脊柱侧弯的处理、康复.doc

一、 概述1、名片：脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨左右高低不等平、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常，可由多种疾病引起。脊柱侧凸通常发生于颈椎、胸椎或胸部与腰部之间的脊椎，也可以单独发生于腰背部。侧弯的出现在脊柱一侧，呈C型；或在双侧出现，呈S型。它会减小胸腔、腹腔和骨盆腔的容积量，还会降低身高。2、病理改变：脊柱侧凸的病理改变，并不局限于椎骨。它可累及椎旁、椎间组织，肋骨、胸廓、椎管及心肺等脏器的改变。不同的病因，不同的程度，其病理改变亦各不完全相同，现将相同的病理改变分述如下：（1）.椎骨的改变 椎骨的畸形是脊柱侧凸的基本病理改变，除先天性侧凸外，侧凸患者常随侧凸的加重而产生椎体两侧或椎体前后的高度不等，即楔形改变，左右楔变形成侧凸，前后楔变，常常是前侧高度减少，造成后凸，若两者合并存在则形成侧后凸。椎体两侧不对称，凸侧增大，凸侧椎弓根增粗增长，同侧的横突隆起，椎板增厚，而凹侧椎弓根变短，使椎管呈凸侧长凹侧短而近似横三角形。棘突偏离中线而倒向凹侧。整个椎骨向后旋转。(2).肋骨与胸廓的改变 随着椎骨的旋转，肋骨产生一侧隆起，一侧平陷，凸侧的肋椎角变锐，而凹侧的肋椎角增大，凸侧肋间隙变宽，凹侧肋间隙变窄。由于凸侧肋骨隆起，肋骨角度变小，因而胸廓畸形，凸侧胸腔变窄。肋骨本身也常由扁平形改变为三角形。(3).椎间盘改变 椎间盘的形态随着椎体的楔变而楔变。在凸侧椎间盘增厚，纤维环层次增多，而凹侧间盘变矮，纤维环变薄，而髓核移向凸侧。尽管椎间盘在显微镜下改变不大，但文献报告侧凸患者椎间盘中氨基乙糖含量明显减少。相反，酸性磷酯酶含量增加。同时侧凸可以引起间盘蛋白糖结构变化。(4).椎管的改变 由于脊柱侧凸，生理曲线消失，椎管变形，使脊髓及神经根弛张不一，脊髓偏离椎管中央，常偏向凹侧，紧贴凹侧椎弓根旁，因而畸形加重，可产生脊髓受压或神经根牵拉。(5).椎旁肌改变 脊柱侧凸患者常伴有椎旁肌萎缩，两侧不等，凹侧更为明显。在显微镜下观察，有些肌肉有变性，横纹消失，肌核减少，间隙纤维增生。有些学者发现侧凸患者的椎旁肌部分肌梭结构发生改变，在侧凸角度大于50者更为明显。有些学者认为特发性脊柱侧凸是肌源性的。(6).胸腔内脏改变 主要是肺脏和心脏的功能改变，由于脊柱侧凸，椎体旋转，引起胸廓畸形及呼吸肌疲劳，肺扩张相应受限。肺功能障碍后，可导致缺氧，低氧血症又可引起血球体积增大，进而导致血粘度增高，微循环阻力加大，肺动脉压升高，右心负荷加大。严重者最后可导致心肺功能衰竭。3、发病机制：脊柱侧弯发生后，凸侧的肌肉、韧带因长时间被牵拉而被拉长，肌肉收缩能力下降；凹侧的肌肉、韧带处于缩短状态下发生粘连。最终结果导致脊柱两侧肌肉间力量不对称。侧弯到一定程度，凸侧的牵引力增加，迫使椎体向凸侧旋转，进而增加侧弯角度4、分类：1）侧凸：即部分脊柱棘突偏离身体中线称脊柱侧弯，有左侧凸、右侧凸及S形弯，C形弯。 （2）后凸：指胸段脊柱后凸超过生理曲线范围者。 （3）鞍背：是指局部某椎体被破坏，椎体突然向后凸起。 （4）圆背：是指整个脊柱象弓一样向后凸起。 （5）畸胸：分两种，一种是胸骨向外突起，另一种是胸骨向内凹陷。 （6）旋转性（扭曲性）：是因为腰椎横突一面高一面低或胸骨扭曲形成的，这种弯曲是最复杂，最难治的。5、弯度及旋转度的测定：弯度测定：(1) Cobb氏法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为 Cobb氏角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为 Cobb氏角。(2) Ferguson法：很少用，有时用于测量轻度侧弯。找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画二条线，其交角即为侧弯角。 椎体旋转度的测定： Nash和Mod根据正位X像上椎弓根的位置，将其分为5度。0度：椎弓根对称；I度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小；II度：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；III度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；IV度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧。