「术后病人使用自控镇痛(PCA)泵护理-指引」.doc

术后病人使用自控镇痛（PCA）泵护理指引一、病人自控镇痛的概念（Patient controlled analgesia,PCA）指由病人自己根据疼痛情况，自行决定并通过微量泵向体内注射镇痛药，按需给药，以达到满意的镇痛效果的一种方法。二、PCA的种类（给药途径）1、静脉PCA（PCIA）：是通过静脉系统给药，这种给药途径操作简单，目前应用最广，可方便地使用外周静脉和锁骨下静脉置管，适用药物较多，具有镇痛作用的麻醉药如氯胺酮等均可使用。PCIA起效快，效果可靠，适应症广泛，如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等，但PCIA针对性差，对全身影响较大。2、硬膜外PCA（PCEA）：通过硬膜外腔给药，适用于胸背以下区域性疼痛的治疗。PCEA用药量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于分娩痛、胸腹部、下肢等术后或此类部位的癌痛治疗，但其操作相对复杂，无菌要求高。阿片类药物尤其吗啡用于硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制，因而PCEA的应用具有较高的选择性。我院常选用此种方法进行术后镇痛。3、皮下PCA（PCSA）：皮下置管，病人自控皮下注入镇痛药，可分别采用吗啡、丁丙诺啡等药。管理较PCIA途径简单，并发症也较之少，药物的生物利用度为PCIA给药的80%。使用PCSA应注意定期更换皮下针放置位置，以免吸收不良造成镇痛不足。4、外周神经阻滞PCA（PCNA）：在给予外周神经阻滞后留管，病人自控局麻药进行外周神经阻滞。三、PCA常用药物及工作原理镇痛药物的选择根据病情和给药途径决定。常用药物有：（1）阿片类药物：吗啡、杜冷丁、芬太尼、阿芬太尼、曲马多等；（2）局部麻醉药物：布比卡因、罗哌卡因等；（3）神经安定药：氟哌利多、咪唑安定等。PCEA给药多选择吗啡复合低浓度的局麻药；PCIA给药多选择芬太尼复合氟哌利多。我院硬膜外镇痛（PCEA）配方：局麻药+阿片类受体药+止吐药。具体为 0.75%罗哌卡因或0.75%左布比卡因40ml+舒芬太尼50ug或地佐辛10mg(或酒石酸布托啡诺5mg)+欣贝（盐酸托烷司琼）5mg+0.9%生理盐水配制成160ml，加入镇痛泵。镇痛泵持续输注为2.53.5ml/h ，单次追加（PCA)为2.53.5ml ，锁时为45分钟。（开启镇痛泵后，每小时固定2.53.5ml的麻醉药输入，如患者觉得疼痛可按单次追加按键，每次追加2.53.5ml麻醉药，而且在45分钟内无论按追加按键次数多少，只有一次药量进入。不会发生麻醉药过量的意外情况。）。镇痛泵药量走完一般需4664小时。四、PCA的适应症（1）术后急性疼痛治疗；（2）分娩期间、分娩后及剖腹产术后镇痛； （3）肿瘤疼痛的治疗；（4）内科疼痛，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗；（5）危重病人的镇痛；（6）慢性腰腿痛。五、PCA的禁忌症年纪过大或过小、精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA的病人。六、PCA泵的简介1、PCA泵的结构：（1）电子PCA泵主要构造：注药泵；自动控制装置；报警装置；单向活瓣（防反流）；输注管道；手动控制；三通管接头。电子PCA泵构件图显示屏单向活瓣手动控制报警装置注药泵三通管接头输注管道电子PCA泵显示屏示意图已输注量病人追加次数锁定时间持续输注ml/h单次追加量ml正常运转持续输注（2）一次性PCA泵：主要构造：注药泵；硅胶储液囊；单向活瓣（防反流）；输注管道；手动控制装置；三通管接头。储液囊内装100ml镇痛液，打开自动开关每小时给药2ml，患者自控给药0.5ml/次，锁定时间15min，大约可持续使用48小时。 七、使用PCA泵的观察与护理1、术前宣教术前病人神志清楚，可以正确理解医护人员对他所做的宣教，虽然术后病人对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前病人进行宣教，加深病人的记忆，对术后病人正确使用PCA泵是非常重要的。（1）向病人讲明术后止痛的重要性。（2）向病人介绍PCA泵的原理及其安全性。（3）向病人说明使用要点。讲清术后只要感觉疼痛就可以按手柄，避免跟病人说按手柄的时间一定要超过锁定时间，因为这样病人会忍受疼痛而不敢按手柄。还应向病人讲明术后使用PCA泵一点不痛是不现实的，PCA止痛的目的就是当病人安静时感觉不痛，活动时会感觉有轻微的疼痛。如果使用的是电子PCA泵，出现管道打折、堵塞、药液用完等情况PCA泵会自动报警，发出“滴、滴、滴”的声音，这时病人不要担心，护士和医生会及时解决上述问题。2、术后一般护理（1）检查PCA泵：严格交接班制度。每日查看硬膜外穿剌点。病人术毕回病房,责任护士要与麻醉医师当面交接，进行班班床旁交接，确保镇痛泵输注系统通畅。