身体障害者诊断书.doc

身体障害者診断書意見書（視覚障害用）総括表氏名明治大正昭和平成年月日生（）歳男女住所障害名（部位明記）原因疾病外傷名交通労災他事故戦傷戦災疾病先天性他（）疾病外傷発生年月日年月日場所参考経過及現症（線写真及検査所見含。）障害固定又障害確定（推定）年月日総合所見【将来再認定要（重度化軽減化）不要】（再認定時期年月）他参考合併症状上記診断、併以下意見付。年月日病院又診療所名称 電話（ ）所 在 地診療担当科名科医師氏名印身体障害者福祉法第15条第項意見（障害程度等級参考意見記入。）障害程度、身体障害者福祉法別表掲障害該当（級相当）該当視力級視野級注障害名、現在起障害、例両眼失明、両耳、右上下肢麻痺、心臓機能障害等記入、原因疾病、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因疾患名記入。総合所見将来再認定必要性必要場合理由（障害重度化可能性、軽減可能性）及再認定行時期必記入。障害区分等級決定改身体障害者診断書意見書記述内容問合場合。視覚障害状況及所見視力裸眼矯正右（）左（）視野視野計視標用。（以外測定方法、相当視標用。）求心性視野狭窄以外視野狭窄右左視野障害計測点線囲正常視野範囲内行。中心視野視野計視標用。（以外測定方法、相当視標用。）右 左右上上外外外下下下内内内上計視能率損失率度度度度度度度度度（560100）（100）左上上外外外下下下内内内上計視能率損失率度度度度度度度度度（560100）（100）（大方）（小方）両眼損失率損失率、中心視野測定値算出。現症右左外眼中間透光体眼底身体障害者診断書意見書（聴覚、平衡機能、音声、言語又機能障害用）総括表氏名明治大正昭和平成年月日生（）歳男女住所障害名（部位明記）原因疾病外傷名交通、労災、他事故、戦傷戦災、疾病、先天性、他（ ）疾病、外傷発生年月日年月日場所参考経過及現症（線写真及検査所見含。）障害固定又障害確定（推定）年月日総合所見将来再認定要（重度化軽減化）不要 再認定時期年月他参考合併症状上記診断。併以下意見付。年月日病院又診療所名称 電話（）所 在 地診療担当科名科医師氏名印身体障害者福祉法第15条第項意見（障害程度等級参考意見記入。）障害程度、身体障害者福祉法別表掲障害聴覚級平衡級該当（級相当）音声言語級級該当音声言語、機能障害指数合算。注障害名、現在起障害、例両眼失明、両耳、右上下肢麻痺、心臓機能障害等記入、原因疾病、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因疾患名記入。総合所見、将来再認定必要性、必要場合理由（障害重度化可能性、軽減可能性）及再認定行時期必記入。障害区分等級決定、改身体障害者診断書意見書記述問合場合。聴覚、平衡、音声、言語又機能障害状態及所見認定要領参照。診断書、以下障害区分、認定受障害、状態及所見記載。、音声言語機能障害及機能障害重複場合、各障害認定可能、等級中最重度等級決定旨、留意（各障害合計指数等級決定。）。聴覚障害状態及所見()聴力（会話音域平均聴力）()聴力検査結果（又記入。）純音検査右dB左dB型式500 10002000Hz()障害種類伝音性難聴0102030405060708090100感音性難聴混合性難聴()鼓膜状態（右）（左）dB語音検査語音明瞭度右左検査結果写添付。平衡機能障害状態及所見()平衡失調状況下該当入、（）内必要事項記載。末梢性中枢性他（）()所見閉眼起立（ 可 不可 ）開眼直線歩行10（ 可 不可 ）閉眼直線歩行10（ 可 不可 ）音声言語機能障害状態及所見()発声状況()意思疎通程度下該当記載。発声、肉親会話用。肉親会話可能、他人通（診断際応答不能。）。日常会話可能、不明瞭不便。機能障害状態及所見()障害状況下該当入、（）内必要事項記載。重症筋無力症等神経筋疾患機能障害延髄機能障害（仮性球麻痺及血管障害含。）及末梢神経障害外傷、腫瘍切除等顎（顎関節含。）、口腔、（舌、口唇、口蓋、頬、筋等）、咽頭又喉頭欠損等口唇、口蓋等先天異常後遺症咬合異常他()障害程度下該当障害入、結果記載。嚥下機能障害場合嚥下機能障害記載。該当障害口唇、口蓋等先天異常後遺症咬合障害場合咬合異常機能障害程度記載。嚥下機能障害程度下該当入、（）内必要事項記載。経口摂取、経管栄養用（機能喪失級）。経口摂取十分栄養摂取、経管栄養併用（機能著障害級）。開口又誤嚥危険大摂取食物内容又摂取方法等著制限（機能著障害級）。他咬合異常機能障害程度口唇、口蓋等先天異常後遺症著咬合障害、歯科矯正治療等必要（機能障害級）。他歯科矯正治療等適応判断要症例、歯科医師診断書意見書（別紙）添付。 記入上注意 ()聴力障害認定当、JIS規格測定。