6、X片检查：（1） 直立位全脊柱正侧位像。照 X相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。是诊断的最基本手段。 X像需包括整个脊柱。（2）斜位像。检查脊柱融合的情况，腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。（3）脊髓造影。并不常规应用。指征是脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变。 X像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症。以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时，均需脊髓造影，以了解脊髓受压情况。(4）CT和 MRI。对合并有脊髓病变的患者很有帮助。如脊髓纵裂、脊髓空洞症等。了解骨嵴的平面和范围，对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要。但价格昂贵，不宜作常规检查7、X像阅片的要点：端椎：脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。 顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。 主侧弯即原发侧弯：是最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。 次侧弯：即代偿性侧弯或继发性侧弯，是最小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性也可以是非结构性。位于主侧弯上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。当有三个弯曲时，中间的弯曲常是主侧弯，当有四个弯曲时，中间两个为双主侧弯8、电生理检查：电生理检查，对了解脊柱侧凸患者有无并存的神经、肌肉系统障碍有着重要意义。（1）肌电图检查肌电图是利用横纹肌收缩发生的生物电活动，通过电极加以检拾、放大，显示在阴极射线示波器上，并描绘在记录纸上。根据肌电位单个或整体的图形进行分析，以了解运动单元的状态，评定及判断神经肌肉功能。检查时患者取平卧位。受检部位的皮肤消毒，将灭菌的针电极插入被检肌肉，分别观察在插针时的插入电位，肌肉完全松弛时的静止电位及肌肉收缩时出现的运动单元电位。如有纤颤电位、正锐波或正相电位、束颤电位，或双相电位等均为异常肌电图。（2）神经传导速度测定可分为运动传导速度与感觉传导速度。运动传导速度测定是利用电流刺激、记录肌肉电位，计算兴奋沿运动神经传导的速度。即：运动神经传导速度（m/s）=两点间距（mm）/两点潜伏时差（ms）。感觉神经传导速度测定，是以一点顺向刺激手指或足趾，在近体端记录激发电位，也可逆向刺激神经干，在指或趾端记录激发电位，计算方法同上。传导速度测定影响因素较多，如为单侧病变，以健侧对照为宜。（3）诱发电位检查体感诱发电位（SEP）对判断脊髓神经损伤程度，估计预后或观察治疗效果有一定的实用价值。近年来我们在脊柱外科手术中采用直接将刺激和记录电极放置在蛛网膜腔或硬膜外记录脊髓诱发电位（SCEP），对脊髓进行节段性监测。波形稳定清晰，不受麻醉及药物影响，可为脊柱外科提供较好的监测工具。9、肺功能测定脊柱侧凸由于椎体旋转，引起胸廓畸形及呼吸肌疲劳，同时肺的扩张也相应受限。因此脊柱侧凸常并有肺功能障碍，侧凸愈重，肺功能障碍愈重。根据作者105例脊柱侧凸患者术前肺功能检查测定，全组除2例外，均有不同程度的肺功能障碍，肺活量低于50%者占16%，用力呼气肺活量低于50%者占30%。正常胸或背部手术由于术后疼痛其肺活量可降低10%15%。因此，肺活量低于40%的严重脊柱畸形患者，术前应先行扩大肺功能练习，待肺功能改善后再进行脊柱矫形手术。10.康复方案：一般根据年龄，侧弯角度，侧弯进展情况来制定和调整治疗方案。脊柱侧小于10，注意日常生活中的姿势治疗，配合矫形体操，定期随访。脊柱侧弯10-25姿势治疗，配合矫形体操，体表电刺激，定期随访。脊柱侧弯大于25小于40。除上述治疗外，须佩戴矫形支具以提高矫形效果。脊柱侧弯大于40可选择手术治疗，但手术前后仍需佩戴矫形器和体操治疗，以巩固、提高手术效果二、 体查静态：首先充分暴露，仅穿短裤及后面开口的宽松外衣，注意皮肤的色素病变，有无咖啡斑及皮下组织肿物，背部有无毛发及囊性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸及肋骨隆起及手术疤痕。