MRCP、sSSh_SPAIR及BTFE_M2D序列对胆道结石的诊断价值.doc

MRCP 、sSSh_SPAIR及BTFE_M2D序列对胆道结石的诊断价值马宁强，王霞，姚晓群，张孝伟，王军平，闫新成，韩博，赵初青，刘辉，杨广夫西安医学院附属高新医院影像中心，陕西 西安 710075摘 要 目的 对比分析MRCP 、sSSh_SPAIR及BTFE_M2D在胆道结石诊断中的诊断价值。方法 分析98例经临床手术或ERCP证实的胆道结石的MRCP、sSSh_SPAIR及BTFE_M2D序列MRI表现。结果 98例病例中共有胆道结石192枚，其中MRCP发现结石87例(88.8%)，检出结石158枚(82.3%)；MRCP+sSSh_SPAIR发现结石94例(95.9%)，检出结石172枚(89.6%)；MRCP+sSSh_SPAIR+BTFE_M2D序列发现96例(98.0%)，检出结石189枚(98.4%)。结论 MRCP+sSSh_SPAIR+BTFE_M2D序列对胆道结石有较高的临床诊断价值。关键词 胆道结石；磁共振胰胆管成像；磁共振The value of MRCP、sSSh_SPAIR and BTFE_M2D sequence in diagnosis of cholelithiasisMA Ning-qiang， WANG Xia ， YAO Xiao-qun，ZHANG Xiao-wei，WANG Jun-ping，YAN Xin-cheng，HAN Bo， ZHAO Chu-qing， LIU Hui，YANG Guang-fuImaging Center，the Affiliated Gaoxin Hospital of Xian Medical College 710075,ChinaAbstract Objective To comparative analysis of the clinical value of MRCP、sSSh_SPAIR and BTFE_M2D in the diagnosis of cholelithiasisMethods Images of MRCP、sSSh_SPAIR and BTFE_M2D sequences were obtained in 98 cases with cholelithiasis proved by operation or ERCPResults Among 98 cases，87 cases(888% )of cholelithiasis with 158 stones(82.3%)were found on MRCP，94 cases(95.9% ) with 172 stones(89.6%)on MRCP connected with sSSh_SPAIR sequences，while 96 cases(98.0% )with 189 stones(98.4%) on MRCP、sSSh_SPAIR and BTFE_M2D sequencesConclusion Combination of MRCP、sSSh_SPAIR and BTFE_M2D sequences are of significant importance in the diagnosis of cholelithiasis。Key words Cholelithiasis；Magnetic resonance cho1angiopancreatograph；Magnetic resonance胆道结石是外科常见病之一。磁共振胰胆管成像(MRCP)、磁共振胰胆管成像(MRCP)结合T2加权脂肪抑制（sSSh_SPAIR），用于胆道结石的诊断已有不少报道。近年来由于高场强MR仪器的广泛应用，特别是敏感性编码(SENSE)与平衡式稳态自由进动技术（Balance）的完美结合，平衡式稳态自由进动快速梯度回波序列(BTFE)在临床得到广泛应用，笔者旨在探讨MRCP、sSSh_SPAIR结合BTFE_M2D序列对胆道结石的诊断价值。作者小传：马宁强（1986），男，陕西咸阳人，24岁，本科毕业，从事MRI诊断工作。1 资料与方法11 病例资料 搜集2008-06月2010-06月胆道结石患者98例，检出结石192枚（泥沙样结石按1枚计算），男36例，女62例，年龄1284岁，平均48岁。所有患者均因B超或CT检查难以确诊胆道结石而接受上腹部MRI平扫及MRCP，获得明确诊断后接受手术或ERCP治疗。1.2 检查方法 患者禁食水8h以上，训练患者屏气。使用PHILIPS Achiera 15T超导全身MR机，采用体部6通道SENSE_Body线圈，患者仰卧位，行上腹部MRI平扫，扫描参数如表1所示。