原发性胆汁性肝硬化的诊治现状.doc

原发性胆汁性肝硬化的诊治现状中华消化病与影像杂志（电子版）2014-10-14发表评论分享作者：第二军医大学附属长征医院消化内科 姚定康原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一种主要累及肝内中小胆管的进行性非化脓性的自身免疫性肝病，以血清中出现抗线粒体抗体和导致肝内胆汁淤积为特征，最终发展成肝硬化和肝功能衰竭。本病好发于中年女性，常见的症状有乏力、瘙痒、黄疸以及门静脉脉高压表现，典型生化改变是胆汁淤积性酶如血清碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶浓度显著升高。既往认为该病在我国是 一种少见病，但是近十余年来随着人们对该病认识的加深，特别是大规模的体检及抗线粒体抗体检测手段的普及，使得许多PBC患者早期就得到诊断，而熊去氧胆酸的应用也大大改善了患者的预后。但是目前有关PBC尚存在以下一些问题：首先PBC确切的发病机制尚未完全阐明；其次由于病理诊断的不足，对于临床上存在血清AKP及GGT浓度升高，但是抗线粒体抗体阴性患者的鉴别诊断尚有一定难度，而抗线粒体抗体的假阴性或假阳性也给PBC诊断带来较大的困惑；最后，在治疗方面，部分对熊去氧胆酸应答不佳及PBC合并其他自身免疫性疾病的患者，目前尚无一种确切有效的治疗手段。本文拟对PBC研究中的一些热点问题进行阐述。一、发病机制PBC的病因和确切发病机制至今尚不完全清楚，可能与遗传因素、病毒和细菌感染、自身免疫状态及环境因素等有关。可能的发病机制是：机体对自身抗原的耐受性被打破，致使肝内中、小胆管上皮细胞不断受到免疫系统的攻击而引起胆汁淤积而最终发病。但是，诱发自身免疫应答的始动因素和自身免疫耐受破坏的机制尚不清楚。在过去的十几年里，对PBC的细胞免疫研究主要在外周血不同T淋巴细胞亚群，如自身反应性CD4+CD8+T细胞、调节性T细胞与PBC发病及进展密切相关，其中活化的CD8+T细胞特异性并直接破坏小胆管是PBC发病的关键步骤。因为在PBC肝脏组织的碎屑坏死的胆管细胞和肝实质内，浸润的绝大多数为CD8+T淋巴细胞；另外，Th17细胞/调节性T细胞平衡在自身免疫性疾病发病中起重要作用，Th17细胞可诱发严重的自身免疫反应，而调节性T细胞则起到免疫抑制和免疫耐受作用，研究也表明Th17细胞/调节性T细胞平衡失调与PBC密切相关。近年来，B淋巴细胞与PBC的关系也受到人们极大的关注。由于PBC肝脏的汇管区周围存在大量的浆细胞，这类浆细胞由活化B淋巴细胞分化而来，它可合成和分泌各类免疫球蛋白，B淋巴细胞可能介导了 PBC的体液免疫和针对胆管上皮的抗体依赖的细胞毒作用。Takahashi等研究发现在PBC患者肝内胆管周围存在一群CD38+B细胞，他们高表达IgM，并且与患者血清抗线粒体抗体滴度相关，说明B淋巴细胞在PBC肝内胆管损伤中发挥重要作用。另一项在dnTGF-R II PBC模型小鼠体内以抗B细胞抗体（抗CD20）剔除B细胞后，小鼠肝内T细胞浸润减少，肝内胆管炎症明显减轻，提示B淋巴细胞的清除改善了PBC小鼠病情。目前对免疫耐受起关键作用的树突状细胞的功能研究非常少，可能是受到树突状细胞标本来源以及培养技术的限制。树突状细胞是目前所知的机体内功能最强的抗原提呈细胞，它不仅是机体免疫应答的始动者，而且在导致免疫耐受、调节T细胞介导的免疫应答等方面都发挥着关键的作用。有研究证实PBC肝内胆管周围也分布大量抗原提呈细胞（树突状细胞），特别在PBC的特征性肉芽肿组织中存在大量未成熟的树突状细胞，而且与患者血清高IgM相关，因此认为未成熟树突状细胞与IgM的相互作用在PBC发病中起重要作用。