尿路感染及诊疗指南.ppt

尿路感染 概述 定义 各种病原微生物在尿路中生长 繁殖而引起的尿路感染性疾病好发人群 育龄期妇女 老年人 免疫力低下及尿路畸形者尿路感染是临床较常见细菌感染性疾病之一 在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而屈居第二 解剖生理 尿路包括肾脏 输尿管 膀胱 尿道上尿路 肾脏 输尿管下尿路 膀胱 尿道 分界点 膀胱输尿管开口 解剖生理 解剖生理 解剖生理 女性尿道短 长仅2 5 5cm 平均3 5cm 直径约8mm 易于扩张 可达10 13mm 没有弯曲 在阴道之前耻骨联合之后 解剖生理 男性尿道自膀胱颈部的尿道口至尿道外口 长约16 22cm 管径平均5 7mm 分类 根据感染部位分类上尿路感染 肾盂肾炎下尿路感染 膀胱炎 尿道炎根据有无尿路功能上或解剖上的异常分类复杂性尿路感染 指伴有尿路梗阻 尿流不畅 结石 尿路先天畸形 膀胱输尿管反流等功能上或解剖上的异常的尿路感染 或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染非复杂性尿路感染 分类 根据有无临床症状分类有症状尿路感染无症状尿路感染根据病史分类初发尿路感染再发尿路感染 复发 重新感染 病因 细菌G 杆菌 最常见 大肠埃希菌 最常见 约占全部尿路感染的80 90 变形杆菌克雷伯杆菌G 菌 粪链球菌 凝固酶阴性的葡萄球菌病毒腺病毒可在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎 甚至引起流行衣原体真菌 感染途径 上行感染血行感染直接感染淋巴道感染 感染途径 上行感染约占尿路感染的95 病原菌经由尿道上行至膀胱 输尿管 肾盂引起的感染正常情况下 前尿道和尿道口周围定居着少量细菌 如链球菌 乳酸菌 葡萄球菌 类白喉杆菌等 但不致病 感染途径 血行感染少见 3 病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者常见病原菌 金黄色葡萄球菌 沙门菌属 假单胞菌属 白色念珠菌属 感染途径 直接感染泌尿系统周围器官 组织感染时 病原菌偶可直接侵入泌尿系统淋巴道感染罕见 盆腔和下腹部器官感染时 病原菌可从淋巴道感染泌尿系统 机体防御功能 正常情况下 进入膀胱的细菌很快被清除 是否发生尿路感染除与细菌的数量 毒力有关外 还取决于机体的防御功能 机体的防御机制排尿的冲刷作用尿道和膀胱黏膜的抗菌能力尿液中高浓度尿素 高渗透压和低pH值前列腺分泌物中含有的抗菌成分感染出现后 白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中 起到清除细菌的作用输尿管膀胱连接处的活瓣 具有防止尿液 细菌进入输尿管的功能 尿路感染的易感因素 尿路梗阻结石 前列腺增生 狭窄 肿瘤 尿液积聚 细菌不易被冲刷清除 而在局部大量繁殖膀胱输尿管反流机体免疫力低下糖尿病 长期使用免疫抑制剂 长期卧床 严重的慢性病 艾滋病等神经源性膀胱脊髓损伤 糖尿病 多发性硬化 支配膀胱的神经功能障碍 长时间尿液潴留和 或应用导尿管引流尿液 尿路感染的易感因素 妊娠孕期输尿管蠕动功能减弱 暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全 妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅性别和性活动女性尿道短 中老年男性前列腺增生致尿路梗阻性生活将尿道口周围细菌挤压入膀胱医源性因素导尿 留置导尿管 膀胱镜和输尿管镜检查 逆行性尿路造影 尿路黏膜损伤 将细菌带入尿路泌尿系结构异常肾发育不良 肾盂及输尿管畸形 移植肾 多囊肾遗传 临床表现 膀胱炎肾盂肾炎无症状细菌尿 膀胱炎占尿路感染的60 以上致病菌 大肠埃希菌主要表现为尿频 尿急 尿痛 排尿不适 下腹部疼痛等一般无全身感染症状 少数患者出现腰痛 发热 但体温常不超过38 肾盂肾炎急性肾盂肾炎育龄女性多见 急性起病临床表现与感染程度有关全身症状 发热 寒战 头痛 全身酸痛 恶心 呕吐等 体温 38 多为弛张热 也可呈稽留热或间歇热泌尿系症状 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 下腹部疼痛 腰痛 部分患者下尿路症状不典型或缺如体格检查 除发热 心动过速和全身肌肉压痛外 还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和 或肾区叩击痛 慢性肾盂肾炎临床表现复杂 全身及泌尿系局部表现均可不典型50 以上患者可有急性肾盂肾炎病史 后出现程度不同的低热 间歇性尿频 排尿不适 腰部酸痛及肾小管功能受损表现 如夜尿增多 低比重尿等 无症状细菌尿患者有真性细菌尿 而无尿路感染的症状 可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染史患者可长期无症状尿常规可无明显异常 