表1 序列主要参数如表参数T1WIT2WISPIARDWIT1WI_WATSBTFEMRCP扫描模式MSMSM2DMSMSM2DMD序列名称FFE/NONESE/TSESE/TSESE/EPIFFE/NONEFFE/TFESE/TSEFOV375x263375x263375x293375x263375x263375x338375x263层厚/层间距8.0/0.88.0/0.88.0/0.88.0/0.88.0/0.88.0/-20.8/0层数242424242424120TE(ms)4.610081585.71.79650TR（ms）214250041622731483.61151NSA1312112矩阵256400256128304256256呼吸控制屏气呼吸门控呼吸门控屏气屏气呼吸门控呼吸门控13 分析与评价 由2位经验丰富MRI副主任医师独立阅片，分别观察MRCP( 方法1 )图像。MRCP结合sSSh_SPAIR( 方法2 ) 图像及MRCP、sSSh_SPAIR结合BTFE_M2D( 方法3 ) 图像诊断分析，记录胆总管结石检出率及结石大小、数目，并与手术或ERCP结果进行比较。14 统计学处理 使用SPSS13.0统计学分析软件，以P0.05 )，但对192枚结石数的检出率，方法2优于方法1,检出率差异有显著统计学意义( 表3，P0.05 )，方法3优于方法1、方法2，检出率差异有显著统计学意义( 表3，P0.05 )。表2 98 例胆道结石检出率比较扫描方法检出例数检出率（%）方法18788.8%方法29495.9%方法39698.0%注：组间比较：X=8.366, P=2.0表3 192枚胆结石检出率比较扫描方法检出枚数检出率（%）方法115882.3%方法217289.58%方法318998.4%注：方法1与方法2比较：X=4.224，P =0.04；方法1与方法3比较：X=28.742，P0.05；方法2与方法3比较：X=13.366，P0.05。按结石最大长径分为10mm 3组。本组方法1检查所见结石体积最大者为34mm28mm24mm。最小者为 6mm6mm5mm ；方法2检查显示结石体积最大者为34mm28mm24mm。最小者为3mm2mm3mm；方法3检查显示结石体积最大者为34mm28mm24mm，最小者为3mm2mm3mm。方法1对于5mm微小结石显示欠佳；方法2对于5mm结石显示较方法1为好，两者检出率差异有统计学意义( 表4，P0.05 )；方法3对于5mm结石显示较方法1、方法2为好，检出率差异有统计学意义( 表4，P0.05 )。表4 不同设计方法对于不同大小结石显示比较（枚）扫描方法10mm总计方法149856158方法21310356172方法32710656189注：5mm组，方法1与方法2比较：X=4.258，P =0.039；方法1与方法3比较：X=14.614，P0.05；方法2与方法3比较：X=4.137，P=0.042；5-10mm组间比较：X=1.314，P =0.518。3 讨论3.1 胆道结石的影像检查方法包括B超、CT、MRI、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及术中胆管造影等。B超是胆道结石检查的首选其操作简便、价格低廉敏感性和特异性可达94、971 郭俊渊.现代腹部影像诊断学M北京：科学出版社，2001，7357361,对于泥沙样结石诊断的准确率明显高于CT接近MRCP，但易受肠腔气体(特别是十二指肠积气)的影响，对胆总管下段结石敏感性、准确性较低。CT可以诊断高密度结石，但对等密度结石及泥沙样结石诊断有困难2 陆建平，贾雨辰肝内胆管结石的影像学诊断J肝胆外科杂志，1994，2(2)：90942，不能作为胆道结石特别是胆总管结石可靠的检查方法。直接胆管造影包括ERCP、术中及术后胆管造影等能更好地显示胆管内结石，但为有创性检查，对操作技术要求较高。近年来随MRI检查普及，MRI多序列扫描对于胆结石的应用越来越广泛，其对于胆道结石有较高的诊断价值。3.2 MRCP 是近年来发展起来并逐渐成熟的非创伤性胰胆管成像技术，它无需造影剂，操作简便，无并发症，易于被广大患者所接受。MRCP是利用重T2WI使静止的或流动缓慢的液体呈高信号，快速流动的液体如动脉、静脉、门脉血流呈低信号，结合脂肪抑制技术使实性脏器和脂肪也呈低信号。在原始冠状位成像基础上，利用最大信号强度(MIP)技术进行三维重建，能清楚地显示胆管梗阻的部位、形态、范围、性质及胆管梗阻部位上下的关系，从而能够为临床提供直观的、整体的、连续的影像资料，对手术有较好的指导作用。多数胆系结石由于含钙，信号具有特征性即多为等T1短T2信号。由于不含氢质子成分在重T2WI的MRCP图像上呈极低信号，胆汁则因含水而呈高信号，因此在高信号管腔内见到形状规则或沙砾样低信号即可确诊3 刘于宝，胡道予，夏黎明，等MRCP结合薄层扫描对胆系结石的诊断价值J医学影像学杂志，2003，13（10）：7247263。