发病机制的另一个问题是遗传易感性问题，其中人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）研究最为深入，最近对34篇研究报道的3732例PBC患者和11031例对照组进行荟萃分析显示，血清学组DR8是PBC的一个危险因子（OR=2.82，95%CI：1.84-4.30），在等位基因水平，HLA-DR*08和HLA-DR *0801是PBC的危险因子（OR=2.30，95%CI：1.76-3.00；OR=3.23，95%CI：2.22-4.70），而HLA-DR*11和HLA-DR*13是PBC的潜在保护因子。HLA-DQB1和HLA-DQB1*0402与PBC的易感性有关，而HLA-DQB1*0604则具有保护PBC作用。二、诊断PBC诊断主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查及病理检查。其临床表现无特异性，许多肝胆疾病及消化系统疾病均有类似临床症状，实验室检查是诊断PBC的最主要手段，价值也最大，如果胆汁淤积性肝酶（碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶）浓度显著升高，抗线粒体抗体和M2亚型高滴度阳性，则可诊断PBC。影像学检查对于PBC诊断不具有特异性，但它可以排除一些胆道梗阻性疾病，因此具有重要的鉴别诊断意义。病理检查是确诊PBC的最终手段，但临床上实际应用病理来诊断PBC并不很多，一方面肝穿刺属有创检查，一般患者不愿意接受，而且PBC肝组织损伤并不均一，有时PBC4个阶段的病理特征可共同出现在同一块活体组织中。另外一方面，肝脏活检标本的大小很重要，观察到胆管炎和胆管损害的概率随汇管区的数量而增加，至少应该有1015个汇管区并且要进行多个切面观察才能证实或排除胆管炎及胆管缺乏。最近有学者报道，通过肝活检组织进行角蛋白19染色可发现终末小胆管的丢失程度，对于PBC早期诊断及预后判断极有价值，值得推广应用。病理诊断对于一些症状和实验室检查不典型，特别是抗线粒体抗体阴性而临床又高度怀疑PBC时具有一定价值；小叶间/间隔内小胆管破坏性肉芽肿性炎伴淋巴细胞浸润是PBC的特征性组织病理学表现，常用“花绽样胆管病变（florid duct lesion，FDL）”一词描述，如果出现这一病理表现，则可诊断PBC。有些具有胆汁淤积表现的病例抗线粒体抗体阴性，但临床及肝脏生化高度怀疑PBC的患者，需要与其他肝病进行鉴别，一些对PBC诊断特异性较强的自身抗体检测也具有重要价值，如抗核包膜蛋白gp210抗体（gp210）、抗可溶性酸性磷酸化核蛋白SP100抗体（SP100）、抗早幼粒细胞白血病抗原以及抗板层素受体B抗体等。研究发现，47%抗线粒体抗体阴性的PBC患者中存在抗gp210抗体，因此抗gp210抗体的表达对抗线粒体抗体阴性患者更有意义。对于PBC特异性抗体阴性的，特别需要与药物引起的胆汁淤积、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎及重叠综合征相鉴别，对于这类病例，需要结合性别、年龄、发病情况以及免疫状况检测来综合判断，一定时间的随访治疗观察大多可获得最终确诊。三、治疗1990年前，未经治疗的PBC患者的平均生存期为910年，期间有26%发展为肝功能衰竭。其中缺乏有效治疗发展为广泛纤维化的平均时间是2年左右，4年后保持早期阶段疾病的概率为29%。1990年以后，熊去氧胆酸的广泛应用表明该药能改善PBC患者的肝脏生化，同时提高了无需移植和总体生存率。熊去氧胆酸治疗的患者发生静脉高压的4年风险较低（16% vs 58%）并且与安慰剂组（35%）相比，熊去氧胆酸治疗能使早期疾病向广泛纤维化/硬化进展的进展率降低5倍（7%）。