乳腺癌新辅助化疗.doc

新辅助化疗在乳腺癌治疗中的作用摘要 新辅助化疗可使大部分原发性乳腺癌体积明显缩小,用于进展期乳腺癌可以提高其切除率,对早期乳腺癌可以提高选择保留乳腺术式的机会,兹就其目的，适应症，方案选择，疗效评估等进行复习和综述。关键词 乳腺癌新辅助化疗The role which the neoadjunvant chemotherapy make in the therapy of breast cancer.FanXing The general surgery,the second hospital of XiangYa medical college,the central south university,ChangSha,HuNan province. 410001Abstract: The volume of most primary breast cancer will become smaller after the neoadjunvant chemotherapy ,which can also increast the rate of surgery and increase the rate of breast-conserving surgery .The purpose of this article is to review the indication ,.the aim , the scheme choosing of the neoadjuvant chemotherapy in breast cancer.Key words: Breast cancer.Neoadjuvant chemotherapy1. 新辅助化疗的目的新辅助化疗（NCT）又称早期化疗，原发化疗，近年来的大量实践和经验积累已将NCT列为局部进展期乳腺癌的标准治疗1。采用新辅助化疗主要有3方面的原因：1.1有利于远处微转移灶的早期治疗：我们应用免疫组化染色，逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）以及角蛋白单抗法等方法能够检出淋巴结，外周血和骨髓中的微转移灶2,3，很多所谓早期乳腺癌病灶，有些已经伴有远处或全身转移灶。术前辅助化疗对这些微转移灶能够起到一定的治疗作用。1.2能对原发肿瘤的化疗反应作出评估，而围手术期化疗不会增加手术并发症及患者耐受性4。1.3降低肿瘤分期5，使手术更彻底：传统上将原发肿瘤直径大于5厘米，侵犯皮肤或胸肌者列为局部进展期乳腺癌，现还包括B期乳腺癌和较大原发肿瘤（T3）而无局部区域淋巴结肿大者，这些病例使用术前辅助治疗有望于提高疗效。1.4能减少原发肿瘤的大小,从而有利于保乳治疗 6,7：临床上常见新辅助化疗后乳腺癌肿瘤缩小，局部区域性病灶控制，有的较小肿瘤甚至可以获得选用保留乳腺型手术的机会。 2新辅助化疗的适应症我们试行NCT所针对的患者主要是局部进展期乳腺癌（主要是，期乳腺癌），包括那些因瘤体太大而无法施行手术的患者，通过NCT能够进行手术切除。还包括那些因为肿瘤较大而不适宜施行保乳手术的患者，通过NCT最终达到保乳治疗的目的。一般认为对于乳腺癌除极早期患者应首选手术治疗外，凡临床表现较典型，乳腺原发肿瘤明显，伴有腋窝淋巴结转移征象，且经细胞病理学检查证实的局部进展性乳腺癌(临床II，III期)患者，均可行新辅助治疗8。3新辅助化疗疗效的评估 不同的患者对NCT治疗的反应性不同，Kuererde等归纳14篇文献的观点9，列出下列可能有益新辅助化疗反应的因素：1）原发肿瘤大小，以小的为好。2）肿瘤分级，以高的比低的为好。3）多药耐药表型，低的比高的好4）雌激素受体表达，阴性的比阳性的好。5）Her-2/neu表达，高的比低的好。我们所期望的结果是在NCT后患者能够达到临床完全缓解，或病理完全缓解。化疗后肿瘤病灶完全消失定义为完全缓解（CR），肿瘤大小减少50%或增加25%视为疾病稳定（SD）。肿瘤大小增加25%或出现新病灶则认为是疾病进展（PD）。手术标本中无肿瘤病灶残留或仅有原位癌残留则可判定为病理完全缓解（PCR）。而大量临床研究表明，NCT后可以使一定比例的患者达到PCR，KaufmannP等观察45例局部进展期乳腺癌患者，采用的化疗方案均为CTX+阿霉素+5-FU达到完全临床缓解和病理缓解者分别占32.4%和10.8%10。Peintinger F 研究观察163例接受了NCT的乳腺癌患者，44例（25。9%）达到PCR11。