病历-胆囊炎.doc

住 院 病 历 科别：内科 住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXX性别：女 出生：1951年6月14日 年龄：62岁民族：汉 现住址：XXXX婚姻：已婚 工作单位：无职业：无 入院日期：2013年06月17日上午11时0分病史陈述者：本人 病历完成日期：2013年06月17日可靠程度：可靠 过敏史：无 主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天 现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。既往史：缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，22岁结婚，丈夫健康，生育1女1男均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查一般情况：体温：36.4，脉搏：69次/分，呼吸：18次/分，血压：130/85mmHg。发育正常，营养过剩，体型偏胖，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及肿大，及压痛。头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。听诊：正常呼吸音，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。锁骨中线距离前正中线8cm。听诊：心率69次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。血管桡动脉：脉搏频率69次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。触诊：腹柔软，无腹壁水肿、有压痛、无反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾-未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阳性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩 ，关节无红肿。无畸形及运动障碍。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。辅助检查：肝胆胰脾双肾B超示：胆囊炎，胸正侧位示：未见异常，尿常规：未见异常病例摘要：（专科情况）一周前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适；查体莫菲氏征阳性。诊断：胆囊炎诊断依据：1、右上腹疼痛不适10天，加重一天； 2、查体莫菲氏征阳性。 处理原则： 1.抗炎治疗、抗酸 2.完善相关检查 医师：XXXXX 2013-6-17 首 次 病 程 记 录科别：内科 住院号：20120 入院时间：2013年6月17日11时0分姓名：XXXX 性别：女 年龄：62岁主诉：右上腹疼痛不适10天，加重一天。现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。既往史：缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 查体：T 36.4 P 69次/分 R 18次/分 BP 130/85mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形及肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。正常呼吸音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率69次分，律齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。腹壁柔软，有压痛及无反跳痛，无振水音。胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。无压痛及叩击痛。四肢发育正常，无肢体活动障碍。诊断：胆囊炎 诊断依据： 1、右上腹疼痛不适10天，加重一天； 2、查体莫菲氏征阳性 鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。处理原则： 1.抗炎治疗、抗酸。 2.完善相关检查 医师 ：XXXXX 2013-6-17 病程记录 2013年6月18日8时 患者晨起精神可，无发热，仍有上腹部不适，查体双肺呼吸音清，右上腹压痛，无反跳痛，继续目前治疗，观察病情。 医师 ：XXXX 2013年6月21日8时 晨起患者无发热，生命体征平稳，上腹部仍有不适，较前有所好转，右上腹稍有压痛，无反跳痛，余无异常，继续目前治疗，观察病情。 医师： XXXX2013年6月25日8时 患者晨起精神可，生命体征平稳，上腹部无明显不适，查体：未见异常，今日患者病情以明显好转，可以出院，于今日给予办理。 医师： XXXX 出院小结患者，XXXX，女，62岁。主因：“ :右上腹疼痛不适，加重一天 入院 。 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。经积极抗炎，抗酸对症治疗 8天后，患者症状改善较好，可以出院。住院日期2013-6-17-2013-06-25出院诊断：胆囊炎 医师： XXXX入 院 病 人 病 情 交 待 住院号： 科别内科姓名 XXXX性别XX年龄62岁入院时间1361711AM床号简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）： 右上腹疼痛不适10天，加重一天。查体：正常呼吸音，腹部平坦柔软，压痛无反跳痛，莫菲征阳性。缺血性脑血管病5年。入院诊断：胆囊炎诊疗计划： 1抗炎，抗酸治疗 2 完善相关检查 3.请示上级医师，必要时转上级医院治疗。 病程中可能发生的问题及处理办法：1、 病情加重。2、 药物过敏、输液反应致休克。3、 如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。患者或家属签字 对以上事项， XXXX 医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，我们表示理解并同意配合诊疗， 与患者关系为 。 家属签字： 责任医生：XXXX 2013 年 6月 17日 第 1次出院总结 姓名 XXXX 性别 女 年龄 62岁 科别 内科 病室 入院日期：2013 年 6 月17日 出院日期 2013 年6月25日 共住院 8日 入院病情摘要及入院诊断：右上腹疼痛不适10天，加重一天。查体：正常呼吸音，腹部平坦柔软，压痛无反跳痛，莫菲征阳性。缺血性脑血管病5年。病程与诊疗结果：（包括症状体征及各种主要检查动态变化第） 经积极抗炎