外科手术后静脉血栓的风险评估及护理措施.ppt

外科手术后深静脉血栓危险因素及预防护理措施 深静脉血栓 深静脉血栓的定义 病因因素和分型 临床表现及危险因素 深静脉血栓的预防和护理措施 定义 深静脉血栓定义 是指血液非正常的在深静脉内凝结 阻塞静脉管腔 导致静脉回流障碍的一种疾病 英文名为DVT DeepVenousThrombosis 概述 人体的静脉分浅静脉和深静脉两个系统 平常我们能看到的 青筋 就是浅静脉 深静脉血栓就是深静脉内的血液形成血凝块 在所有的静脉中 人体的双腿最容易形成血栓 尤其是髂总静脉段 血栓形成后 血液不能有效回流 就像下水道堵塞 污水不能排出 造成堵塞 远处血液淤积 肢体肿胀 不通则痛 肿胀的肢体往往有不同程度的疼痛 下地行走时则更加明显 血栓堵塞血管后果固然严重 但更可怕的是血栓脱落 造成肺动脉栓塞 全身主干静脉均可发生深静脉血栓 尤其是下肢静脉 以左下肢最为多见 左下肢为50 右下肢和双下肢为50 其中肢体远端发病率相对近端要高下肢静脉分成深浅两组 位于肌肉中间与动脉伴行 在小腿称胫静脉 进腘窝称腘静脉 到大腿称股静脉 是后续于髂外静脉 浅组静脉于皮下 主要为大隐和小隐静脉 大隐静脉起自足背静脉网的内侧 在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉 下肢静脉的解剖示图 发病机制 下肢髂股静脉血栓以左侧多见 为右侧2 3倍 可能与左髂静脉行径较长 右髂动脉跨越其上 使左髂静脉受到不同程度的压迫有关 下肢静脉血栓 尤其是主干静脉血栓形成后 患侧肢体血液回流受阻 在急性期 血液无法通过主干静脉回流 使静脉内压力迅速增高 血液中的水分通过毛细血管渗入组织中 造成组织肿胀 同时 静脉压增高 迫使侧支静脉扩张 开放 淤积的血液通过侧支静脉回流 使肿胀逐渐消退 病因病理 深静脉血栓形成的三大因素 静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态 每个人都有发生DVT的可能 任何一个单一因素往往都不足以致病 常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成 导致DVT的三个危险因素 静脉 危险因素一 静脉血流滞缓 静脉血流滞缓是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张 静脉流速减慢 手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹 失去收缩功能 术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息 下肢肌肉处于松弛状态 致使血流滞缓 诱发下肢深静脉血栓形成 临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓 这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一 化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 如各种抗生素 有机碘溶液 高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜 导致静脉炎和静脉血栓形成 机械性损伤静脉局部挫伤 撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成 股骨颈骨折损伤股总静脉 骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支 均可并发髂股静脉血栓形成 感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起 较为少见 如感染性子宫内膜炎 可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎 危险因素二 静脉壁的损伤 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一 各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高 从而使纤维蛋白溶解减少 脾切除术后由于血小板骤然增加 可增加血液凝固性 烧伤或严重脱水使血液浓缩 也可增加血液凝固性 晚期癌肿如肺癌 胰腺癌 其它如卵巢 前列腺 胃或结肠癌 当癌细胞破坏组织同时 常释放许多物质 如粘蛋白凝血活素等 某些酶的活性增高 也可使血凝固孕药 可降低抗凝血酶 的水平 从而增加血液的凝固度 大剂量应用止血药物 也可使血液呈高凝状态 危险因素三 血液高凝状态 病理分类 根据栓塞血管部位划分 下肢DVT有3种类型 即周围型 中心型和混合型 周围型中央型混合型 周围型 周围型 也称小腿肌肉静脉丛血栓形成 血栓形成后 因血栓局限 多数症状较轻 经治疗多数可消融或机化 也可自溶 少数未治疗或治疗不当 可向大腿扩展而成为混合型 小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞 临床上常被忽视 临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀 活动受限 症状与血栓形成时间一致 主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 Homan征阳性 及腓肠肌压疼 Neuhof征阳性 中央型 也称髂股静脉血栓形成 左侧多见 表现为臀部以下肿胀 下肢 腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 皮肤温度升高 深静脉走向压痛 