在评估熊去氧胆酸试验数据时，必须考虑其治疗剂量，因为一些早期的研究应用的治疗剂量比最佳的治疗剂量标准要低。对于PBC患者来说，1315mgkg-1d-1的剂量优于57mgkg-1d-1，而加大剂量至2325mgkg-1d-1并未显示比1315mgkg-1d-1更有效。近年，欧洲肝病学会关于“胆汁淤积性疾病”中PBC治疗的指南给出了2种标准，一是巴黎标准，熊去氧胆酸治疗1年后血清总胆红素浓度17mol/L、碱性磷酸酶浓度3倍正常值上限；另一个是巴塞罗那标准，熊去氧胆酸治疗1年后碱性磷酸酶浓度下降40%或降至正常，PBC患者用熊去氧胆酸治疗1年后未达到上述2种标准之一可认为“对熊去氧胆酸应答不佳”。巴塞罗那研究显示，熊去氧胆酸治疗1年符合巴塞罗那标准的PBC患者与正常对照人群有相似的生存率，在他们的队列研究的192例患者中，61%表现熊去氧胆酸应答。相反，对熊去氧胆酸治疗应答不佳者有可能发展为需要肝移植（相对危险度为7.47 ）。而符合熊去氧胆酸应答巴黎标准的PBC患者，10年无需肝移植的存活率为90%（相对于无应答患者的 51%）。此外，实现碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶低于正常标准的1.5倍也非常重要，熊去氧胆酸治疗开始后12个月胆红素浓度正常的I/II期PBC患者结果显示无肝脏相关的死亡、移植及进展为肝硬化或肝功能衰竭。以上研究表明熊去氧胆酸应答的PBC患者预后较好，相反，熊去氧胆酸应答不佳则预后不佳，其组织学多有进展。当然也有报道认为熊去氧胆酸对于血清胆红素浓度改善有效果，但是对患者白蛋白浓度改善并不明显。尽管对熊去氧胆酸的疗效存在一定争议，但大量循征医学证据表明，熊去氧胆酸作为一线治疗，能减少PBC患者的死亡率，减少不良事件发生率和移植需求。目前大约1/3的PBC患者可能对熊去氧胆酸无应答，他们仍处于进展期肝脏疾病的风险中，因而需要其他有效的治疗手段。布地奈德（budesonide）是第2代肾上腺糖皮质激素，口服后有大约90%的肝首关效应，因此相比传统的常规激素，其不良反应明显减少。在欧洲肝病学会2009年指南中建议可给予无肝硬化的PBC患者采用熊去氧胆酸联合布地奈德治疗，布地奈德不仅可应用于熊去氧胆酸应答不佳患者的治疗，且在PBC-自身免疫性肝炎重叠综合征或者PBC患者伴自身免疫性肝炎倾向时，布地奈德更具有优势。研究报道对26例PBC患者熊去氧胆酸治疗应答不佳，黄疸深和皮肤瘙痒明显，经布地奈德（6mg/d）联合熊去氧胆酸（15mgkg-1d-1）长期治疗。3个月后，平均胆红素浓度从110mmol/L下降至36mmol/L，皮肤瘙痒明显缓解（瘙痒程度从2级降至0级），无明显副作用，体型也无明显变化。贝特类降脂药是一类人工合成的过氧化物增殖体激活受体a的配体，能有效地降低血脂及升高高密度脂蛋白L的作用，还可通过激活过氧化物增殖体激活受体诱导多药耐药糖蛋白-3的表达，使磷脂分泌到胆汁并与疏水胆汁酸形成胶团而对胆管上皮细胞起保护作用，可减轻PBC患者胆管的炎症。20世纪90年代中后期，日本首次报道对PBC患者使用贝特类的研究。近期也有文献先后报道了非诺贝特在生化应答欠佳PBC患者中的应用，对熊去氧胆酸治疗无反应的患者联用贝特类药物后，其中45%左右观察到了碱性磷酸酶浓度恢复正常，而安慰剂组为18%。最近一项66例的前瞻性多中心研究表明，与熊去氧胆酸相比，单用苯扎贝特至少在PBC患者的生化指标的改善上同样有效，而对于熊去氧胆酸单药治疗无效时，熊去氧胆酸+贝特类联合治疗能有效改善和维持正常的胆道酶类。临床上也对熊去氧胆酸及激素治疗疗效不佳的个别患者应用了该类药物，显示良好的效果。因此，总体来说，对于熊去氧胆酸治疗反应不佳的患者，目前尚无统一的治疗方案，尽管已有