医学论文妇产科论文：瘢痕子宫分娩方式的研究进展.doc

瘢痕子宫分娩方式的研究进展【摘要】综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴结局的影响，探讨阴道分娩的有效性及可行性。【关键词】瘢痕子宫、分娩方式近年来随着剖宫产率的不断上升及子宫肌瘤病的年轻化，瘢痕子宫再次妊娠也随之增加，其分娩方式已成为产科临床突出的问题。临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预见和避免可能发生的子宫破裂对母儿导致的危害。瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫。一、瘢痕子宫再次妊娠对母儿的主要影响如下。子宫破裂、产后出血、前置胎盘、剖宫产手术并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加。另外，还可导致早产及新生儿病率及死亡率增加等。二、瘢痕子宫不同分娩方式的利弊与可行性：总结其利弊如下：剖宫产率的大幅上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率均不能相应下降。再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。瘢痕子宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。此外，多次手术子宫内膜损伤破坏或腹腔种植，增加子宫内膜异位的机会，临床上偶可见剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位的报道。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连，减少感染，预防切口愈合不良。由于粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难；同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中子宫有规律的收缩，能使胎肺得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺成熟，而很少发生肺透明膜病；分娩时宫缩和产道的挤压作用，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少；免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩过程中可由母体传给胎儿，而剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程，因而阴道分娩的新生儿具有更强的抵抗力1。阴道分娩产妇产后恢复快，住院时间短，医疗费用低。多次剖宫产会破坏子宫肌纤维使瘢痕加重，特别是子宫复旧至未孕状态时，峡部挛缩硬化，甚至宫颈上吊、宫体后屈，给日后计划生育手术带来诸多困难，并易造成子宫损伤。但是，并非所有的瘢痕子宫妊娠都可选择阴道分娩，应严格掌握适应证。阴道试产适应证2：前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥除术未穿透黏膜层。前次手术距此次妊娠时间2年以上。研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年3。但并非年限越长瘢痕越牢固。有研究发现术后0.51年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后23年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后23年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。试产过程中产程进展顺利。胎死宫内或胎儿有严重畸形。有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。辅助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，多数是可以经阴道安全分娩的，阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强其自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。参考文献1邓文英.瘢痕子宫妊娠分娩方式分析.基层医学论坛2009,l3(5上).2刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题J.中国妇幼保健杂志,2008,23(6)：869-870.3张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例J.中国现代医生,2009,47(26).4韩志安,韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择J.现代妇产科进展,1999,8(4).5张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析J.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57-58.6刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨J.基层医学论坛,2008,12子宫肌瘤剔除术285例临床分析【摘要】目的：评价子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的疗效。方法：对本院10a间子宫肌瘤摘除术285例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组285例手术患者术后经过均良好，无感染及出血等并发症。随访251例, 术后月经恢复正常者为94.1%(176/187例)，术后妊娠率为71.6%(78/109例), 有27例术后肌瘤复发，复发率为10.8%。结论：子宫肌瘤剔除术不仅可解除症状，保留年青患者的生育功能，更重要的是维持卵巢-子宫的内分泌功能，保障了妇女的身心健康，在生育期妇女中有一定的应用价值。【关键词】 子宫肿瘤/外科学;回顾性研究;卵巢功能腹式子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的一种常见手术方法，为年轻未孕者保留生育功能，更重要的是维持子宫的生理功能，尤其是内分泌功能，从而保持妇女的身心健康。