血栓可向上延伸至下腔静脉 向下可累及整个下肢深静脉 成为混合型 血栓脱落可导致肺动脉栓塞 威胁病人生命 中央型 混合型 混合型 即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成 可以由周围型扩展而来 开始症状较轻未引起注意 以后肿胀平面逐渐上升 直至全下肢水肿始被发现 因此 出现临床表现与血栓形成的时间不一致 也可以由中央型向下扩展所致 其临床表现不易与中央型鉴别 临床表现 局部感疼痛 行走时加剧 局部沉重感 站立时症状加重 患肢肿胀 较健侧同一部位周径大于1cm以上 除外其他因素 患肢轻度发绀 局部皮肤温度升高 可出现红斑压痛 Homans征 将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 Luke s征 前后位压迫腓肠肌时疼痛增加 浅静脉曲张低热 体温一般不超过38 5 如出现高热提示合并感染 如蜂窝质炎或淋巴管炎 小腿DVT 小腿部疼痛及压痛 小腿部轻度肿胀或肿胀不明显 Homans征可阳性 浅静脉常属正常 股静脉DVT 在内收肌管部位 腘窝部和小腿深部均有压痛 患侧小腿及踝部常出现轻度水肿 患肢静脉压较健侧升高2 3倍 Homans征阳性或阴性 上肢DVT 患肢肿胀 用力加重 抬高或休息可减轻 患肢轻疼痛 麻木不适 活动受限和沉重感 上臂 胸壁皮下静脉扩张 非凹陷性水肿 从导管抽血时阻力加大 临床表现 临床表现 髂股静脉DVT 左下肢较右下肢多2 3倍 发病急骤 数小时内整个患肢出现疼痛 压痛及明显肿胀 股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张 沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛 在股静脉部位可摸到索条状物 并压痛 股青肿 患肢深浅静脉广泛性血栓形成 伴有动脉痉挛 患肢皮色呈青紫 有时可导致肢体静脉型坏疽 全身症状一般不明显 体温上升39 可有轻度心动过速和疲倦不适等 股白肿 肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血 最为严重 股青肿 股青肿为急性深静脉血栓形成最严重的类型 起病急骤 患肢疼痛 肿胀广泛 皮肤紧绷发亮 可呈青紫 起泡 皮温改变 足背 胫后动脉波动明显减弱或消失 全身反应明显 体温增高 由于大量体液迅速渗入患肢 可出现休克 晚期发生静脉性坏疽 股白肿 股白肿 也是由于血栓形成迅速而广泛 下肢浮肿在数小时内就达到最高程度 肿胀严重 张力很高 下肢动脉痉挛发生的较早 表现为全下肢的肿胀 皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张 这种情况称之为疼痛性股白肿 静脉血栓分期 急性期 指发病后7天以内亚急性期 指发病第8天 30天 1个月 慢性期 发病30天以后其中早期 包括急性期和亚急性期 辅助检查 彩色多普勒超声检查 是目前临床诊断DVT的首选检查 测定静脉最大流出率 可判断主干静脉是否有阻塞 但对小血栓形成的诊断敏感性不高 静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准 可清楚地显示静脉堵塞的部位 性质 程度 范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态 但可致局部疼痛 过敏反应及静脉炎加重 甚或栓子脱落 发生肺栓塞 血浆D 二聚体测定 D 二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物 诊断的敏感性很高 但特异性不强 因手术 外伤及心肌梗死等D 二聚体也可增加 故其意义是小于500ug L者提示无急性肺栓塞存在 有排除诊断的价值 深静脉血栓的治疗 1 非手术治疗 1 一般处理 卧床休息 抬高患肢 衣着宽松 适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀 症状缓解后可下床活动 联合用弹力袜或用弹力绷带 促进静脉回流 必要时应用抗生素预防和控制感染 2 溶栓疗法 适用于病情不超过72小时者 常用的药有尿激酶 主要作用是将体内的纤溶酶原激活为纤溶酶 后者可水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的 维持7 10天 3 抗凝疗法 适用于范围较小的血栓 通过肝素和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生 促进血栓消融 一般以肝素开始 然后使用香豆素衍化物 如华法林 至病人恢复正常生活约2个月 4 祛聚疗法 包括右旋糖酐 阿司匹林和丹参等 能扩充血容量 稀释血液 降低粘稠度 又能防止血小板凝聚 常作为辅助疗法 2 手术治疗 适用于急性期的病人 尤其是股青肿和股白肿 在发病3天内取栓最好 特别适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超过48小时者 对已出现股青肿征象且病情较长者 如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体 术后辅以抗凝 去聚疗法 防止再发 深静脉血栓的预防 基本预防 物理预防 药物预防 健康教育 抬高患肢 下肢术后患者 比如大隐静脉曲张术后 患肢宜高于心脏平面20 30CM 以促进血液回流 防止静脉淤血 并可降低下肢静脉压 从而减轻水肿与疼痛 基本预防 基本预防 避免脱水避免感染鼓励病人尽早期功能锻炼避免下肢静脉穿刺 特别是反复穿刺 尤其是左侧戒烟戒酒 控制血糖血脂 低脂饮食 早期功能锻炼鼓励患者早期活动 尽早下床 行主动运动 