胆囊炎、胆囊结石.doc

胆囊炎、胆囊结石病因：有胆汁淤滞、细菌感染和胆汁成分改变，三者有密切关系，互相影响，互为因果。胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，往往造成不同程度梗阻而继发胆囊炎。临床表现：1. 右上腹痛，右背部放射痛2. 恶心、呕吐3. 发热4. 中、右上腹闷胀不适、嗳气和厌食油腻食物。5. 体征：右上腹轻压痛，当急性感染时可出现中或右上腹压痛、肌紧张、莫菲（Murphy）征阳性，有时可扪及肿大而压痛明显的胆囊。诊断：B超，正确率达95%。治疗：（一）手术治疗：胆囊切除术（为主要治疗手段）（二）溶石疗法（三）体外震波碎石腹腔镜下胆囊切除术（LC）手术过程：1、 制造气腹 首先脐窝下缘或上缘作弧形切口切开皮肤，气腹针穿入腹腔，连接CO2充气机，注入CO246L,使手术野清晰，易于手术。2、 腹腔穿刺，留置鞘管 除脐部外，腹部再作三个小切口，放入鞘管留置，将腹腔镜、电视摄像、显像、录像系统连接及各种手术器械由鞘管内放入进行手术。3、 分离胆囊管、胆囊动脉，在近断和远端用钛夹夹住，剪断胆囊管和胆囊动脉。4、 胆管造影（在切断胆囊管之前）从胆囊管插入造影管至总胆管，注入造影剂，通过X线显示胆道有无变异或结石。5、 分离胆囊床，切除胆囊，用电凝处理胆囊床。6、 取出胆囊 胆囊内结石较多，先取出胆囊内容物，后取出胆囊，结石较大先夹碎后取出。7、 放置腹腔引流管 术中有下列情况会放置引流管：A、急性胆囊炎或术中胆囊破裂有污染腹腔的情况。B、腹腔粘连较多，剥离面大，术后可能出血、C、胆囊管残端距钛夹太短或胆囊部分由肝脏上撕脱，术后可能发生胆汁漏。8、 解除气腹，关闭切口。手术切口：附图片大小：一般为0.52cm左右，剑突下及脐部切口稍大。作用：剑突下切口放置各种操作器械；脐部切口用来制造气腹及插入腹腔镜；余两个切口用来放置抓钳；胆囊一般从脐部切口取出，较小胆囊也可以从剑突下切口取出。术前术后护理：术前：1. 洗澡或腹部清洗，脐部用松节油或75%酒精清洁。2. 常规作碘过敏试验，按医嘱作青霉素皮试。3. 按术前常规准备。术后：1. 麻醉清醒后可半卧位。2. 宣教一般6小时后进食流质、半流质饮食。3. 观察神志、生命体征、腹部体征变化，注意有无出血征像4. 按医嘱补液抗炎治疗，必要时止吐药物使用；常规术后CPT、鼓励咳嗽、深呼吸，必要时吸氧；按医嘱止痛药物使用。5. 早期活动，宣教麻醉清醒6小时后即可起床活动。6. 有腹腔引流管妥善固定，每班倾倒、计量、观察性状、色，记录。术后并发症及症状的护理：1. 出血:原因可能术中止血不彻底、结扎线脱落、回形针结扎不牢等。观察生命体征、敷料渗血、腹腔引流管引流性状、色、量及腹部体征，判断有无出血性休克征象，如有及时通知医生抢救。2. 疼痛：减轻切口疼痛能促使病人早期活动，以利早期恢复，按医嘱及时予以止痛剂使用。3. 恶心呕吐：常为麻醉所致的反应，按医嘱予胃复安、雷尼替丁等药物使用。4. 腹胀：常为胃肠蠕动受抑制或术中CO2注入腹腔所致，术后早期活动，必要肛管排气。5. 胆漏：也为常见并发症。可能为胆管近端钛夹夹闭不牢或脱落，或者误伤胆管导致胆汁漏人体腔。可通过观察腹腔引流管引流液颜色、性质或患者主诉腹痛、并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征；如怀疑胆漏应立即通知医生处理。6. 肩背酸痛：是腹腔镜术后的并发症。主要是由于腹腔中CO2未完全被及时排除，刺激两侧膈神经的结果。多数患者平卧时症状并不明显，当病人体位改变或取半卧位时，肩部酸痛加重。可宣教病人改变体位或由他人按摩（捶、捏）患处，13天后症状可自行消失。出院指导：1. 饮食清淡、易消化，避免油腻、刺激性食物，如不吃肥肉、鸡皮、鸭皮、油炸食物等。2. 保持切口清洁，防止感染，洗澡时切口用防水贴保护。3. 一般一周后可恢复正常活动。4. 如有腹痛、发热、切口疼痛等异常现象及时就诊。胆总管结石原发性胆总管结石多为胆色素结石一、 临床表现：夏柯三联症1. 腹痛：剑突下、右上腹阵发痛，背部放射痛、恶心呕吐2. 寒战高热3. 黄疸二、 检查：B超、必要时CT三、 治疗1. 手术治疗：LC+CBDE或OC+CBDE术2. ERCP术前术后护理术前：1. 按医嘱予补液、抗炎、退黄、护肝、解痉止痛治疗2. 作好高热病人护理3. 皮肤瘙痒者，劝其不要用力抓，可用温水擦身，以防皮肤破损4. 常规碘皮试，按医嘱青霉素皮试5. 常规术前准备术后：1 卧位：麻醉清醒半卧位2 饮食：肠蠕动恢复、胃管拔除后可进食低脂流质半流质软饭3 早期活动：手术当天床上活动，次日床边活动，术后2天起下床行走4 观察神志、VS、腹部体征变化，注意有无出血、胆漏情况5 按医嘱补液、抗炎、护肝治疗6 常规术后CPT，鼓励深呼吸、咳嗽，必要时吸氧7 疼痛：按疼痛章8 各引流管妥善固定（详见引流管护理），T管拔管程序详见引流管护理五：术后并发症处理1.出血（同LC术后）2.术后（同LC术后）不同部位的胆结石鉴别项 目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病 史消化不良，右上腹不适；急性发作多在夜间反复发作史无典表现，多有长期胆道病史症状腹 痛黄 疸发 热右上腥绞痛一般无黄疸全身中毒轻，可有低热上复或右上腹绞痛，波动性的中度黄疸，常有高热并伴寒战，三者构成间歇性胆道梗阻、感染综合征发作时肝区不适或轻度闷痛，黄疸不明显，但常伴有畏寒、发热体 征右上腹胆囊区触痛及腹肌紧张，可能触及胆囊剑突右下方触痛，腹肌紧张不明显，或腹直肌右侧较紧张肝不对称肿大，伴触痛，可误为肝炎或肝脓肿实验室检查粪便正常间歇性陶土便正常，服利胆药物后，可能查到来自肝内胆小管的柱状小胆石十二指肠引流“B”胆汁含脓细胞、胆固醇结晶“A”胆汁含脓细胞及胆色素钙结晶“C”胆汁含脓细胞或胆色素钙结晶血清谷丙转氨酶急性发作时升高，34天后突然下降黄疸时迅速升高多