2019年工伤协议书范文参考.doc

2019年工伤协议书范文参考 协议人：xxxxx厂(以下简称甲方) 协议人：xxx(以下简称乙方) 乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日_，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。_年_月_日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxx元整(小写)； 二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除； 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利； 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； 五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。 甲方：乙方： _年_月_日_年_月_日 - 甲方：中铁公司项目部 乙方(李某配偶)：卢某 丙方(李某儿子)：李男 丁方(李某女儿)：李女 戊方(李某父亲)：李父 己方(李某母亲)：青某 见证单位(见证人)： 甲方雇员李某，于XX年1月11日，在施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议： 一、本协议各方确认如下事实： 1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。 配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女儿， 儿子姓名：李男，现年14周岁，身份证号：； 女儿姓名：李女，现年16周岁，身份证号：； 父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：； 母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。 2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。 二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院(工伤保险条例)和广西省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。 三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计元。 四、根据(中华人民共和国劳动法)和(工伤保险条例)的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下： 根据广西省(区)统计局统计数字，广西省(区)XX年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。 1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为61288=7728元。 2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。 3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。 4、供养亲属抚恤金：依据(工伤保险条例)和劳动和社会保障部(因工死亡职工供养亲属范围规定)规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。 据此，抚恤金分别计算如下：父亲为512128830%=23184元，母亲为812128830%=37094.4元，儿子为412128830%=18547.2元。女儿为212128830%=9273.6元。合计：88099.2元。 (070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。) 5、以上各项总计157651.2元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元) 五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。 丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办)； 一次性工亡补助金参照法定继承分配；(070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。) 供养亲属抚恤金各自取得。 由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。 据此，上述补偿款按以下方式分配和领取： 列表-略 六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。 七、本