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冠状动脉粥样心脏病1、 概念：指冠状动脉粥样硬化使血狭窄或阻塞，（和）或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。也称缺血性心脏病。 2、危险因素 主要的危险因素 （1）年龄、性别 见于40岁以上人群，男多于女。 （2） 血脂异常最重要的危险因素 （3） 高血压 （4） 吸烟 （5） 糖尿病和糖耐量异常 次要的危险因素（1） 肥胖（2） 缺少体力活动 （3） 遗传素 （4） 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐（5） A 型性格3 临床分型（1） 无症状性心肌梗死（2） 心绞痛（3） 心肌梗死（4） 猝死 急性冠状动脉综合征（ACS）：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死。 稳定性心绞痛1前提：冠状动脉狭窄2诱因：劳力、心肌负荷的增加3性质：心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧4特点：阵发性的前胸压榨性疼痛5部位：:胸骨后部，放射至心前区和左上肢尺侧，6持续时间：3-5分钟内逐渐消失可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。7解决办法：休息或用硝酸制剂后消失8心电图：发作时ST段压低（大于或等于0.1mv）,T波可倒置可直立。不稳定性心绞痛（UAP） 1 除稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性心痛称之。 2 诱因：（1）冠状动脉内的不稳定斑块刺激冠状动脉痉挛导致缺血性的心绞痛。 （2）劳力负荷增加时诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。 3 不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。 4 胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。 5 鼓励病人适当运动 ，有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。 6 对于规律性发作的劳力心绞痛 ，可进行预防用药，外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。 7 病人服药35分钟仍不缓解可重复使用，对于心绞痛发作频繁者可遵医嘱给与硝酸甘油静滴，不可擅自调节滴数，以防低血压发生。 心肌梗死 1 本质：心肌的缺血性坏死。2 前提：冠状动脉病变3 过程：冠状动脉血供减少或中断4 结果：心肌严重而持久的缺血=心肌坏死 1 基本病因：冠状动脉粥样硬化（不稳定型的粥样斑块）2 发病机制： 不稳定粥样斑块破溃出血或管腔内血栓形成=血管腔完全阻塞 ：斑块破溃出血及血栓形成的诱因：休克 、脱水 、出血 、外科出血 、严重心律失常、重体力活动、饱餐、情绪过分激动、晨起6时-12时交感神经活动增加，机体应激反应增强，冠状动张力增高。1先兆 ：多数病人在发病前数天有，活动时 ：ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。2 症状 ：（最早、最突出） 与心绞痛相鉴别（不同点）名称项目心绞痛心肌梗死疼痛部位胸骨中上断之后，可放射至心前区和左上肢尺侧相同，但可在较低位置。疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。疼痛性质压榨性 、窒息性，不尖锐，偶伴濒死感。相似，但更剧烈，多伴濒死感。持续时间疼痛出现后常逐渐加重，3-5分钟逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作可达数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息和服用硝酸甘油不缓解 （2）原因：坏死物质被吸收时间：一般在疼痛发生后24-48h出现体温：38左右，一般不超过39 （3）原因：坏死心肌刺激迷走神经、心排血量降低组织灌注不足。症状：恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、重者可发生呃逆。（4）时间：多发生在起病1-2天，24h内最多见类型：以室性心律失常（室性期前收缩）最多见温馨提示：要警惕室颤的先兆，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。 （5）低血压：疼痛发作期间常见休克表现 体征：疼痛缓解、收缩压80Hg 症状:烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、神志迟钝、尿少、甚至晕厥。 原因:心肌广泛坏死，心排血量急剧下降。（主要为心源性休克） （6） 原因：心肌梗死后心脏舒缩能力减弱所致。 常见类型：急性左心衰 表现：左心衰（呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁、肺水肿）右心衰（颈静脉怒张、肝大、水肿）3体征 心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心律多增快，也可减慢，心律不齐。心尖部第一心音减弱，可闻第三或第四心音奔马律。部分病人再起病第2-3天出现心包摩擦音（反应性纤维性心包炎）部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂）除心梗早期血压血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。4 并发症 乳头肌功能失调或断裂（缺血、缺氧、坏死） 心脏破裂 栓塞 脱落的血栓来自左心室=脑、肾、脾、四肢动脉栓塞 脱落的血栓来自下肢=肺动脉栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症：心包炎、胸膜炎、肺炎。1 血液检查：起病24-48h后，白细胞计数、中性粒细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白、嗜酸性粒细胞。