かかりつけ医意见书记入の手引き.doc

医師意見書記載手引平成年月日島根県健康福祉部障害者福祉課本書、平成18年3月17日付障企発第0317001号厚生労働省社会援護局障害保健福祉部企画課長通知示内容基掲載。本書（版）、前回版、6/13厚労省事務連絡受以下点修正。11意見書様式（）精神神経症状有無欄幻覚幻聴。医師意見書記載手引障害者自立支援法医師意見書U医師意見書位置付障害者自立支援法（以下法。）対象障害者障害福祉利用、介護必要性有無程度等障害程度区分認定（以下区分認定。）市町村受必要。区分認定、市町村職員等認定調査得情報及医師意見基、市町村等置保健福祉学識経験者構成市町村審査会、全国一律基準基公平公正行。障害者申請受市町村、支給決定医師意見聴、申請者主治医場合、主治医意見記入。医師意見書（別紙）図支給決定中市町村審査会二次判定行際、項目調査項目、特記事項検討対象。市町村審査会、医療関係者以外委員内容理解上審査判定行、難解専門用語用避、平易記入。U意見書具体的利用方法意見書、市町村審査会審査市町村支給決定、主以下用。（）支援必要性程度確認 市町村審査会106項目調査項目一次判定結果原案審査判定行。調査項目、介護保険要介護認定使用調査項目（79項目）加、障害者特性細把握、行動関連、精神関連、手段的日常生活能力27項目追加。審査判定、意見書記入医学的観点意見等加味、申請者心身状況踏支援必要性程度等総合的勘案、必要応一次判定結果変更。、意見書記入、心身状況支援必要性程度等具体的状況挙記入願。図支給決定流（）認定調査調査結果確認修正認定調査、調査対象者1人原則1回実施、調査員専門分野医療分野限様。、申請者対長期間医学的管理行主治医意見方、申請者状況正確把握明場合、市町村審査会調査員調査結果修正、改一次判定直。（）利用計画作成時利用利用計画作成際、意見書記載者同意、申請者同意得、意見書記載障害福祉提供医学的観点意見留意点等情報、提供者等提供。記載者同意有無、意見書様式最初記入欄。同意場合、利用計画作成上有用留意点具体的記入。記入際留意事項U記入意見書記入、申請者障害状況把握主治医行。U記入方法意見書記入、使用。、等使用。記入欄必要文字数値記入、印。記入U基本情報 申請者氏名等（）申請者氏名記入、併記。（）性別、該当性別印。（）生年月日及年齢(満年齢)、該当印、必要事項記入。（）住所及連絡先、居住地(自宅)住所及電話番号記入。施設病院等入院入所場合、当該施設施設名、住所及電話番号記入。（）主治医意見書利用計画作成際利用同意場合同意、同意場合同意印。同意場合、利用計画作成相談支援事業者提示。、申請者本人同意得上意見書相談支援事業者示取扱、主治医守秘義務関問題生申添。医師氏名等意見書記入主治医所属医療機関所在地及名称、電話番号、主治医氏名記入。、医師氏名欄、押印必要。、医療機関所在地及名称等、印等用構。、医師本人記入確認必要、医師氏名医師本人自署願。氏名印等用場合、押印。 （）最終診察日申請者最後診察日記入。（）意見書作成回数申請者意見書初作成場合初回、回目以降場合回目以上印。（）他科受診有無申請者他科受診、範囲結構該当印。有場合、該当診療科名印。意見書中該当診療科名場合、他（）内診療科名記入。 U傷病関意見 （）診断名現在、罹患傷病診断名、発症年月日記入。発症年月日場合、発症年月記入。（例、脳血管障害再発併発場合、直近発作（発症）起年月日記入。）生活機能低下引起傷病複数場合、主体考傷病優先記入。、種類以上傷病罹患場合、主傷病名記入、必要、他特記事項欄記入。 : 生活機能、心身機能加、（日常生活行為）外出家事職業関生活行為全般活動、家庭社会役割果参加、含包括概念。生活機能健康状態（病気怪我）、環境因子（物的環境人的環境制度的環境）、個人因子（年齢性別）様影響。（）症状安定性上記（）記入障害直接原因傷病安定性、該当印。脳卒中心疾患、外傷等急性期慢性疾患急性増悪期等、積極的医学的管理必要予想場合不安定選択、具体的内容自由記載欄記載。記載欄不足場合（）障害直接原因傷病及投薬内容含治療内容記載。現在全身状態急激変化見込場合安定選択。不明場合不明選択。、症状日内変動日差変動、介護者情報留意。（）障害直接原因傷病経過及投薬内容含治療内容上記（）診断名記入障害直接原因傷病経過及投薬内容含治療内容要点簡潔記入。障害者、居宅内生活機能低下加、身体障害、知的障害、精神障害関連外出機会減少、社会参加機会減少等要因加生活機能低下考。更生活機能低下引起要因、具体的記載。投薬内容、生活機能低下直接原因傷病以外、介護上特留意薬剤相互作用可能性薬剤投薬治療受場合、欄記入。（単投薬内容羅列、必服用薬剤、頓服必要薬剤等整理記入。）意識障害場合、状況具体的記載。、精神疾患一定期間内症状不安定性、情報記載。持効性抗精神病薬注射濃度行場合、関情報記載。