尿培养有真性菌尿致病菌多为大肠埃希菌60岁以上老年妇女可达10 并发症 肾乳头坏死指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死常发生与伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战 高热 剧烈腰痛或腹痛和血尿等 可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和 或急性肾衰竭当有坏死组织脱落从尿中排出 阻塞尿管时可发生肾绞痛静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性 环形征 治疗 积极治疗原发病 加强抗菌药物应用 并发症 肾周围脓肿致病菌 大肠埃希菌多有糖尿病 尿路结石等易感因素除原有症状加剧外 常出现明显的单侧腰痛 且在向健侧弯腰时疼痛加剧超声 X线腹部平片 CT有助于检查治疗 抗感染 局部切开引流 辅助检查 一 尿液检查常规检查白细胞排泄率细菌学检查亚硝酸盐还原试验其他 尿比重 尿渗透压 肾小管酸中毒 辅助检查 常规检查可有白细胞尿 血尿 蛋白尿尿沉渣镜检白细胞 5 HP称为白细胞尿 对尿路感染诊断意义较大部分肾盂肾炎患者可见白细胞管型部分患者有镜下血尿 尿沉渣镜检红细胞数多为3 10 HP 呈均一性红细胞尿 极少数急性膀胱炎可出现肉眼血尿蛋白尿多为阴性 微量 辅助检查 白细胞排泄率准确留取3小时尿液 立即进行尿白细胞计数 所得白细胞数按每小时折算白细胞计数3 105 h阳性白细胞计数 2 3 105 h可疑 辅助检查 细菌学检查 1 涂片细菌检查清洁中段尿沉渣涂片 计算10个视野细菌数 取平均值 若每个视野下可见1个或更多细菌 提示尿路感染 2 细菌培养取清洁中段尿 导尿 膀胱穿刺尿做细菌培养中段尿细菌培养 105 ml 真性菌尿 确诊尿路感染104 105 ml 可疑阳性 复查 104 ml 可能污染耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长即为真性菌尿 辅助检查 尿培养假阳性中段尿收集不规范 标本被污染尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种检验技术错误尿培养假阴性近7天内使用过抗生素尿液在膀胱内停留时间不足6小时收集中段尿时 消毒药混入尿标本饮水过多 尿液被稀释感染灶排菌呈间歇性 辅助检查 二 血液检查急性肾盂肾炎时白细胞升高 中性粒细胞增多 核左移急性肾盂肾炎血沉可增快慢性肾盂肾炎肾功能受损可出现肾小球滤过率下降 血肌酐升高 三 影像学检查目的 了解尿路情况 及时发现有无尿路结石 梗阻 反流 畸形等导致尿路反复发作的因素方法 B超 X线腹平片 静脉肾盂造影 IVP 排尿器膀胱输尿管反流造影 逆行性肾盂造影 诊断 定性诊断尿路刺激征 感染中毒症状 腰部不适 结合尿液改变和尿液细菌学检查 诊断不难凡是有真性细菌尿者 均可诊断为尿路感染无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查 要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿 诊断 定位诊断判定上尿路或下尿路感染根据临床表现定位上尿路感染 发热 寒战 甚至出现毒血症症状 伴明显腰痛 输尿管点和 或肋脊点压痛 肾区叩击痛下尿路感染 以膀胱刺激征为突出表现 少发热 腰痛等根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染膀胱冲洗后尿培养阳性尿沉渣镜检有白细胞管型 并排除间质性肾炎 狼疮性肾炎等尿NAG N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 升高 尿 2 MG升高尿渗透压降低 诊断 慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外 尚需结合影像学及肾脏功能检查 1 肾外形凹凸不平 且双肾大小不等 2 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形 缩窄 3 持续性肾小管功能损害具备上述1 2条的任何一条再加3可诊断慢性肾盂肾炎 鉴别诊断 尿道综合征妇女多见有尿频 尿急 尿痛及排尿不适等尿路刺激症状 但多次检查均无真性细菌尿可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调 妇科或肛周疾病 神经焦虑等引起 也可能是衣原体等非细菌感染造成 鉴别诊断 肾结核膀胱刺激症状更为明显一般抗生素治疗无效尿沉渣可找到抗酸杆菌尿培养结核分枝杆菌阳性静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损部分患者伴有肾外结核 