(2) 2月份护理查房记录.doc

普外科护理查房记录时间 2014-02-15地点 五病区主持人 徐明芳记录 郭雯主要内容 腹腔镜胆结石手术患者的护理查房徐护士长：由护士戴婧介绍疾病相关知识：胆源于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕，胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要作用。胆石的成因及分类包括胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。从我国80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。由护士张小妹介绍LC的相关知识：腹腔镜手术多采用24孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有13个0.51厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目, 腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症：1.有症状的胆囊结石。.有症状的慢性胆囊炎。3.直径3cm的胆囊结石。4.充满型胆囊结石。5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。9,息肉伴有临床症状。10.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。11.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。12.胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变迅速增大或症状明显亦须行。由责任护士郭雯介绍病情：患者，男性，50岁，务农，因腹疼痛半年加重于2014-02-14入院测体温38.0.C，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压，无既往史，过敏史，即遵医嘱予以患者二级护理，清淡饮食，予以患者抗炎补液治疗，后疼痛症状缓解，于2014-02-19拟于明日在腹腔镜下行胆结石切除术，予以患者完善术前宣教及备皮，患者于2014-02-20在全麻下行LC术，于10:00返回病房，予以患者二级护理，禁食，遵医嘱予以心电监护及比赛时吸氧3升/分，患者术区辅料外观清洁干燥，患者腹腔引流管在位通畅，遵医嘱予以患者抗炎补液治疗，患者于2014-02-22通气，停禁食改流质饮食，于2014-02-25拔出腹腔引流管，于2014-02-26出院。由毕瑾护士介绍疾病护理诊断及护理措施1痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关措施：1助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛3观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果目标：患者疼痛减轻或得到控制控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻。2有体液不足的危险 与恶心呕吐有关目标 ：患者体液得以维持平衡措施：1密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量 CVP监测中心静脉压迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液3补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生。3 焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关 目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：1与病人沟通，有针对性的进行心理疏导2绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感3助同病室患者之间建立良好的关系4家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理术后护理 护理诊断1：:在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭目标：能及时发现患者出现的并发症措施：1加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质2加强腹部切口及各种引流管的护理3时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等4加强营养支持5及时倾听患者主诉评价：患者暂未出现并发症2：舒适度的改变 与疼痛以及各种引流管的放置有关目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息措施：1 提供适宜的环境2禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松3遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗4做好切口及引流管的护理5鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求评价：患者的舒适需求基本得到满足3：自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关目标：病人的需求得到满足措施：1 四送到床头，满足病人日常生活需要2 口腔护理bid、会阴擦洗bid3向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足4按时巡视病房，及时发现患者的需求5同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性评价：病人住院期间的需求基本得到满足。4：知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：1 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求，2根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识；3 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项，4讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理5：焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关目标：病人焦虑情绪得以改善 措施：1 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受，2 为病人提供有利于治疗及康复