U特別医療申請者過去日間受項目医療、看護職員等行診療補助行為（医師同様行為診療行為行場合含）該当印。医師行行為、家族本人行類似行為含注意。、項目、訪問調査、調査員対象、認定調査員必医療専門家、主治医意見書記入願。、項目以外医師行治療行為含点留意。U心身状態関意見（）行動上障害有無申請者認行動上障害有無、該当印。有場合、内容、以下定義参考、該当印。複数状態認場合、該当印。他該当場合、認具体的状態（）内記入。昼夜逆転夜間不眠状態何日間続、明昼夜逆転、日常生活支障生状態。暴言発語的暴力。暴行物理的暴力。介護抵抗介護者助言介護抵抗、介護支障状態。単助言従場合含。徘徊客観的、目的当歩回状態。火不始末火、等火始末火元管理状態。不潔行為排泄物弄撒散場合等。体清潔含。異食食欲異常一種。正常忌避物体、味対特異常食欲嗜好示。性的行動障害周囲迷惑行為判断性的行動示。（）精神神経症状有無行動上障害以外精神神経症状、有印、症状名記入。有場合、専門医受診場合有印、（）内受診科名記入。、申請者状態判断、以下挙定義中、症状名記入。発作場合、有頻度印。妄意識変容一。軽度中等度意識混濁妄想、錯覚、偽幻覚、幻覚、不安恐怖、精神運動性興奮伴。夜間起（夜間妄）。傾眠傾向意識清明性障害。意識混濁軽度、反復強刺激与覚醒状態回復、放置入眠状態。幻視幻聴幻視、視覚関幻覚。外界実在、物体、動物、人顔姿等見。幻聴、聴覚領域幻覚一種。実際何聞、音声聞感。妄想病的状態生判断誤、実際得不合理内容、正常超訂正不能主観的確信信。対、訂正可能場合錯覚。失見当識見当識機能失状態。多場合、意識障害際（意識障害性）、意識障害有無必要。他、認知症等記銘力障害場合（健忘性）、妄想周囲正判断場合（妄想性）等認。失認局在性大脳病変起後天性知覚認知障害、感覚介対象認知障害、感覚自体異常、知能低下、意識障害等原因、他感覚介対象正認知。視覚失認視空間失認、聴覚失認、触覚失認、身体失認等大別。失行随意的、合目的的、象徴的熟練要運動行為行状態、麻痺、運動失調等要素的運動障害、失語、失認、精神症状等説明。局在性大脳病変起後天性行為障害。認知障害日常生活送必要記憶、見当識、注意、言語、記憶、思考、判断活動関障害環境、新問題適切対応困難。記憶障害（短期、長期）前向性逆向性健忘。前向健忘発症後新情報出来事覚記憶保持、逆向健忘発症以前出来事体験関記憶障害注意障害全般性注意障害方向性注意障害、全般性注意障害、注意集中、多数中注意必要選困難、方向性注意障害半側空間無視呼、脳損傷反対側空間無視。遂行機能障害目的適行動計画実行障害。障害自分行動制御管理、目的適行動取。社会的行動障害認知障害基社会生活中発現行動上障害。他人頼、欲求、感情爆発、良好人間関係築、物事、意欲低下。（）身体状態利腕 利腕、該当方印。身長体重身長及体重、数値記入。、過去月程度体重変化、程度増減目途、該当印。麻痺褥瘡等麻痺褥瘡等状態、該当印。介護手間生活機能評価観点部位記載必要具体的記入。程度、麻痺褥瘡等状態介護程度影響観点、程度印。、麻痺、訪問調査、同様項目、訪問調査員必医療専門家、日常生活影響判断、主治医意見書、医学的観点麻痺有無記入願。四肢欠損腕、肢、指等、欠損生状態。麻痺主神経系異常起筋力低下随意運動障害。筋力低下麻痺以外原因随意運動支障筋力低下。関節拘縮関節及皮膚、筋肉等関節構成体以外軟部組織変化生関節可動域制限。関節痛日常生活支障程度関節痛状態失調運動円滑遂行多筋肉協調必要、 協調失状態。個筋肉力正常運動稚拙特徴。不随意運動 意志反射出現、目的添運動。多錐体外路系病変生。褥瘡廃用症候群代表的症状。持続的圧迫応力局所循環障害生阻血性壊死。他皮膚疾患褥瘡以外身体介助、入浴等支障皮膚疾患状態。U関意見（）現在、発生可能性高病態対処方針日常申請者状態勘案、現在今後概月以内発生可能性高状態、該当印。、具体的状態際対処方針（緊急時対応含）要点記入。（）介護(等）利用関医学的観点留意事項申請者利用、医学的観点、特留意点、印、提供上不安感助長、（ ）内具体的留意事項記載。、血圧嚥下等以外医学的観点留意事項、他（ ）内具体的留意事項記載。血圧血圧管理、提供時留意事項、具体的記載。、程度運動負荷可能点等記入。嚥下嚥下運動機能（舌食塊咽頭移動随意運動、食塊咽頭食道送反射運動、蠕動運動食塊胃輸送食道反射運動）障害、提供時留意事項、具体的記載。摂食摂食、提供時留意事項、具体的記載。移動移動（歩行限、居室移動、車椅子、車椅子便座等移乗等含）、提供時留意事項、具体的記載。 他他、医学的観点留意事項、（ ）内具体的記載。（）感染症有無提供時、二次感染防観点留意感染症有無、該当印。有場合、具体的症病名症状等（ ）内記入。U他特記事項申請者主治医、障害程度区分変更含区分認定審査判定障害福祉利用際、認定調査項目把握症状障害変動性、生活上機能障害起因支援必要性程度判定参考情報要点記入。特、他