鉴别诊断 慢性肾小球肾炎多为双侧肾脏受累 且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出 常有较明确蛋白尿 血尿和水肿病史 治疗 一 一般治疗急性期注意休息 多饮水 勤排尿发热者给予易消化 高热量 富含维生素饮食膀胱刺激征和血尿明显者 可口服碳酸氢钠 以碱化尿液 缓解症状 抑制细菌生长 避免形成血凝块 二 抗感染治疗 三 疗效评定治愈 症状消失 尿菌阴性 疗程结束后2w 6w复查尿菌仍阴性治疗失败 治疗后尿菌仍阳性 或治疗后尿菌阴性 但2w或6w复查尿菌转阳 且为同一菌株 治疗 抗感染治疗原则 1 选用致病菌敏感抗生素开始治疗前及时留取合格尿标本 怀疑血流感染时应留取血标本送病原学检测无病原学结果前 可根据感染部位 上尿路还是下尿路 发病情况 发病场所 医院还是社区 既往抗菌药用药史 并结合当地细菌耐药性监测数据 先给予经验性治疗 一般首选对G 杆菌有效的抗生素 常用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑 治疗 2 根据病变部位选择抗菌药物下尿路感染选择抗菌药在尿中有高浓度注意 体外药敏阳性 但尿中浓度不足 也不能有效清除尿中病原菌上尿路感染不能除外血流感染 选择抗菌药在尿和血中均有较高的浓度肾盂肾炎最好能选用杀菌剂 迅速灭菌 以避免肾实质永久性损害 治疗 3 避免使用肾毒性药物 4 联合用药指征 单一药物治疗失败严重感染混合感染耐药菌株出现 5 对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间 治疗 尿路感染目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染无症状性细菌尿 急性膀胱炎 单剂量疗法 磺胺甲噁唑2 0g 甲氧苄啶0 4g 碳酸氢钠1 0g 1次顿服 STS单剂 氧氟沙星0 4g 一次顿服 阿莫西林3 0g一次顿服短疗程疗法 推荐 磺胺类 喹诺酮类 半合成青霉素或头孢类 任选一种 连用3天 停服抗生素7天后 需进行尿培养定量培养 结果阴性表示急性膀胱炎已治愈 注意 抗生素的选择应遵循个体化原则 基于患者的过敏史与耐受性 当地习惯于当地耐药流行情况 药物可供性与花费 治疗失败风险的综合考虑当不确定是膀胱炎还是早期肾盂肾炎时 应该避免使用某些抗生素 如呋喃妥因 磷霉素氨丁三醇和匹美西林等 因为这些药物在肾组织不能达到足够的浓度 肾盂肾炎 首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80 为大肠埃希菌 在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗 72h显效者无需换药轻症 门诊口服药物10 14天常用药 喹诺酮类 氧氟沙星0 2gBid 环丙沙星0 25gBid 半合成青霉素类 阿莫西林0 5gTid 头孢菌素类 头孢呋辛0 25gBid 严重感染全身中毒症状明显者 住院静脉给药药物 氨苄西林 10 2 0gQ4h 头孢噻肟 2 0gQ8h 头孢曲松 1 0 2 0Q12h 左氧氟沙星 0 2gQ12h 必要时联合用药时间 经上述治疗若好转 可于热退后继续用药3天再改口服 完成2周疗程 治疗72h无好转 据药敏更换抗生素 疗程不少于2w 注意 复发磺胺甲噁唑具有较高的耐药性 用于治疗耐药菌感染的急性肾盂肾炎失败率较高 是经验性治疗的次选方案口服 内酰胺类药物应谨慎用于急性单纯性肾盂肾炎的治疗氨苄西林对革兰阴性细菌耐药率的增加 该药应当限定用于可疑肠球菌感染的患者 基于既往史 并且应该与氨基糖苷类联用 再发性尿路感染 重新感染定义 治疗后症状消失 尿菌阴性 但在停药6w后再次出现真性细菌尿 菌株与上次感染不同治疗 同首次发作注 对半年内发生2次以上者 可用长程低剂量抑菌治疗 即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次 如复发磺胺甲噁唑1 2片或呋喃妥因50 100mg或氧氟沙星200mg 每7 10天更换药物一次 连用半年 再发性尿路感染 复发定义 治疗后症状消失 尿菌阴转后在6w内再出现菌尿 菌种与上次感染相同 菌种相同且为同一血清型 治疗 复发且为肾盂肾炎者 尤其是复杂性肾盂肾炎 在祛除诱因基础上 应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素 疗程不少于6w 尿路感染诊断与治疗中国专家共识 2015版 尿路感染诊断与治疗中国专家共识 2015版 无症状性菌尿 诊断标准 对无症状女性患者或留置尿路导管的患者 尿培养细菌菌落计数 105CFU ml男性患者清洁尿标本培养出1种菌株菌落计数 103CFU ml男性或女性患者的导尿标本 1次菌落计数 102CFU ml 尿路感染诊断与治疗中国专家共识 2015版 无症状性细菌尿 无症状性细菌尿 无症状性细菌尿 无症状性细菌尿