2 血清心肌坏死标记物项目名称升高时间高峰时间恢复时间心肌肌钙蛋 白cTnI3-4h11-24h7-10天cTnT24-48h10-14天肌红蛋白2h内12h内24-48h肌酸激酶(CK)6h12h3-4天肌酸激酶的同工酶（CK-MB）4h16-24h3-4天天门冬酸氨基转移酶（AST）6-10h24h3-6天急性心肌梗死的诊断标准（至少具备下列三条中的两条） 缺血性心痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌梗死的血清心肌坏死物浓度的动态改变。 对ST段抬高的急性心肌梗死，强调及早发现、早入院治疗。治疗原则：尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌。 1 病史 本次发病特点与目前病情：评估病人此次发病有无明显诱因，胸痛发作的特征，疼痛剧烈程度，有无恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭的表现。 患病与治疗经过： 评估病人的年龄、性别、职业。 了解病人有无肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等患病的危险因素 了解病人的生活习惯，有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯，是否有充足的睡眠，有无锻炼身体的习惯，工作与生活压力情况及性格特征 有无心绞痛发作史，有无家族史 病人患病的起始时间，患病后的诊治过程，是否遵从医嘱治疗，目前用药及有关的检查心理-社会状况：恐惧、焦虑、知识缺乏、经济压力2身体评估 一般状态：精神意识状态生命体征 心脏听诊3实验室及其他检查 心电图 血液检查 护理诊 断 护理措施护理目标疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关（1）饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视（目的：降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，利于缓解疼痛）（2）给氧：2-5Lmin,增加心肌供应，减轻缺血和疼痛。（3）心理护理 疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。 向病人讲明住进CCU后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗，最终转危为安，以缓解病人的恐惧心理。 简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。将监护仪的警报声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。烦躁不安者可肌注地西泮使病人安静。（4）止痛治疗:遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100Hg以上。（5）溶栓治疗 询问病人是否有脑血管病史，活动性出血、出血倾向、严重而未控制的高血压，近期大手术、外伤史等溶栓禁忌症。溶栓前先检查血常规、出凝血时间、血型。迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应。病人主诉疼痛程度减轻。活动无耐力与心肌氧的供需失调有关(1)评估进行康复训练的适应症：病人生命体征平稳、无明显疼痛、安静时心率低于100次分、无严重心律失常、心力衰竭、心源性休克。（2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。 急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减轻心肌耗氧量，缩小梗死面积，有利于心功能的恢复。 病情稳定后，应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的建立，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。 目前主张早期活动，实现早期康复。 制定个性化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息-24h后可允许病人坐床旁椅-床边活动-心梗后5-7天后可病室内行走、室外廊行走、做医疗体操-在帮助下入厕、洗澡、试着上下一层楼梯。（4）活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护理人员的监护下进行，以不引起任何不适为度，心率增加1020次分为正常反应。有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关（1）评估排便情况:评估病人排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。（2）指导病人采用通便措施 合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入 无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮。 适当腹部按摩（顺时针方向）以促进肠蠕动 一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重 床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可允许病人床边使用坐便器，并提供隐蔽条件。 一旦出现排便困难，应立即告诉医护人员可使用开塞露或低压盐水灌肠能描述预防便秘的措施，不发生便秘。潜在并发症：心律失常急性期严密心电监护，及时发现心率及心律的变化，警惕室颤或心脏停搏的发生。准备好急救药物和抢救设备，如除颤仪、起搏器，随时准备抢救。心律失常能被及时发现及时处理潜在并发症：心力衰竭严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。1 饮食调节 低饱和脂肪和低胆固醇饮食2 戒烟 戒烟是心梗后二级预防的重要措施，积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划。3 心理指导 心梗后病人焦虑情绪多来自于今后工作能力和生活质量的担心，应予充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。4 康复指导 建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。