗塞或其他部位的梗塞。再一个，药物在体内是有半衰期的，血药浓度也会保持在一定的范围内缓慢下降，当血药浓度下降到一定程度时（接近不能达到药效时），第二次的服药将血药浓度继续达到所能发挥药效需要的范围，以此保证药物持续的发挥的效力。隔天一次的服药方法对于药物在体内的血药浓度将有较大的波动，有相当一段的时间内血药浓度将不会达到药效的浓度（药效空白），反而不利于发挥药效的能力和疾病的控制。这在药理学中对阿司匹林的服用方法中已经阐明。 此两例病例都显示了在服用100mg阿司匹林药物后出现了血小板凝聚率低而后改变了服用方法后造成缺血性脑梗塞。那么究竟上述两例病人应该服用多大的剂量阿司匹林既能满足抗凝的需要又不至于出现其他意外出血呢？改用其他抗凝药物是不是也存在上述问题呢？这些都需要做大量的临床试验研究工作。让患者长期服用100mg的阿司匹林却不去监测血小板的功能的确存在一定的危险因素（出血）；减小服用阿司匹林的剂量有可能又面临着血小板聚集率上升使血栓的形成而导致缺血性脑梗塞或脑卒中（中风）等疾病的危险。另外需要提醒患者注意的是，当有出血倾向时就要及时停止服用抗凝药物并及时到医院就诊。 现今出版的很多专业书籍如药理学、药物学和相关涉及到阿司匹林等抗血小板聚集药物的专业书籍的论述中都没有对长期服用小剂量抗凝药物的是否真的可靠安全的问题做详细的叙述。有的书中还说小剂量没有检测的意义。然而上述事实却反映了有部分病人还是会出现问题。笔者在临床血液学与检验书中找到了有关抗血小板集聚药物噻氯匹啶的监测论述：“应用噻氯匹啶250mg/天，尤其应用500mg/天的患者，在用药开始的1-2周内，需要每周进行血小板聚集试验（PAgT）检测、出血时间（BT）和血小板计数各一次，待进入稳定期后改为2-4周检测一次，使血小板的最大集聚率降至正常值的30%50%，BT（出血时间）延长时间为治疗前的1.52.0倍，PLT（血小板计数）不低于50109为宜。使用阿司匹林者应以花生四烯酸为诱聚剂检测血小板”。那么服用阿司匹林或其他抗血小板聚集的药物是不是也能参照这些指标呢？这仍需要进行监测。有的医生私下解释说长期服用只要血小板聚集率（Ara）不低于10%就没多大问题。显然上述第一例患者就不适应。 笔