胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液的观察与护理.doc

胸腔热灌注治疗恶性胸腔积液的观察与护理窗体底端窗体顶端叶晖蓉 王少芳 苏英花 （解放军第180医院内三科 福建泉州 362000）【摘要】 对60例恶性胸腔积液患者行胸腔热灌注化疗的观察与护理，并在治疗前进行心理护理，健康指导；治疗中加强观察，治疗后加强护理，60例患者均顺利完成治疗，有效率达73.3%。【关键词】 恶性胸腔积液 热疗联合化疗 观察 护理【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）24-0008-02 恶性胸腔积液是晚期癌症患者的常见并发症之一，直接影响患者的生存期及生存质量，积极有效地控制恶性肿瘤晚期所致的癌性胸水能减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生命1。腔内热灌注化疗治疗恶性胸腔积液已有效多报道2-3，热疗可使腔内灌注的药水维持一定的高温且持续较长的时间，与化疗有协同作用，同时又减轻化疗的副作用3。我科于2009年11月2011年4月，对30例恶性胸腔积液患者行胸腔热灌注化疗，现将护理报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 根据患者的B超检查结果及患者的意愿，将本组60例，治疗组30例，其中男19例，女11例，年龄2678岁，肺癌18例（其中鳞癌2例、小细胞肺癌2例）、乳腺癌3例、胸腺癌1例、肝癌3、卵巢癌1例、淋巴瘤1例、食管癌2例、胃癌1例；对照组30例，其中男22例，女8例，年龄28-77岁，肺癌24例、乳腺癌2例、胸腺癌2例、肝癌2例，临床表现两组均为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，治疗组采取了化疗药物胸腔灌注；对照组采取了化疗药及胸腔热灌注治疗。两组患者在病情、年龄、性别上无差异。 1.2 治疗方法 患者取坐位，B超定位穿刺点，以临床常规胸穿方法，胸腔内置入一次单腔中心静脉导管（益心达），间断或持续引流，尽可能将胸水引流干净。而后将生理盐水注入一次性性热灌肠袋（为热疗专用袋），排净空气后，加入顺铂。采用HGGZ102体腔热灌注机，将药液自动加热并保持在42-45，将加热后的药液按50-80ml/分的速度匀速注入患者胸腔（注入液体量及速度根据患者体质及耐授程度调整），此后形成回抽-灌注-回抽-灌注-回抽的循环程序共3次，持续灌注45分钟或1小时。此后每周灌注1次，共4次。 1.3 疗效评定标准 按WHO标准评定疗效4：完全缓解（CR）：胸水消失，并持续4周以上；部分缓解（PR）：胸水减少50%并至少维持4周以上；稳定（NC）：胸水减少50%或增加25%；病变进展（PD）：胸水增加25%；CR和PR为有效。 1.4 结果 见表1 两组治疗结果对比 从以上表1可看出RR有效率达73.3%。X2=15.00，P=0.010。 2 护理 2.1 灌注前心理护理 患者经病痛的长期折磨，体质虚弱，加之缺乏对胸腔热灌注化疗不了解，极易产生焦虑及恐惧心理，王惠芳5等认为治疗前应通过与患者详细交谈，了解病情及心理状态，并让患者了解治疗的过程、目的和治疗的必要性，使其消除焦虑及恐惧心理，树立信心，积极配合治疗。 2.2 灌注中护理 2.2.1 密切观察病情 灌注过程中患者取半卧位，指导避免突然改变体位；密切观察患者的面色、心率、血压等生命体征的变化，倾听患者主诉，如患者有呼吸困难，心慌等不适，应减慢灌注速度或暂停灌注，酌情给予吸氧或心电监护。 2.2.2 观察引流出入量 护理过程中应严格观察每次灌入和引出量，保证注入的液体能充分引出。观察引流液的颜色并记录，保证治疗温度，整个灌注过程中应始终保持灌注液温度41-45。研究证明：恶性细胞对热的敏感性是正常细胞的两倍。温热持续灌注1小时对癌细胞具有选择性杀伤作用，而对正常细胞无损害作用，应待机器温度调控在41-45时再行灌注，以保证灌注液体的有效性。 