主动脉内球囊反搏泵(IABP)详细讲解.ppt

主动脉气囊反搏术IABP 简史 1953年 Kantrowitz首先提出IABP基本概念1968年 在心源性休克的病人中付诸实施最初 IABP要求外科手术经股动脉直接切开插入 1980年经皮插入使这一技术进入临床常规使用成为可能 反搏原理 充气时机 在心脏舒张期 升高舒张压力增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注 充气益处 放气时机 在等容收缩期 主动脉瓣开放前瞬间放气益处 减少后负荷 缩短等容收缩期 IVC 增加每搏量 增加前向血流并改善脑的灌注 球囊导管位置 阻断主动脉截面积 球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80 90 如果球囊的太大 会损伤主动脉 而球囊的体积太小 反搏会无效 IAB导管阻塞面积 临床表现 临床表现 内科适应症 心源性休克 SBP 80mmHg的低血压和中心静脉压 20mmHg或CI 1 8L min m2 或用正性肌力药物及IABP维持上述参数 心肌梗死机械并发症乳头肌断裂 二尖瓣关闭不全室间隔穿孔血液动力学损害相关的难治性室性心律失常难治性不稳定心绞痛心梗面积有扩大危险者 预防性支持 高危的血管成型术病人 冠状动脉造影检查PTCA 支架溶栓治疗瓣膜狭窄者室间隔缺损室壁瘤休克前状态感染性休克心脏移植前的过渡措施 心肌缺血 不稳定心绞痛缺血相关的室性心律失常22AMI患者药物难以控制的室性心律失常 其中19例置入IABP 12例得以控制 StudyatMassachusettsGeneralHospital 心肌缺血 PRIMARYPTCAandtheIABPPAMII Ohmanetal1994 急诊心导管治疗减少8 再闭塞率降低22 PAMIII Grinesetal1997 再闭塞率无显著统计学差异存在改善预后的趋势 GUSTO 1试验 早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人 显示了死亡率降低的趋势 SHOCK试验 IABP是心源性休克的最基本的治疗且能降低死亡率 IABP结合溶栓 PCI CABG比单独药物治疗能明显降低死亡率 溶栓和IABP后迅速转移到有PCI技术和设备的医院进行治疗 BARRONHV 23180例分析 IABP与溶栓治疗相结合应用于合并心源性休克的AMI患者能明显降低死亡率 67 49 由于PCI的应用 IABP的益处似不如以上显著 心肌梗死机械并发症 在急性乳头肌断裂 MR或室间隔穿孔的病人 反搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量 改善前向每搏功和心输出量 增加血压和减少肺毛细血管嵌压 单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的死亡率 对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死 IABP支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段 以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动脉成型术和其它再血管化措施 外科适应症 心脏手术术后低心排脱机困难者 脱体外循环机 预防性支持非心脏手术麻醉诱导期 绝对禁忌症 主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤 相对禁忌症 严重的凝血功能障碍终末期心肌病严重周围动脉硬化脓毒症疾病终末期腹主动脉瘤 IABP的并发症 5 35 血栓形成 栓塞 肢体缺血动脉夹层 穿通出血感染血小板减少 合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加女性病人糖尿病病人吸烟者 IABP导管置入流程 物品准备 消毒物品 碘酒 酒精 无菌手套局部麻醉物品 麻醉药无菌洞巾及无菌单IABP导管压力传导组肝素生理盐水输血加压袋 IABP导管 穿刺包IABP导管其他IABP机器用氦气管常用型号 ARROW 40ml 30mlDatascope 40ml 34ml 导管部分 穿刺部分 穿刺部位准备 1 