本文回顾分析1994年6月至2004年6月在我院行肌瘤剔除术285例患者的临床资料，旨在探讨子宫肌瘤剔除术的意义。1 资料与方法1.1 一般资料本组年龄2040岁,平均30.5岁，其中2030岁173例，3140岁112例。未婚50例，已婚235例;无妊娠史38例，21例有流产史(人工流产或自然流产)，已生育者226例。 临床表现：以经量增多及经期延长多见共127例，自觉下腹部包块92例，以不孕为主诉而检查发现子宫肌瘤者66例。1.2 肌瘤分类与大小285例中子宫体部肌瘤283例，子宫颈部肌瘤2例;肌壁间肌瘤95例，浆膜下肌瘤137例，粘膜下肌瘤2例，浆膜下、肌壁间及粘膜下混合性肌瘤51例。单发性子宫肌瘤217例，多发性子宫肌瘤68例，最多1例共挖出大小不等肌瘤23个。肌瘤的直径多为25cm，最大者达9cm。1.3 子宫肌瘤剔除术适应证(1) 年轻未婚或已婚未育又渴望生育者;(2) 因肌瘤因素导致流产者;(3) 年龄40岁以上者;(4) 由于心理因素，强烈要求保留子宫者;(5) 剖宫产术中发现肌瘤者。凡肌瘤恶变及(或)盆腔有恶性病变列为剔除术禁忌证。1.4 手术方法1.4.1 基本原则 凡肉眼能看见的、手摸得到的肌瘤均应一一剔除，尽量减少出血和创伤，并注意保护输卵管及“重建”子宫。1.4.2 切口 根椐肌瘤的位置选择“一个可剜出几个肌瘤”的切口，以利于子宫解剖和功能的恢复，前壁肌瘤多取上纵下横切口，以不影响血运。为不孕者手术时，前上壁忌横切口。宫底部选纵切口，后壁肌瘤可直接选后壁切口，上纵下横，较大肌瘤者方施行梭形切口，需注意勿伤输卵管入口处。切口应切开肌壁并深入到瘤组织，使肌瘤与肌壁间的界限清楚暴露，分界处用手指进行钝性剥离，剥离出一定面积后，用双爪钳将肌瘤提起继续剥离，最后剔出肌瘤。阔韧带肌瘤常使输尿管行走改变，或输尿管紧靠其旁，应打开阔韧带，用手指分离将肌瘤“娩出”，或切开肌瘤包膜将其剥出，剜出后需认真检查输尿管。切粘膜下肌瘤则必须进入宫腔。对于多发性肌瘤者，为了彻底清除肌瘤，而有意识地切开宫腔。切开宫腔并不增加术后并发症和再次妊娠子宫破裂的机会。1.4.3 术中出血 为了减少手术出血，除子宫峡部、宫颈及阔韧带肌瘤不能放置止血带外，均可用橡皮条扎紧子宫峡部止血，可持续维持30min，如果肌瘤多，手术时间长，间歇性放松止血带，使子宫恢复循环，切口予血垫压迫，再扎紧止血带，继续完成手术。术毕放松止血带，切口有渗血者，可缝扎双侧子宫动脉上行支。并可于子宫肌注缩宫素10u，使子宫呈收缩状态，减少子宫切口出血。1.4.4 切口缝合 应由底部开始不留死腔，用肠线间断缝合，创腔大者可增强缝合，以彻底止血，切口最后一层应作水平褥式缝合，使切口包埋而光滑。凡子宫后位或后壁肌瘤有切口者，应常规缩短圆韧带，维持子宫前倾位。如果婚后不孕者，术中可行双侧输卵管通液检查，为预防术后盆腔粘连，术毕盆腔放置中分子右旋糖酐200mL加地塞米松5mg。2 结果285例病检均为子宫平滑肌瘤，无1例恶变;有5例为囊性变，11例伴透明变性，4例伴红色变性。本组无感染及出血等并发症，平均住院7d，治愈出院。本组285例中有34例失访，失访率为11.9%，余251例随访结果如下：(1) 月经情况：251例中术前月经过多及月经紊乱187例，术后月经正常或症状明显改善者176例，占94.1%;余11例月经仍不正常，需进一步治疗。(2) 妊娠情况：251例中有生育要求者109例，其中78例术后妊娠，妊娠率为71.6%，其中术后1a内妊娠者11例，余均于术后2a内妊娠，平均受孕时间12.2个月。无1例发生异位妊娠及妊娠子宫破裂。孕期均列入高危孕妇管理，78例中有75例足月妊娠分娩，妊娠经过良好，71例剖宫产，4例阴道分娩。(3) 肌瘤复发：251例患者术后肌瘤复发27例，复发率为10.8%，其中7例在3a内复发，均为多发性子宫肌瘤;余20例则在5a以后复发。3 讨论3.1 子宫肌瘤剔除术的优缺点优点：(1) 手术安全，简便，创伤小，术后恢复快;(2) 手术时间短(尤其单个肌瘤);(3) 能保留子宫及生育功能;(4) 不影响卵巢功能;(5) 术后仍能维持盆腔及阴道的正常解剖关系及生理功能。缺点：(1) 术后有复发的可能;(2) 对希望生育者在分娩时增加剖宫产机率;(3) 孕期或分娩期有子宫破裂的风险。3.2 保留子宫的意义3.2.1 保留生育功能 子宫肌瘤是常见的一种良性肿瘤，肌瘤增大可以压迫输卵管使之扭曲，也可致宫腔变形妨碍精子运行及受精卵着床，而导致影响妊娠或妊娠后流产。在不孕的原因中肌瘤引起的不孕仅占4%或更低，但子宫肌瘤患者不孕的发生率为20% 30%，引起不孕不育的因素较为复杂，许多学者认为术后妊娠率与术前患者不孕时间及其年龄有关。国外文献报道剔除肌瘤后妊娠率一般为40%，国内许如秀1报告为63.1%，本组资料为71.6%，说明子宫肌瘤剔除术可使为数不少的肌瘤不孕者受益，因此对不孕而要求生育的子宫肌瘤患者应适时行肌瘤剔除术。由于子宫肌瘤剔除术后遗留疤痕，即疤痕子宫，故术后坚持避孕2a，以免过早妊娠增加子宫破裂的机会2，而且术后妊娠的孕妇，需严密观察，分娩时可适当放宽剖宫产指征。3.2.2 有利于维持卵巢子宫的内分泌功能 众所周知，子宫具有产生月经和孕育胎儿的功能，近年来已证明，子宫也是一复杂的内分泌器官，目前已知子宫能分泌多种生物活性物质和激素，如前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、上皮生长因子，内皮素以及细胞因子、等，子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑垂体子宫系统的内分泌调节中起着重要的调节作用2。而且术中保留子宫可保护卵巢，子宫切除术可阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应，使卵巢的血液供应减少至少1/23。国外研究显示，绝经前切除子宫即使保留卵巢，其术后2a卵巢功能衰退达32%，4a则达54%，从而使更年期症状、动脉粥样硬化或冠心病提早来临4。同时子宫是女性特有的脏器，并有其特殊的生理功能，妇女子宫切除手术会发生特殊的心理反应。Richard将子宫切除术后出现的忧郁感、眩晕、失眠、精神异常等症状称为“子宫切除后综合征”5。显而易见，年轻妇女的子宫不能轻易切除。【参考文献】1许如秀. 子宫肌瘤剔除术130例临床分析J. 实用妇产科杂志，1997，13(1)：79.2李家福，刘永玉. 子宫切除对卵巢功能的影响J. 中国实用妇科与产科杂志，1999, 15(12)：711.3陈常佩，陆兆玲. 妇产科彩色多普勒诊断学M. 北京：人民卫生出版社，1998：43.4OLDENHAVE A , JASZ