在临床工作中我们可以联合乳腺X线摄片和超声检查来预测NCT治疗后是否可达PCR，KaufmannP等对比了采用体格检查的方法，乳腺X线摄片联合超声，以及体格检查联合乳腺X线摄片和超声检查，发现使用乳腺X线摄片联合超声检查评估疗效的准确性最高，可达88.9%。也可以于NCT前后分别行MRI检查12，记录NCT前后患者的肿瘤直径，体积，并进行对比，可以评估治疗后残余病灶是否存在以及其大小。4新辅助化疗方案的选择 20世纪80年代新辅助化疗开始逐渐应用于可手术的乳腺癌，其中，最著名的是美国乳腺癌大肠癌外科辅助治疗计划组织（NSABP）B-18实验结果显示，使用阿霉素加环磷酰胺方案做术前化疗4周期，肿瘤临床缓解率达79%，其中CR为36%，PR为43%，新辅助化疗的疗效直接影响患者的预后，达CR患者的5年无病生存率为76%，达PR的患者则为64%。 虽然乳腺癌的NCT日益受到重视，但目前尚无较为理想的统一的方案。多数研究认为，含有蒽环类的联合方案有效率较高13。目前用于乳腺癌NCT的方案主要是包含有阿霉素或者表阿霉素的化疗方案，其可以使2/3的患者达到临床缓解，使10%-15%的患者达到病理完全缓解。上海复旦大学附属肿瘤医院的陈灿铭教授等使用长春新斌+表阿霉素方案14，对158例局部进展期乳腺癌进行新辅助化疗，具体为长春瑞滨25mg/m(第1、8天),表阿霉素60mg/m(第1天),每3周为1个疗程共3个疗程。结果原发病灶临床有效率为81.16%,其中23.14%(37/158)达到临床完全缓解(cCR)。58.12%(92/158)达到临床部分缓解。疾病稳定(SD)16.15%(26/158)。疾病进展(PD)11.9%(3/158)。病理完全缓解29例(18.13%)。其中15例术后标本未见肿瘤残留，14例仅残留原位癌组织。68例新辅助化疗前区域淋巴结细针穿刺活检阳性的病例，化疗后18例(26.5%)手术标本中未见区域淋巴结转移。 Braud 等观察了30例T2-T3期进展期乳腺癌患者，平均年龄48岁，其中26例浸润性导管癌，4例浸润性小叶癌，对其采用长春瑞滨+表阿霉素+CTX的新辅助化疗方案（长春瑞滨 25 mg/m2 第一天和第三天。表阿霉素30 mg/m2/d, 第一天至第三天,CTX 350 mg/m2/d, 第一天至第三天，14天一个周期，共四个周期.）结果显示：24例患者获得缓解，完全缓解14例，部分缓解10例。 29人在NCT后进行了外科手术治疗15。Aberdeen 乳腺癌研究中心报道使用4个周期CVAP（CTX+长春新碱+阿霉素+强的松），再接着使用4个周期的多西他塞可以使获得缓解的患者中53%达到病理完全缓解16。Beresford等(英国MountVeruonCancerCentre,2006)报道,采用CEF(环磷酰胺+表阿霉+5-FU)方案用于139例女性乳腺癌患者(T224,N021,M0)的术前治疗，其总有效率为84.9%，其中cCR24.5%，pCR4.3%。NC的毒副作用大量的临床观察显示新辅助化疗的毒性反应均为可逆性, ,以骨髓抑制和恶心呕吐最常见,其次是脱发。患者基本可以耐受，少见度毒性反应如肝肾功能损害以及心电图异常。17针对化疗后出现的白细胞减少，消化道反应等常见毒副作用，予以重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗和对症处理后血象能很快恢复正常，能够顺利完成化疗。NCT的不足处NCT亦存在不足之处7:(1)如新辅助化疗无效，由于手术治疗时间的推延，可使某些原本可经手切除的肿瘤变为不能切除或不可治愈。(2)可使肿瘤的真正病理分期变得模糊不清，而影响某些血源性肿瘤的临床分期、治疗以及疗效的评价。3）戏剧般的临床反应可能会造成某些肿瘤预后因信息的丢失，如淋巴结状况与肿瘤大小，而有可能导致治疗不当。如施行并不合适的保守治疗，或使某些不适合保守手术治疗的患者接受了保守手术治疗。.小结 新辅助化疗原用作不能手术切除的乳腺癌病人中一种治疗措施，在实践过程中发现它能使其部分肿瘤转为可以手术切除。对较小和较早期的乳腺癌病例，新辅助化疗还能增加其选用保留乳腺型术式的机会。凡患者对术后辅助化疗无效者，新辅助化疗的效果也不理想。在这方面尚需作进一步探索和艰苦的工作。然而，目前尚缺乏标准的NCT方案或新辅助内分泌治疗(NHT)方案，因此需要探寻新的更为有效的治疗乳腺癌的综合治疗方案。而外科手术仍是重要的治疗方法。随着肿瘤生物学行为研究的不断深入，以及抗癌新药，新剂型和分子靶向性药物的不断问世，乳腺癌化疗正朝着强特异性、高疗效及低毒性方面发展。参考文献：1MamounasEP,etal. 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