卧床开始 清醒后或术后6ha股四头肌等长收缩 50 100次 每组 根据病人情况3 4组 d或5 10组 d 双下肢同做b足踝关节旋转运动 主动 用力最大限度 反复的屈伸踝关节加踝环绕30次 分c如果病情允许可做膝关节屈伸运动 基本预防 股四头肌等长收缩 坐位或卧位伸直膝关节 崩直大腿肌肉5秒或放松2秒为一次或崩直10秒放松10秒为一次足踝关节旋转运动 由踝关节屈 内翻 伸 外翻组合而成的踝关节环转运动 每个动作维持3秒 基本预防 保护血管 术中术后输液尽量选择上肢静脉 避免下肢输液 尽可能用静脉留置针输液 避免重复穿刺和抽血 以减轻对血管壁的损伤 高浓度药物输注时 要减轻药物对血管的刺激 输注刺激性强的药物 应先用诱导液体穿刺 确定针头在血管内方可加入药物 输注完毕用生理盐水冲洗血管 使药物不沉积在血管壁 以减少刺激 不能长期应用止血药 严禁患侧下肢输液 患肢溶栓除外 基本预防 饮食护理 指导患者注意平衡膳食 多选择清爽低脂食品 多食维生素含量较高的新鲜蔬菜和水果 多饮水 保持大便通畅 建议患者改善生活方式 如戒烟 戒酒 控制血糖及血脂预防感染 注意患者皮肤清洁卫生 避免呼吸道感染 严格杜绝医源性感染 严格无菌操作 有开放性伤口或其他潜在感染的 术前应用抗生素 合理膳食 增强抵抗力 早期发现 早期干预 基本预防 足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜 物理预防 足底静脉泵 通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底 使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲性加速 从而大幅度提高血流速度 消除了血栓形成的三大诱因之一 血液淤滞 达到预防深静脉血栓目的 物理预防 物理预防 间歇性充气加压装置其主要是通过主机内的气泵向套筒或绑带内的气囊进行充气及放气 有序地从足踝 小腿至大腿充气加压 能有效促进腿部血液流动 利于肿胀肢体静脉回流 促进愈合 同时可以帮助腿功能活动障碍的病人增强步行能力和脚踝活动功能 物理预防 气压装置该装置应持续应用直到患者能下床活动或直到患者出院 物理预防 分级弹力袜是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品 在脚踝部建立最高支撑压力 顺着腿部向上逐渐递减 压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流 有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力使静脉功能不全的临床症状得到明显的改善 遵医嘱正确使用抗凝 溶栓的药物 如低分子肝素钙 尿激酶 阿司匹林 华法林等 并熟练掌握这些药物的禁忌症和不良反应 预防DVT的另一个重要原则是避免盲目应用止血药 如止血敏止血芳酸或者6 氨基己酸之类的药物 前者是改善毛细血管的脆性 后者一类是抑止亢进的纤溶 药物预防 目前临床上抗凝治疗药物主要有肝素即普通肝素 低分子量肝素 维生素K拮抗剂 华法林 等 1 普通肝素的抗凝作用可以防止继续形成新的血栓 同时还通过加强纤溶酶原活化素 PA 的作用激活纤溶酶 启动纤溶过程从而溶解已形成的血栓 此外还可以保护血管内皮细胞 起到稳定和防止内皮细胞脱落的作用 药物预防 低分子量肝素 皮下注射后生物利用度高 在体内的半衰期约为150min 作用时间长达24h 主要通过肾脏排泄 因此对于肾功不全的患者 血小板减少 致敏的发生率更低 LMWH一般不需要监测 维生素K拮抗剂 华法林 华法林是一种双香豆素衍生物 主要起到抑制新的血栓形成 对已形成的血栓无溶栓作用 口服后经胃肠道吸收迅速而完全 药物预防 护理措施 深静脉血栓的误区 误区一 按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛严禁按摩热敷 避免血栓脱落 栓子随血流引起肺栓塞 脑栓塞等严重并发症 误区二 多活动以促进血液循环早期卧床休息非常重要 因急性期栓子与管壁粘连不牢 加之使用一些溶栓及疏通微循环的药物 栓子极易脱落 护理措施 弹力袜和弹力绷带的应用 急性期过后 开始下床活动时 需穿医用弹力袜或使用弹力绷带 通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流 及维持最低限度的静脉压 有利于肢体肿胀的消退 应注意 包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行 若患者已起床 则应嘱其重新卧床 抬高肢体 分钟 使静脉血排空 然后再包扎 弹力袜大小必须适合患者腿部周径 包扎弹力绷带应从肢体远端开始 逐渐向上缠绕 注意松紧适度 平卧休息时解除 应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况 饮食及生活指导 给予低脂 高蛋白 高维生素 易消化的饮食 有心力衰竭者应给予低盐饮食 护士应协助患者床上大小便 并保持大便通畅 防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷 下肢DVT患者因疼痛较重 患肢肿胀而担心预后 患者长期卧床 接触的人少 讲话的机会少 护士要主动与患者交谈 态度诚恳 让患者发泄心中的抑郁 运用科学理论讲解疾病有关知识 增加其自信心 使之能积极配合治疗 与患者建立起良好的护患关系 心理护理 肺栓塞的观察 血栓机化的过程一般需2周左右完成 而静脉血栓的附壁性在1 2周内最不稳定 极易脱落 因此在血栓形成后的1 2周内及溶栓治疗早期 应绝对卧床休息 床上活动时避免动作过大 禁止按摩患肢 以防血栓脱落造成肺动脉栓塞 出血并发症的观察 用药前了