同时MRCP检查的空间分辨率低及T2加权程度重、层厚较厚引起的部分容积效应，大量胆汁的极高信号易掩盖小的病变，对直径0.05），但对192枚结石的检出率有明显统计学差异（P 0.05），单靠MRCP观察较方法2、方法3检出率低，对照手术结果或ERCP，17枚小结石由于部分容积效应而漏检（图1），3例泥沙样结石胆囊显影不佳而漏检，2例假阳性结石。因此在胆道结石诊断中，单靠MRCP检查易造成假阳性和假阴性的错误诊断，因此MRCP结合sSSh_SPAIR及BTFE_M2D序列来全面反映胆管管腔、管壁和腔外异常，综合判断胆道结石的性质和特点。3.3 sSSh_SPAIR是利用呼吸门控技术和脂肪抑制技术伴随患者呼吸节律采集图像，不受呼吸运动的影响，能反映胆管壁本身和管腔外的异常。胆道结石表现为“液抱石征”或“牛眼征”，但在sSSh_SPAIR序列图像上，胆管血管解剖结构的复杂难分，血管因流空效应也呈低信号，很难与结石低信号鉴别，在肝内胆管扩张不明显情况下，血管留空影易与结石混淆，造成结石的漏诊或误诊，而肝外胆管尤其胆总管与门脉、动脉的结构关系相对简单，多可以明确诊断。本组病例192枚结石，MRCP+sSSh_SPAIR（方法2）检出率89.6%，明显高于单纯依靠MRCP（方法1）诊断，有文献报道MRCP结合薄层T2WI脂肪抑制扫描诊断符合率达9485，可显示直径约2.5 mm小结石7 郝粉娥，牛广明，韩晓东等，薄层轴位T2 WI脂肪抑制序列对胆总管下段结石的诊断价值J.临床放射学杂志，2008，27（9）：1231-12337，本组病例常规层厚8mm，间隔0.8mm的轴位扫描，受部分容积效应的影响，使部分5 mm的结石漏诊或误诊，故检出率略低于文献报道；对于5 mm结石30枚中，MRCP+sSSh_SPAIR（方法2）检出率为43.3%，相对于MRCP（方法1）对于5 mm结石检出率差异有统计学意义(P5 mm的结石检出率差异无统计学差异（P0.05）。9枚肝内胆管小结石误认为流空血管影而漏诊，1枚直径约1.4cm结石与门脉血管留空影混淆漏诊（图2），相对于流空血管影，无信号结石影多伴有局部胆管扩张，且结石侧胆管见呈小杯口状缺损征，无信号结石与胆管无明显分界，而流空血管影与胆管似见以胆管壁分开，胆管形态规整，流空血管侧胆管无小杯口状缺损征象。因此MRCP+sSSh_SPAIR（方法2）对胆道结石的诊断较高敏感性、特异性，尤其对肝外胆管5 mm结石的诊断有较高的诊断价值。3.4 BTFE_M2D为平衡全稳态快速场回波序列，成像特点在于提高MRI扫描速度和提高信号强度。高质量BTFE_M2D的影像的形成机制是与T1T2比值一致的信号范围，并且完全区别于固有的Tl或T2对比的信号模式。因此，BTFE_M2D信号不依赖独立的T1和T2值，也不依赖TR。有高T2T1比值的大量稳态的液体的信号几乎不受慢流动液体的信号的影响。当TE=12 TR时，就获得最大的内部流动补偿8 DrChristiane Kuh1how Balanced FFE，CENTRA and SENSE，alone or in combination， enhance a variety of studiesFieldStrength，2001，12（5）：6-78。因此，液体总是呈亮的高信号；其他组织呈黑色的低信号，产生高质量的影像对比来观察胆汁、血液、腹部游离液、脑脊液等，提供与液体周围软组织的极佳的对比。BTFE_M2D成像速度极快，单层图像采集时间常在1s以内，因此也没有明显的运动伪影，一般状态欠佳的病人可以不用屏气即可完成扫描，呼吸、心跳等运动伪影较小，但对磁场均匀性要求较高。在BTFE_M2D序列图像上，胆汁和血管为长T2组织呈高信号，可以直接观察胆道及血管形态及其关系，同时对胆道壁及周围结构也可良好显示，但一般血管信号略低于胆道信号，能较好显示显示胆道与门脉的关系，高信号的胆管与门脉形“成双管征”。冠状位BTFE像从解剖层面看与外科手术时的解剖层面一致。能清楚显示腹腔大血管及胆管系统，并能直观的观察胆管结构与周围器官的关系，对手术有较好的指导意义9 傅家庆，邱丽华，韩福刚，等.BalanceFFE序列在胆管MR检查中的应用研究J.临床放射学杂志，2007，26(12)：1229-12315 文献插图图1：胆总管下段小结石(同一患者) A（第一幅）.MRCP对胆总管下段小结石显示不清；B(第二幅).sSSh_SPAIR清楚的显示了结石的横切面；C（第三幅）.BTFE_M2D.清楚的显示了结石的冠状位 图2：肝内胆管结石（同一患者） A（第一幅）.BTFE_M2D.清楚显示结石和周围胆管的关系；B（第二幅）.sSSh_SPAIR.箭头所指为肝内胆管结石，旁边为留空的门脉影，两者容易混淆 图3：肝内胆管小结石(同一患者) A（第一幅）.sSSh_SPAIR肝内胆管多发小结石显示不清楚；B（第二幅）.BTFE_M2D.清楚的显示了肝内多发小结石Imaging Center,Yangling Demonstration plo