dB値、周波数 500、1000及2000Hz測定値、及場合、a2bc/算式算定、及又100dB音聴取場合、当該dB値105dB当該算式計上、聴力算定。()歯科矯正治療等適応判断要症例、歯科医師診断書意見書（別紙）提出求。()小腸機能障害併場合、必要栄養摂取方法等、障害等詳細診断、該当障害認定必要。（別紙）歯科医師診断書意見書氏 名明治大正昭和平成年月日生男女住 所現 症原因疾患名治療経過今後必要治療内容()歯科矯正治療要否()口腔外科的手術要否()治療完了見込向後年月現症上記申述。併以下意見付。障害程度、身体障害者福祉法別表掲障害該当。該当。年月日病院又診療所名称、所在地標榜診療科名歯科医師名印身体障害者診断書意見書（肢体不自由用）総括表氏名明治大正昭和平成年月日生（）歳男女住所障害名（部位明記）原因疾病外傷名交通、労災、他事故、戦傷戦災、疾病、先天性、他（）疾病、外傷発生年月日年月日場所参考経過及現症（線写真及検査所見含。）障害固定又障害確定（推定）年月日総合所見将来再認定要（重度化軽減化）不要 再認定時期年月他参考合併症状上記診断。併以下意見付。年月日病院又診療所名称 電話（）所 在 地診療担当科名科医師氏名印身体障害者福祉法第15条第項意見（障害程度等級参考意見記入。）障害程度、身体障害者福祉法別表掲障害該当（級相当）原則下肢体幹上位等級該当属一方機能障害認定。注障害名、現在起障害、例両眼失明、両耳、右上下肢麻痺、心臓機能障害等記入、原因疾病、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因疾患名記入。総合所見、将来再認定必要性、必要場合理由（障害重度化可能性、軽減可能性）及再認定行時期必記入。障害区分等級決定、改身体障害者診断書意見書記述問合場合。肢体不自由状況及所見神経学的所見他機能障害（形態異常）所見（該当囲、下記空欄追加所見記入。）感覚障害（下記図示）感覚脱失感覚鈍麻異常感覚運動障害（下記図示）弛緩性麻痺痙性麻痺固縮不随意運動運動失調他起因部位脳脊髄末梢神経筋肉骨関節他排尿排便機能障害形態異常参考図示変形切離断感覚障害運動障害（注）関係部分、記入不要右左上肢長下肢長上腕周径前腕周径大腿周径下腿周径歩行能力程度握力起立位分片脚立位右左、記入。（自立 半介助 全介助又不能）座位可分不可（注）歩行能力程度、起立位及座位測定、義肢装具等装着行。動作活動自立半介助全介助又不能（）中使時寝返。着脱。足投出座。脱。（自助具）椅子腰掛。歯。（自動具）右左立上。（手壁杖松葉杖義肢装具）顔洗。家中移動（壁杖松葉杖義肢装具車椅子）絞。洋式便器座。背中洗。排泄後始末。二階階段上下。（手杖松葉杖)（箸）食事。（自助具）右屋外移動。（家周辺程度）（杖松葉車椅子）左水飲。右公共乗物利用。左注身体障害者福祉法等級、機能障害（impairment）認定（）中付場合、原則自立解釈。計測法上 肢 長肩峰橈骨茎状突起前腕周径最大周径下 肢 長上前腸骨棘（脛骨）内果 大腿周径膝蓋骨上縁上10cm周径（小児等場合、別記）上腕周径最大周径下腿周径最大周径関節可動域（）筋力（）（表、必要部分記入）筋力（）関節可動域筋力（）関節可動域筋力（） 180 150 120 90603003060909060 300306090 120 150 180（）前屈後屈（）頭（）左屈右屈（）（）前屈後屈（）体幹（）左屈右屈（） 右 180 150 120 90603003060909060 300306090 120 150 180左（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）外転内転（）肩（）内転外転（）（）外旋内旋（）（）内旋外旋（）（）屈曲伸展（）肘（）伸展屈曲（）（）回外回内（）前腕（）回内回外（）（）掌屈背屈（）手（）背屈掌屈（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）屈曲伸展（）中手指節（）（）伸展屈曲（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）近位指節（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（） 180 150 120 90603003060909060 300306090 120 150 180（）屈曲伸展（）（）伸展屈曲（）（）外転内転（）股（）内転外転（）（）外旋内旋（）（）内旋外旋（）（）屈曲伸展（）膝（）伸展屈曲（）（）底屈背屈（）足（）背屈底屈（）備考関節可動域、他動的可動域原則。関節可動域、基本肢位度日本整形外科学会及日本医学会指定表示法。関節可動域図示、両端太線引、間矢印結。強直場合、強直肢位波線（）引。筋力、表（）内印記入。