Shave2 Scrub3 Drape 局麻下经股动脉穿刺置入IABP导管 穿刺股动脉 ACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGE 置入导丝 导丝定位 将穿刺点处皮肤切开2mm THISSTEPMAYBEDONEPRIORTOGUIDEWIREINSERTION 用前置扩张器扩张 将鞘及后置扩张器经导丝置入 取出导管 冲洗中央腔 置入导管 1 BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2 SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN IABAdvancedto2cmbelowLeftSubclavian 1 X线透视下定位2 床旁估测穿刺点至胸骨角距离 中央腔与压力导管连接 套上保护套 连接氦气管 固定导管 缝合固定穿刺鞘或止血鞘缝合固定氦气管之Y型端 术后处理 观察反搏效果血流动力学状况 组织灌注情况 心脏缺血有无改善观察有无并发症肢体缺血 出血 感染 血栓形成 动脉损伤监测血常规IABP导管位置正确与否 床旁胸片 IABP工作情况触发时机 触发模式 反搏比例预防性应用静脉抗生素 制酸剂监测APTT 60 80S 应用静脉肝素 LMWH 撤机 血液动力学相对稳定 症状 体征 BP P R 尿量 CI PCWP等 降低辅助比率 1 1 1 2 1 3 4 反搏量的丧失 病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响反搏的增加和触发 窦速超过120bpm会缩短舒张期和损害球囊的充盈 的 反搏频率降到1 2 房颤产生R R间期的变异 球囊较早放气 如果IABP混淆了起博刺激信号和QRS波群 心房起博的刺激信号会干扰反搏 导致较早期的放气机械因素 球囊太小主动脉的放置位置太低系统漏气球囊充盈不全 怎样才能正确调节充 放气时机 根据动脉压力波形调节 1 2辅助 动脉压力波形图 动脉压力波形图 WithoutIABP WithIABPassist1 2 EKG PDP应大于PSP PDP PSP 除非 1 病人每搏量远远大于球囊容量2 导管位置太低3 严重低血容量4 球囊充气量太小5 体循环阻力太低 PSP PDP inflation 将充气时机向前调节暴露DN inflation DN 比较充气时机和DN的位置 deflation IAB放气时图形与正常动脉波形比较 APSP PSP BAEDP PAEDP deflation 正确放气时机 APSP PSP 正确放气时机 APSP PSPBAEDP PAEDP 后负荷减低不明显可能原因 1 球囊充气量未达最大容量2 主动脉壁顺应性差3 导管位置不正确 充放气时机三步曲充气 1在DN前充气如果在DN前 40ms 充气过早 如果可见DN 充气过晚 充放气时机三步曲放气 2 BAEDP PAEDP如果BAEDP PAEDP 放气过晚3 APSP PSP如果APSP PSP 放气过早 充 放气时机错误 充气过早充气过晚放气过早放气过晚 充气过早 血流动力学影响 主动脉瓣提前关闭 每搏量 心输出量减少 前负荷增加 矫正过程 充气过晚 血流动力学影响 PDP增加不明显冠状动脉血流增加不显著 放气过早 血流动力学影响 主动脉根部压力达到新的平衡 后负荷减低不明显 心肌耗氧未减少 矫正放气过早 放气过晚 血流动力学影响 增加左室作功 增加心肌耗氧 心输出量减少 PAWP增加 矫正放气过晚 实机演示 ARROW ACATTM1的显示面板 波形显示 心电图是绿色波 以白色部分突出充放气时间动脉压是红色波 以白色部分突出充放气时间球囊压是蓝色波以mmHg为单位 触发模式 心电标准模式 预设触发模式 计算机分析QRS波型的高度和斜率 R波宽度应在25 135ms心电峰值模式 计算机只分析QRS波型的高度和斜率 适于HR 140bpm 自动房颤模式 适于R R间期不断变化的情况心室起搏 适于100 心室起搏或房室起搏的病人心房起搏 适于100 心房起搏的病人压力模式 应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号 适于无法获得心电信号的情况内在模拟触发 充放气按照内置的频率 与病人情况无关 适于没有心电信号和心脏输出的情况 触发模式