运动中以达到病人最大心率的60-65的低强度长期锻炼是安全有 效的。运动方式：步行、慢跑、打太极、骑自行车、游泳、健美操等，每周运动34天，开始时每次10-15min，逐步延长到30min以上，避免剧烈运动、竞技性活动、活动时间过长。在正式的有氧运动前后应分别进行5-10min的热身运动和整理运动。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。无并发症的病人，心梗后6-8周可恢复性生活。经2-4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工作应予以更换。5 用药指导 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏，定期门诊随访。6 照顾者指导 教会家属心肺复苏的基本技术，以备急用。 （SLE）1 概念：是一种的、的结缔组织病。（以女性多见，患病年龄以20-40岁最多） 2 病因与发病机制 病因遗传因素性激素 育龄女性的患病率与同龄男性之比为9:1，儿童及老年人SLE病人中女性患病率仅略高于男性。女性的非性腺活动期（13岁，55岁），SLE发病率较低。睾丸发育不全的男性常发生SLE.SLE病人不论男女均有雌酮羟基化产物增高。妊娠可诱发本病或加重病情。环境日光：40的SLE病人对日光过敏紫外线照射可使DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，胸腺嘧啶二聚体抗原性强，可刺激机体产生大量的自身抗体。紫外线可影响巨噬细胞处理抗原的能力和影响T抑制细胞的活化，对于遗传体质的病人，它还能引起白细胞介素-1、前列腺素E、蛋白质分解酶、氧自由基、组胺等的释放。感染（病毒感染）食物 含补骨脂素的食物（芹菜、无花果）可增强SLE病人对紫外线的敏感性。 含联胺基团（烟熏食物、蘑菇）的食物可诱发SLE发病。猕猴饲以苜 可产生类狼疮症状。药物：某些病人在使用普鲁卡因、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴等药物后或用药过程中，可出现狼疮样症状，停药后多消失。（2） 发病机制 SLE发病可能是由于具有遗传素质者，在各种致病因子（感染、药物、紫外线等）的作用下，促发了异常的免疫应答（以T和B淋巴细胞的高度活化和功能异常最为突出），从而持续产生大量的免疫复合物和致病性自身抗体，引起组织损伤 。3病 理 本病的基本病理变化为结缔组织的、结缔组织的、。受损器官的特征性改变有（1）狼疮小体（苏木紫小体） （2）“洋葱皮样”病变 即小动脉周围显著向心性纤维组织增生，尤以为明显（3）狼疮性肾炎 几乎所有的SLE病人均有肾损伤 分型：正常或轻微病变型、细膜病变型、局灶增殖型、弥漫增殖型、膜性病变型、肾小球硬化症。4 临床表现 多种多样，变化多端。其起病可为暴发性、急性、隐匿性。早期可仅侵及1-2个器官，表现不典型，容易误诊，以后可侵及多个器官。（1）全身症状：约90的病人可出现发热，以多见，此外，疲倦、乏力、体重减轻等亦颇常见。（2）皮肤与粘膜：约40病人可见，表现为和呈蝶形分布的红斑。约60病人有广泛或局限性斑丘疹，多见于日晒部位。约30有口腔溃疡。约40病人有脱发。少数病人有雷诺现象（是一种以皮肤苍白、青紫，而后潮红为特征的疾病）（3） 骨关节和肌肉 的痛，呈。等关节。偶有指关节变形。（4）狼疮性肾炎 很常见 晚期发生（5） 心血管 （6） 神经系统 中枢神经系统尤其最为多见。可以是SLE的。（7） 肺与胸膜 狼疮性肺炎（双侧弥漫性肺泡浸润性病灶）、胸膜炎（胸腔积液）（8）消化系统 少数病人可发生急腹症，如胰腺炎、肠穿孔、肠梗阻等，往往是SLE。（9）血液系统 约60活动性的SLE有慢性贫血，仅10属溶血性贫血，少数病人有白细胞减少或淋巴细胞绝对减少、血小板减少等（10）眼 出血、视乳头水肿、视网膜渗出，有继发性干燥综合征者，可出现干燥性角膜炎。5 实验室检查及其他检查（1）一般检查：血、尿常规。血沉增快，肝、肾功能异常。（2）免疫学检查： 本病以存在为其特点，对SLE的敏感性为95，是目前的SLE筛选试验，但其特异性仍不理想。以（3）其他：CT、 X 、超声心电图。6 诊断要点 我国风湿病学会结合我国情况提出了我国SLE诊断标准，建议采用下列13项修订方案，符合其中四条或四条以上者即可确诊。 蝶形红斑或盘状红斑、日光过敏、 口腔溃疡、 非畸形性关节炎或关节痛、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）、肾炎、神经系统损伤、血象异常或溶血性贫血、狼疮细胞抗体或抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性、抗核抗体阳性、狼疮带试验阳性、补体低于正常6 治疗要点 目前仍无根治方法，治疗目的在于控制病情及维持临床缓解。早期诊断、早期治疗。（1）非甾体类抗炎药：常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生。（主要用于有发热、关节肌肉疼痛、关节炎、浆膜炎等，但无明显内脏或血液病变的轻症病人。（2）抗疟药：氯喹口服后主要积聚在皮肤，能抑制DNA和抗DNA抗体的结合，具有抗光敏和控制SLE皮疹的作用。（3）肾上腺糖皮质激素：，可显著抑制炎症反应，抑制抗原抗体反应的作用。（泼尼松 、甲泼尼松）（4）免疫抑制剂：狼疮性肾炎采用激素联合环磷酰胺（CTX）治疗，可显著减少肾衰竭的发生率。也可选用硫唑嘌呤。（5）其他：雷公藤对狼疮性肾炎有一定疗效，但不良反应较大。7 护理评估（1）病史 询问与本病有关的病因及诱因，如有无病毒感染、日光过敏、妊娠、药物、精神刺激等，亲属中是否有本病病人。 了解起病的时间、病程及病情变化的情况。询问病人有无发热、乏力、体重下降等全身症状；有无食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻、腹水、呕血、便血、尿少及肉眼血尿；有无头痛、意识障碍及神经系统损害症状；有无咳嗽、胸痛、呼吸困难；有无气促、心前区疼痛或不适；重点了解病人皮疹出现的时间及变化情况，有无关节和肌肉疼痛及其部位、性质、特点等。 本病反复发作，迁延不愈，并因关节疼痛、活动受限和脏器功能受损而影响病人正常的生活、工作和社会活动，加之长期治疗所造成的经济负担，可使病人出现各种心理问题。应注意评估病人的心理状态，有无紧张、焦虑、抑郁，甚至恐惧等。同时应了解病人及其家属对疾病的认识程度、态度以及家庭经济状况、医疗保险情况等。（2）身体评估 病人的神志、生命体