检查者应从前方、侧方和背面去仔细观察。观察骨盆有无前倾，下肢有无X,O型腿，有无膝过伸胫骨是否扭转，足弓高低，有无内外翻。然后病人背向检查者，向前弯曲后观察背部是否对称。从患者背面观察腰部是否对称，检查腰椎是否旋转畸形。髂嵴的高度是否一致。同时注意两肩是否对称，还需测定两侧季肋角，还可从颈7棘突放铅锤线，然后测量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度。 然后检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动范围。病人的身高、体重、双臂间距、双下肢长度及周径，感觉均需记录在案动态：前屈，观察动作是否流畅，两侧是否动作一致，有无躯干的扭转及肌肉收缩顺序异常，末端时骨盆的位置，再踝关节的前方还是后方，膝关节是否弯曲。返回站立位的过程中肌肉收缩情况及躯干有无扭转后伸，骨盆有无前后倾，膝关节的位置抱肩旋转，两侧是否对称肩胛外展，查看肩胛骨轨迹，肩肱节律是否正常单脚站立，观察脊柱是否扭转，骨盆有无上提，稳定程度，两侧对比肌肉长度测量：直腿抬高，检查大腿后侧肌群的紧张度Thomas试验，髂腰肌的紧张度Ely试验，股直肌的紧张度Ober试验，髂胫束的紧张度臀中肌的紧张度测试腰方肌紧张度测试三、 评测在没有显示或功能不良状态下对于完整动作的鉴别和观察，证明各个系统协调工作，产生出的功能工作模式。出于这个原因，在作出评测前，必须确定是模式问题还是机能问题，首先在完整动作模式水平上观察动作，才能看到其问题。如果一个单一动作受限，我们可以系统的将其分解，机体可能产生代偿，如果多个动作出现功能不良，就得寻求其他原因。在确定参与动作的神经系统、肌肉、筋膜网络、韧带、关节和骨骼之间的相互协调关系时，不可单一的对待了解患者的生活方式，住宅地点，床的软硬，日常的姿势，侧弯是姿势性的或者发育性的或是其他完成不了动作是功能的问题还是机体的问题，是否因疼痛引起，为何疼痛，来医院的途中有无久站或久坐，骨盆前倾是姿势性的腰凸加大还是下腰段的紧张四、 矫形体操矫形体操是矫正脊柱侧弯的常用方法之一，它的原理是有选择的增强脊柱维持姿势的肌肉，通常以凸侧为主，调整脊柱两侧的肌力平衡，凹侧以牵伸为主，以达到矫形目的具体动作见附表1动作的选择：练习需要力量、柔韧性、耐力、协调性、灵活性、稳定性与平衡有些动作是患者必须完成的，有些是限制性的，有些是不对称的，其他还有些是有意思的多余动作，是为了提高患者的兴趣和参与度对于练习时产生的疼痛，我们必须要高度关注。是由牵拉造成的，还是肌肉的酸痛，还是不当的动作或突然的变化体位造成的，前两者是可以接受的，但必须在训练结束后2小时内消失。后者我们是不允许的。必须纠正并在练习是给以监督五、 电刺激疗法该法是易被患者接受的一种方法，两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置，两通道交替输出的矩形电刺激波，使两组椎旁肌交替收缩和舒张，而是侧弯的脊柱获得持续的矫正力，以达到防止侧弯加重及治疗作用。（一） 适应症：可塑性较好的40一下的脊柱侧弯患者：因年纪太小，40以上的脊柱侧弯患者（二） 治疗方法1、定位 根据X线找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨，此肋骨与患者腋中线、腋后线相交点A、B作为参考中心，在参考中心上、下个5-6cm处得腋后线及腋中线上下标志点放电极板得位置，同一组电极板的距离不要小于10cm。2、有效强度的确定 点刺激需要足够的强度才能达到治疗目的。触摸棘突有无移动；肉眼观察侧弯有无改善。如未达到以上要求，应调整电极位置，找到最佳刺激点。3、治疗处方 第一周：第一天刺激为半小时，每日两次，第二天刺激1小时，每日两次，第三天刺激3小时，每日1次，以后每日一次，每次递增1小时，至第七天刺激7小时。电流量由第一天30mA到第七日的70mA。经一周白天治疗使患儿逐渐适应，并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板，以后改为晚上治疗。小儿入睡后开动仪器，使电流强度由30mA开始，几分钟后逐渐调到6070mA，以免刺激太强，将患儿弄醒。4、注意事项 （1）皮疹 治疗的开始阶段，放置电极板的部位可能出现皮疹或接触性皮炎，一般不需要停止治疗，外用软膏可逐渐好转，必要时稍微移动电极位置使其离开皮疹区。