检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量，输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况，在登记表上准确记录。定时查看导管接头是否固定牢固，有无脱落，导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。PCA泵应放置在低于患者心脏的水平位置，勿将PCA泵按钮放置于枕下或背部，以免受压而异常给药。（2）疼痛的观察与评估：使用PCA泵的病人术后回病房，护士应把手柄放在病人的手里，告诉病人疼痛时按动手柄。对病人术后及术后30 min疼痛进行评估并对比，如果病人疼痛仍未减轻，则应通知麻醉医师调整PCA泵止痛药的剂量。（3）术后生命体征的监测：监测呼吸、循环系统是使用PCA泵护理的重点。因为PCA泵使用的止痛药为吗啡或芬太尼，这类药物可引起低血压、呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等，导致严重后果。所以，对术后使用PCA泵的病人给予持续吸氧，并定时监测生命体征，做好记录。（4）局部穿刺部位的护理：镇痛期间，由于导管留置在腰背部，当患者翻身活动或更衣时有可能发生导管脱出或扭曲，影响药物的输入。因而，硬膜外导管应妥善固定，保持局部无菌，保留PCA导管长度约2030cm，这样活动时导管不易脱落，并告诉病人活动时不要牵拉PCA管道，防止将导管从体内拔出。同时护士还应观察局部皮肤有无发红及脓性分泌物渗出，如发生感染应立即报告医师及时拔管并加强抗感染治疗。（5）皮肤护理：患者使用镇痛泵后，下半身有一定的知觉减退。因此，护士应帮助患者定期翻身、变换体位，注意检查受压部位的皮肤，保持床铺平整干燥，预防压疮的发生。（6）术后镇痛期间的指导：护士应对术后使用PCA泵的病人加强指导，特别是让病人知道镇痛期间应在感到疼痛时就按键给药，不要等到剧烈疼痛再给药，这样才能获得满意的镇痛效果，同时也以防使用不当而造成的疼痛或药物过量。3、不良反应及护理（1）呼吸抑制：呼吸抑制是最致命的。呼吸频率作为观察呼吸抑制的常规指标不够灵敏，应尽可能采用血氧饱和度（SPO2）监测。当呼吸频率变得很慢时，应立即检查患者的状态和皮肤颜色，以及气道是否通畅，对嗜睡患者应观察其呼吸特点。当有轻度呼吸道梗阻、患者易唤醒时，鼓励患者选择一种最适体位，保持气道通畅。怀疑发绀者应叫醒患者，鼓励其深呼吸、增加氧供，故只要病情允许，应尽量抬高患者床头1530。（2）寒颤：术后由于吗啡副作用可致肌肉震颤，尤其是产妇随着婴儿娩出，羊水、血液、体液大量丢失也可引起阵发性寒颤。护士应预计病人回房前半小时将室温调至2628，针对寒颤给予吸氧，嘱产妇深呼吸，给予加盖被子，并解释原因，解除其心理恐惧和紧张情绪。避免局部使用热水袋或其他保暖用具，以免造成烫伤。寒颤后有无体温升高，注意与术后发热及输液反应相鉴别。（3）下肢麻木伴无力：是使用局麻药后的副作用，由于硬膜外导管尖端移位至神经根处，镇痛药物剂量过大，或硬膜导管偏向一侧，局麻药未能扩散所致，减慢输注速率可以有所缓解。肢体麻木感拔管后很快消失，无需特殊处理。在留置镇痛泵期间要做好预防跌倒的宣教及护理措施。（4）尿潴留：尿潴留是吗啡类镇痛药的不良反应，这是由于使用PCEA时，吗啡直接渗入蛛网膜下腔所致。预防方法：术后使用PCA泵的病人常规留置尿管，拔尿管的时机应选择在停止镇痛泵后。（5）嗜睡：部分使用PCA泵的病人会出现嗜睡现象。嗜睡的病人呼之能醒，护士应经常喊醒病人，密切观察病人的呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色，并提醒麻醉医师是否需要减少止痛药的剂量。病人在嗜睡期间，护士应加强巡视，上床栏，做好陪护的安全防护宣教，避免出现坠床、自行拔管、烫伤等意外事件的发生。（6）低血压：可能与体位变动、血容量不足或布比卡因阻滞神经后引起周围血管扩张有关。因此，在病情允许的情况下，可适当加快输液速度。必要时暂停使用PCA泵。（7）皮肤瘙痒：是由于吗啡诱发组织胺释放引起的不良反应。瘙痒多局限于头颈部，也可散发于躯体。轻度瘙痒12天可自行消失；对于较严重者，嘱咐病人避免抓伤皮肤，应给予抗组织胺药物治疗，如苯海拉明或非那根。（8）抑制肠蠕动：由于PCA泵使用的止痛药一般是吗啡、芬太尼等阿片类药物，这些药物有抑制肠蠕动的副作用。护士应注意观察病人的肠蠕动情况：肠鸣音、排气、排便，尤其是腹部手术的病人会感到腹胀、排气时间延长、便秘等情况。腹胀术后3天仍未排气的病人，护士应指导病人在病情允许的情况下多活动，如增加翻身次数或床边活动、热敷腹部等增进肠蠕动，严重腹胀的病人可持续胃肠减压或肛管排气。能进食的病人可以鼓励多吃一些蔬菜和水果，如香蕉等，利于排便。4、心理护理 只有配合心理护理的PCA治疗才能达到最佳的止痛效果。护士应多安慰和鼓励病人，增强病人战胜疼痛的信心。让患者学会放松、转移注意力及调整心境，积极主动地配合药物控制疼痛。 护理部2014年9月 1、发生以下情形，本协议即终止：