机械通气人机不同步的处理(广东省人民医院).ppt

机械通气人机不同步的处理 广东省人民医院ICU蒋文新 机械通气系列讲座之六 什么是呼吸机 机械通气 Mechanicalventilation 以机械力量产生或增强病人呼吸动作呼吸功能 人工装置辅助和控制 肺间歇性膨胀回缩 维持呼吸功能 只能替代和改善外呼吸 解决通气功能障碍为主 改善换气功能有限20世纪50年代至今基本原理无重大改变 怎么用好呼吸机 呼吸机的性能与质量是关键医护人员对机器的熟练程度了解具体病人的呼吸病理生理改变正确的治疗措施护理质量是另一个关键 呼吸机的发展史 久远的古代已有呼吸支持方法现代呼吸机出现于20世纪40 50年代欧洲麻醉人员首先应用 铁胸或胸甲肺负压通气20世纪40年代第一代正压呼吸机60 70年代第二正压呼吸机 电子设备加入新模式不断产生80年代电子计算机引入 智能化无创通气和高频通气应用 呼吸机的基本结构 动力部分 电动与气动为主电控气动 微机控制联结部分 通气管路呼气阀传感器主机 通气模式 通气参数 监测装置报警装置 呼吸机分类 分类的目的 1 说明某类呼吸机设计特点2 估计该类呼吸机应用于临床病人将会出现的情况3 所有机械设备都会出现各个环节的故障 便于维修 按输入能源分类按控制变量分类按呼吸时相分类按内部控制结构分类按输出波形特征分类高频通气分类 频率分类 按呼吸机与病人连接分类按压力正负分类 控制变量 呼吸机系统气体流动公式 气道压力 潮气量 顺应性 阻力 流量关键的三个变量 气道压力容量吸气流量 按控制变量分类 一 按控制变量分类 二 常用的呼吸机型号 Seimens servo300 300A 900CNewport E 500 E 200 E 150 LTV1000超强涡轮便携式 HT50便携式Hamilton Galieo Amadeus 拉菲尔Drager Evitaz4 2 2 豪华型 便携式NPB 840 800 760 740 7200Bird 8400sTi T bird VIP 6400STBear bear 1000STEPHAN系列 小儿机型 CHRISTINA HF302 F120便携式森迪斯3100A B高频震荡呼吸机 星牌 爱克及国产等 呼吸机的适应症和禁忌症 通气生理学指标 非绝对性 R 35bpmVC6 67kpa FiO2 0 21 P A a O2 40kpa FiO2 1 0 PCO2 6 67kpa最大吸气压60 肺内分流 15 禁忌症 没有绝对禁忌症注意 低血容量休克 肺大泡 气胸 大咯血 心梗 支气管胸膜瘘 常用呼吸机通气模式 控制通气 CVC PC辅助通气 AVA PAA C 辅助 控制PSV 压力支持IMV 间歇强制 VC PC SIMV 同步间歇指令PRVCV 压力调节容积控制VRPSV 容积调节压力支持 CPAPPEEPSIGNMMV 指令分钟IRV 反比BIPAPPAV PPS 成比例APRV 压力释放PLV 压力限制VSV 容积支持 常用呼吸机通气模式 ASV 适应性支持通气APV 适应性压力通气PA 压力增 BEAR1000 VAPS 容积保证压力支持 高频通气 HFV HFPPV 高频正压HFJV 高频射流HFO 高频震荡 VentilatorSettings Mode fullvs partialventilatorysupport MandatorytidalvolumeorinspiratorypressureMandatoryventilatoryratePressuresupportFractionofinspiredoxygenBaselinepressure PEEP CPAP I EratioInspiratorywaveformandflowAlarmsettings Ventilatorsettings modesensitivitysetratesettidalvolumeFiO2timeandtypeofventilator PEEPPSVinspiratorywaveforminspiratoryflowPSV VentilatorSettings Alarmsettingssetto 10 ofthedesiredparametervalueHigh LowpressureHigh Lowtidalvolumeand orminuteventilationHighrateHigh LowFiO2 VolumeversusPressureControl VolumePressurevarieswithC RVT flow forVE rate andfloworTiGuaranteesspecificvolumedeliveryHighpressureresultsintrauma PressureVolumevarieswithC RP F