（2）坚持治疗 治疗时间不够也是影响效果的的原因，要持之以恒，直至骨发育成熟，故需坚持几年至十几年。六、牵伸疗法牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重，或使侧凸得到一定程度的改善。牵引疗法，目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备，使手术达到最大限度地矫正。防止手术一次性地牵张，避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生。牵引的方法很多，如颈牵引，斜台颈牵引，颈骨盆套牵引、头颅骨盆环牵引、卧位反悬吊牵引等。1.头颅一骨盆环牵引 该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床。它由头环、骨盆环和四根支撑杆组成。头环由特制螺钉固定在头颅，骨盆环可由斯氏针、特制的螺钉、皮围腰或腰部石膏固定。（1）头颅环安装 患者头发剃光，仰卧、头由助手扶持并固定于床缘之外，皮肤常规消毒，局麻下操作。头环应套在头颅最大径线下方，位眉弓上和耳尖上各1cm。头环至头皮的距离为11.5cm，以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定。前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤，后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入，直至扭力为6kg左右（三个手指拧不动）为止，将颅钉拧入颅骨外板。（2）骨盆环安装 全麻或局麻后，患者取侧卧位，手术侧在上。由助手在后侧髂后上棘处放一斯氏针作导向，术者在前侧自髂前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯氏针，理想的穿出点应在髂后上棘中心。一侧穿针完毕，翻身操作对侧，斯氏针操作法困难，并发症多。目前大多采用螺钉固定法，即患者平卧骨科手术床，使骨盆悬空，由一助手把持骨盆环，由两位术者自两侧髂前上棘后下方各0.5cm处，由前向后每隔1.52.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉，直到骨盆环牢固为止。术后23天暂不牵引，待针眼疼痛消失后，安装支撑杆。术后三天应每天拧紧固定螺钉，并每天拧调节螺丝12圈，直至达到理想的矫正度。2.脊柱侧凸反悬吊牵引 该装置由牵引带、滑车、绳索及重锤组成。患者侧卧在牵引带中，侧弯的凸侧向下，重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床58cm，以患者的最大耐受度为限。若仅为术前准备，一般牵引时间两周左右。通过牵引，使凹侧软组织得到松解，使脊柱凹侧得到有效的伸展。该方法简单，方便，并发症少，力学合理，效果也较确切。患者可自由出入牵引装置，不需特殊护理。可在医院中牵引，也可在家中或临时病房中应用。七、手术治疗（一）手术适应证1.病因 特发性侧凸、青春期发展较快，Cobb角大于40者应当手术治疗。先天性侧凸，特别是僵硬型，或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者，应当早期手术。因病程越长，发展愈严重矫正愈难。2.年龄 一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行。对先天性侧凸，为防止侧凸加重的局部融合应早期手术。3.侧凸程度 目前国内外一般规定在Cobb角40以上者行手术治疗。40以下者行非手术治疗。4.侧凸部位 旋转较重的胸椎侧凸，伴有明显胸廓畸形或驼背（hump角大）畸形者，比腰椎侧凸要提前手术，以防影响呼吸功能加重。5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术，进行减压解除截瘫因素，矫正和防止畸形进一步加重。6.对年龄较大的成年人侧凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不稳，亦可考虑固定融合术。二）常用的手术1.Harrington手术 Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形。其装置主要有两部分组成，一为棒，二为钩。放在侧弯凹侧用撑开棒，放在凸侧用加压棒。撑开棒的近段为棘齿状，以便放在钩子内只允许撑开，不允许反回。其尾端为方形，以防插入