深静脉穿刺置管术.doc

深静脉穿刺置管术概念：经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数， 同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的 手段。适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断急救a. 放置起搏器电极b 急救用药禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人颈内静脉穿刺置管颈静脉的解剖起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管前路法：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。（锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。）后路法：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。具体操作方法：物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015C.穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒、铺巾局麻定位a.1 procaine or 1% lidocaine 34mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管固定a.粘贴，缝线b.皮下潜行注意事项进针深度a.一般1.53cm，肥胖者24cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志置管长度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔， 成人厚达0.51.0cm。锁骨下静脉穿刺方法一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530，进针35cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm二、锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节进针1.52.0cm 股静脉穿刺置管术股静脉解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的 内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确， 与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。股静脉穿刺方法：1. 病人取平卧位，其穿刺侧下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中点的内下方1.53.0cm（即股动脉搏动之内侧）处定为穿刺点并标记。2.消毒、铺巾，在在腹股沟韧带中点的内下方（即股动脉穿刺点内侧方0.51.0cm），轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。3.右手持穿刺针管，向左手中两指间股静脉穿刺点的皮肤刺入。进针方向是注射针管与穿刺部位的皮肤呈3040度角顺血流方向（针尖指向病人脐部），逆血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓慢刺入。4.当穿刺针进入股静脉时，即有静脉血回流入注