急性胸痛的鉴别诊断（刘健）.ppt

急性胸痛的鉴别诊断 刘健北京大学人民医院心脏中心 前言 急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一 急性胸痛的临床表现各异 病情千变万化 危险性存在较大差异 应尽早识别急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺栓塞等高危疾病 临床医生应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时 正确的处理 胸痛的常见原因 急性致命性胸痛 急性冠脉综合征的概念 ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀 破裂及伴随的血小板聚集 血栓形成 从而导致急性 亚急性心肌缺血 坏死的一组严重进展性疾病包括 UAP UNSTEMI和STEMI UA的诊断 静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时 并且时间通常在20min以上初发劳力性心绞痛 近2个月新出现的心绞痛 日常轻度活动即引起心绞痛 CCS分级3级以上 恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上 NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛 30min心电图仅有ST段压低或T波倒置反映心肌坏死的特异标记物CK MB cTNT cTNI水平升高 高限两倍 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条 1 缺血性胸痛的临床病史2 心电图的动态演变3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 DefiniteACS PossibleACS ECG Normalbiomarkers Observe repeatECG biomarkersat4 8hrs Norecurrentpain follow upstudies Recurrentpain follow upstudies Stresstest LVfunctionifischemia test outptfollow up test Admit UseAcuteIschemiaPathway ST UseMIGuidelines NoST ST T s chestpain markers SymptomsSuggestiveofACS 急性致命性胸痛 概述 主动脉夹层 AorticDissection AD 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 导致血管壁分层流行病学AD的平均年发病率为0 5 1 10万人口 在美国每年至少发病2000例最常发生在50 70岁的男性 男女性别比约3 1 40岁以下的比较罕见 此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等 40岁以下的AD患者50 发生于妊娠妇女 主要易患因素 高血压 主动脉粥样硬化 约占70 90 主动脉中层病变 Marfan综合征内膜撕裂 二叶主动脉瓣 主动脉狭窄妊娠 主动脉炎 创伤等 病理分型 DeBaKey分型 Stanford分型 型不论起源 所有累及升主动脉的夹层为 型 型未累及升主动脉的夹层为 型 I型II型III型 临床特点 1 疼痛74 90 的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 撕裂样 或 刀割样 胸痛 持续不缓解 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同 AD的疼痛往往有迁移的特征 提示夹层进展的途径 2 急性心肌梗死冠状动脉开口受累 导致急性心肌梗塞 以右冠多见 这种情况可能掩盖AD的诊断 如进行溶栓治疗会引起严重后果 早期死亡率高达71 临床上必须高度重视这种特殊情况 临床特点 3 休克多由于 型AD并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡 肝硬化 支气管扩张 肺结核和肿瘤等4 神经系统病变神志异常 昏迷 偏瘫 截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外 5 严重的肾血管性高血压 肾衰竭常见于 型AD 是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 造成急性肾衰竭 胸片 主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起 主动脉造影 优点是确诊AD首要 准确 可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为88 和95 缺点属于有创性检查 有潜在危险性 且准备及操作费时 已少用于急诊 CT MRI CT 其诊断AD敏感性为83 94 特异性为87 100 MRI 其敏感性和特异性均为98 目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 超声心动图 能在急诊室完成的快速 准确 简便的诊断方法 且能为心血管外科提供有价值的信息 对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 镇痛剂不能缓解疼痛伴休克样症候 而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和 或 二尖瓣关闭不全的体征 可伴有心力衰竭突发急腹症 神经系统障碍 急性肾衰竭或急性心包填塞胸片显示主动脉增宽或外形不规则本病确诊有赖于影像学诊断技术 急性致命性胸痛 流行病学 改变观念 非少见病 美国 DVT1 PTE0 5 年发病60万人法国 年发病数 10万英国 住院PTE6 5万 年未经治疗的肺栓塞病死率25 30 漏诊率和误诊率普遍偏高 临床表现 多种多样 缺乏特异性最常见症状 呼吸困难 气促80 90 胸痛40 70 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血不足30 患者同时出现 体征 肺动脉高压及右心功能衰竭的体征颈静脉充盈或搏动右心室抬举样搏动肺动脉第2音亢进三尖瓣区返流性杂音室性或房性奔马律心律失常下肢深静脉血栓形成所致的肿胀 压痛 僵硬 色素沉着和浅静脉曲张等 D 二聚体 敏感性高 但特异性差 对于怀疑肺栓塞的急诊病人 快速检测D 二聚体是首选的排除方法 D 二聚体 500ug L可除外急性肺栓塞 血气分析 PE通常伴有低氧血症 但超过20 的患者 PaO2 正常 多数病例伴有低碳酸血症 其敏感性常常高于PaO2 肺泡 动脉血氧分压差 DA aO2 可增大 但诊断PE敏感性并不比PaO2增加 心电图 CT肺血管造影 能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象 充盈缺损间接征象 楔形密度增高影 肺不张 肺动脉扩张 远端肺血管分支减少及消失 CT肺血管造影 超声心动图 直接征象 血栓间接征象肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径 左室舒张末期内径 0 5室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常 血管彩超 PE和DVT为VTE在不同部位 不同阶段的临床表现 尸解证实 90 的PE来源于下肢DVT 血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70 存在DVT 对于诊断或怀疑PE的患者 寻找残余DVT是合理的 核素肺通气 灌注扫描 A B A 通气扫描B 灌注扫描 典型征象 肺灌注缺损与通气显像不匹配 PE诊断金标准 肺动脉造影 优点 最精确的诊断方法 对于大面积栓塞的病人 可以直接在肺动脉近端碎栓缺点 介入 有损伤性技术性