2.2.3 灌注中引流管的护理 灌注开始时，应检查引流管是否通畅，保持引流管固定适宜，在整个灌注过程中，防止引流管受压、扭曲及脱出，保持管道通畅。 2.3 灌注后护理 2.3.1 给药后护理 灌注药物后立即关闭引流管。熊梅君6认为，应首先向患者说明变换体位的意义和重要性，鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位，变换体位时动作轻、慢，每种体位持续5-10分钟，共6-8次，使药物均匀分面到整个胸腔，与胸膜广泛接触，提高疗效。一般夹管24小时后再开放排液。 2.3.2 并发症护理 顺铂最早发现与热疗有协同作用的药物之一，热疗可促进DNA与铂的结合，并使药物到达细胞内的浓度增加，还可以抑制顺铂作用后对DNA的修复过程7，顺铂不良反应有消化道反应、肾脏毒性、骨髓抑制。胃肠道反应的发生与5-HT受体的释放有关，使用5-HT受体拮抗剂可减轻胃肠道反应的发生率；给予营养指导，提高饮食量，忌油腻，进食易消化及富含热量、维生素，优质蛋白的食物，恶心、呕吐频繁及胃纳下降明显者给予静脉补充营养8。 如患者出现发热及胸痛，一般无需特殊处理，告知患者不必惊慌，发热为肿瘤细胞缺血坏死所产生的吸收热，2-3天逐渐下降，自行退热；体温38可给予物理降温；胸痛为药物作用所引起，会逐渐减轻直至消失，剧烈疼痛可根据医嘱给予止痛药物。 3 灌注后引流管的护理 3.1 观察与记录 注意观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，每3天更换透明敷贴1次，如渗液较多应及时更换。密切观察引流液的性质，准确记录引流量。控制引流速度，避免因引流过快造成纵隔摆动及复张性肺水肿。 3.2 保持引流管密闭 引流管与引流袋之间应完全密闭，以免影响胸膜腔内压力9。各连接管牢固连接，避免脱落；密切观察生命体征，尤其注意呼吸频率、节律。 3.3 预防逆行感染 为防止患者不慎提高引流袋，造成引流液逆行，给予使用抗返流引流袋，每周更换1次，防止逆行感染。 3.4 防止导管脱落、堵管 在临床中为了减少缝合固定引起的感染，减轻缝合的疼痛，我科使用了思乐扣固定翼代替针线缝合固定引流管，用纱布垫于导管末端与引流袋连接处，再用胶布固定，这样做到双固定，防止导管脱落，也起到防止导管对局部皮肤压痕；嘱患者活动时要避免外力牵拉，引起脱管。 预防管道堵塞，可根据病情定期捏挤引流管（由胸腔端向引流管端的方向挤压）9。若由血块凝块、纤维素膜使导管堵塞，可用生理盐水加压推注冲管，边回抽边推，使导管通畅。 4 讨论 研究证明10，恶性细胞对热的敏感性是正常细胞的2倍，43温热持续灌注1小时对癌细胞具有选择性杀伤作用，而对正常细胞无损害作用。热疗的生物学基础是癌细胞对热的敏感性在DNA合成期（S期）最为敏感，而化疗对S期的敏感性最差，故热灌注联合化疗有互补药物的浓度，胸腔热灌注化疗，机械性冲刷肿瘤细胞，减少了腔内化疗药物的浓度，发挥了热疗和化疗药物的协调作用，促进癌细胞凋亡，控制胸腔转移及时雨延长患者生存率。在护理工作中，加强对患者与家属的心理护理、健康宣教，有助于治疗的顺利进行。尤其对并发症的观察、重视引流管的护理，可以减轻患者一部分痛苦，改善生活质量。本组30例患者达到CR、PR共22人，有效率达73.3%，收到了较好的效果。参考文献1张敏,王杰,刘慧,等.高聚生联合顺铂治疗恶性胸腔积液临床观察J.中国肿瘤临床,2008.35(9):499-500.2毛梅,余爱荣,吴高贤,等.金黄色葡萄球菌滤液制剂联合顺铂治疗肺癌并发心包积液30例J.医药导报,2005,24(1):42-43.3彭楠,赵彼德.临床肿瘤热疗学M.北京:人民军医出版社,20 03:50-98.4陈红娜,王海增.胸腔持续灌注热化疗治疗晚期肺癌胸水的临床观察J.临床医学,2009,31:9.5王惠芳,郭连英,谢春玲.经细导管胸腔置管引流并灌注恶性胸腔积液的护理J.护理与研究,2007,4(11):71-73.6熊梅君.改良式胸腔闭式引流术治疗恶性胸腔积液的护理J.家庭护士,2008,6(813):2102-2103.7刘宝瑞,钱小萍.肿瘤热化疗的基础与临床研究进展J