印、筋力消失又著減（筋力、該当）印、筋力半減（筋力該当）印、筋力正常又減（筋力、該当）（）項母指（）関節指。他手指対立内外転等表示、必要応備考欄用。図中塗部分、参考的正常範囲外部分、反張等異常可動部分出記入。例示（）伸展屈曲（）身体障害者診断書意見書（脳原性運動機能障害用）総括表氏名明治大正昭和平成年月日生（）歳男女住所障害名（部位明記）原因疾病外傷名交通、労災、他事故、戦傷戦災、疾病、先天性、他（）疾病、外傷発生年月日年月日場所参考経過及現症（線写真及検査所見含。）障害固定又障害確定（推定）年月日総合所見将来再認定要（重度化軽減化）不要 再認定時期年月他参考合併症状上記診断。併以下意見付。年月日病院又診療所名称 電話（）所 在 地診療担当科名科医師氏名印身体障害者福祉法第15条第項意見（障害程度等級参考意見記入。）障害程度、身体障害者福祉法別表掲障害両上肢級該当（級相当）一上肢（右左）級該当移動級注障害名、現在起障害、例両眼失明、両耳、右上下肢麻痺、心臓機能障害等記入、原因疾病、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因疾患名記入。総合所見、将来再認定必要性、必要場合理由（障害重度化可能性、軽減可能性）及再認定行時期必記入。障害区分等級決定、改身体障害者診断書意見書記述問合場合。脳原性運動機能障害用（該当囲。）上肢機能障害下該当障害入、更又結果記載。該当障害両上肢機能障害場合両上肢機能障害記載。一上肢機能障害場合一上肢機能障害記載。両上肢機能障害（紐結結果）度目分間本度目分間本度目分間本度目分間本度目分間本計本一上肢機能障害（患手：右左）（動作能力結果）封筒鋏切固定。 （可能不可能）財布出。（可能不可能）傘。（可能不可能）健側爪切。（可能不可能）健側口止。（可能不可能）移動機能障害（下肢体幹機能評価結果）伝歩。（可能不可能）支持立位保持後10歩行。 (可能不可能）椅子立上、10歩行再椅子座。（可能不可能）秒50cm幅範囲内直線歩行。（可能不可能）足開、再立上。（可能不可能）注様式、脳性麻痺及乳幼児期発現障害脳性麻痺類似症状呈者肢体不自由一般測定方法用著不利場合適用。著意欲低下検査教示理解場合、乳幼児期判定等方法場合一般肢体不自由診断書様式適用。被験者各動作未経験場合、方法事前教示、試行経上本検査行。備考上肢機能具体的方法紐結事務用紐（43cm規格）使用。紐机上、被験者前方図置並。被験者手前紐順紐両端、軽一結。注上肢体机押付固定。手机上浮結。結目位置、問。紐落、位置外、検査担当者戻。紐検査担当者随時補充。連続分間行、休時間置回行。動作能力封筒鋏切固定。患手封筒上固定、健手鋏用封筒切。患手健手持封筒上乗。封筒切部分端出。鋏用。財布出。財布患手持、空中支（面上）、健手出。開閉含。傘。開傘空中支、10秒間以上支。立位座位。肩担。健側爪切。大爪切（約10）特別細工患手持行。健側口止。健肢通、患手口止。女性被験者場合男性用用。身体障害者診断書意見書（心臓機能障害用）総括表氏名明治大正昭和平成年月日生（）歳男女住所障害名（部位明記）原因疾病外傷名交通、労災、他事故、戦傷戦災、疾病、先天性、他（ ）疾病、外傷発生年月日年月日場所参考経過及現症（線写真及検査所見含。）障害固定又障害確定（推定）年月日総合所見将来再認定要（重度化軽減化）不要 再認定時期年月他参考合併症状上記診断。併以下意見付。年月日病院又診療所名称 電話（）所 在 地診療担当科名科医師氏名印身体障害者福祉法第15条第項意見（障害程度等級参考意見記入。）障害程度、身体障害者福祉法別表掲障害該当（級相当）該当注障害名、現在起障害、例両眼失明、両耳、右上下肢麻、心臓機能障害等記入、原因疾病、角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因疾患名記入。総合所見、将来再認定必要性、必要場合理由（障害重度化可能性、軽減可能性）及再認定行時期必記入。障害区分等級決定、改身体障害者診断書意見書記述問合場合。心臓機能障害状況及所見（18歳以上用）（該当囲。）臨床所見動悸（有無）浮腫（有無）息切（有無）心拍数呼吸困難（有無）脈拍数胸痛（有無）血圧（最大、最小）血痰（有無）心音（有無）他臨床所見重不整脈発作場合、発作時臨床症状、頻度、持続時間等胸部線所見（年月日）心胸比心電図所見（年月日）陳旧性心筋梗塞（有無）心室負荷像（有右室左室両室無）心房負荷像（有右房左房両房無）脚（有無）完全房室（有無）不完全房室（有第度無）心房細動（粗動）（有無）期外収縮（有無）低下（有無）第誘導、第誘導及胸部誘導（、除。）逆転（有無）運動負荷心電図0.1以上低下（有無）未施行（理由）他心電図所見不整脈発作者発作中心電図所見（発作年月日記載。）活動能力程度家庭内普通日常生活活動若社会極温和日常