TiorI EDescendingrampflowimprovesgasdistributionVolumevaries notasmuchfamiliarity NIPPV VentilatorinCPAPorPSVAcutehypoxemicoracuteonchronicTerminally illExacerbationofCOPDContraindicatedifobtundedKeeptubeavailable Hazards maskproblems insufflation vomiting aspirationPlaceappropriatemaskSetparametersIPAP EPAP FiO2Taketimetoassurecomfortandcompliance Time triggeredCMV VCorPCNoinspiratoryeffortObtunded spinalorCHISedation Paralysis IRV permissivehypercapniaControlsthebreathingpatternARDS Time PatienttriggeredCMV A C PatienthasinspiratoryeffortF P TtriggeredAllbreathsmandatoryMusclerestinCOPD SIMV VCorPCmandatorybreathsCPAPorPSspontaneousbreathsFVSorPVSUsefulthroughoutcourseofventilationMostcommonlyused PSV F TtriggeredDeliverdesiredVt overcomecircuit ETTresistanceUsedwithSIMVtoincreasespontVTUsedindependentlyforweaningUnloadsventilatorymusclesDecreasesweaningtimeUsedforhypoventilationsyndromes PCCMV T P FtriggeredARDStoavoidvolutraumaorbarotraumaInitialchoiceorwhenPplatreaches 35cmH2OUsedforPC IRV MinuteVolume TidalVolumexRate PRVC VSV ALV CompliancesensitivemodesVolumetargeted PchangeswithC RPRVCistimetriggeredVSVisP FtriggeredPRVCforARDS IRVVSVforweaningServo300 HamiltonGalileo 自主呼吸的同步与不同步 呼吸同步 呼吸动作与呼吸气流同时产生与终止呼吸不同步 气道 胸肺阻力 吸气动作与产生气流有时间差 机械通气的同步与不同步 机械通气的不同步是绝对的 人机对抗 由机械构件的物理特性决定机械通气的同步是相对的只要患者无不适感觉即可认为同步 人机对抗在人体的表现 通气量下降 吸 呼气时相不一致 潮气量 呼吸频率 吸 呼气时相不一致 呼吸功增加 吸气气流不足 窒息样吸气 频率 加深 呼气气流阻力 窒息样呼气 患者躁动不安 呼吸作功 氧耗量 人机对抗在人体的表现 呼吸衰竭加重 通气量 呼吸功 氧耗量 PaO2 PaCO2 肺组织过度充气 呼气不全 肺过度充气 PEEPi 加重循环系统负荷 胸内压 PaO2 心率 耗氧 人机协调的具体环节 一 吸气触发的同步 1 影响吸气触发的阻力有 人呼吸系统阻力 人工气路阻力 触发阻力 灵敏度 呼吸机阻力 反应时间 2 影响吸气触发同步性的相对因素 同步性好坏与频率 吸气时间 吸呼比相关 人机协调的具体环节 二 吸气过程同步潮气量 适度为好吸气流速潮气量和吸气流速的自动调节 定压与定容有区别气体进入肺泡的速度 人机协调的具体环节 三 吸呼气转换同步 1 符合自主吸气的终止方式有最好的同步性 2 压力 容量 时间 流量转换前三者与自主无关 PSV为后者 PPS PAV 更好 人机协调的具体环节 四 呼气过程同步呼气是被动过程 吸气时间长短 吸气流速波形等均影响呼气动作的出现 人与机器在一个环节的不同步 将导致整个通气过程的对抗 处理了首发因素就可改善人机同步 人机不同步的原因 患者 1 缺氧未能纠正 非主要原因2 代谢性酸中毒3 急性左心衰及输液过多4 肺感染或损伤加重5 肺组织过度充气6 分泌物堵塞 气道水肿或痉孪 人机不同步的原因 患者 7 气道反应性增强8 中枢性呼吸频率 和或节律改变9 咳嗽 体位改变10 精神及心理因素11 发热 抽搐 肌肉痉孪 人机不同步的原因 机器 1 呼吸机的同步性能 反应时间 模式 触发方式及感应器