ICU护理文件书写要求.doc

ICU护理文件书写要求一、体温单1、在40-42之间，用红笔注明入院、转科、出院、死亡。入院和死亡时间必须具体到几时几分，与流程单上入科时间应一致。2、手术及其后日期均用蓝笔，术后日期记录14天。同一次入院第二次手术，术后日期为第一次手术的分子项，术后日期记录在分子项，分母项记录第一次术后日。写到最后一次手术的14日。3、高热降温处理30分钟后须有体温记录，以红虚线相连，如体温无改变，在原体温外画红圈。同一病人尽量用相一方式测量体温，以利于观察体温虚线变化。4、昏迷病人大便次数用“*”号表示，但流程单上应写明大便的次数，性状及量。5、渗液多的病人或大汗的病人须称敷料或衣服的重量，并记入出量。6、痰液不必记量。痰液或口腔分泌物特殊多者必须在流程单评估一栏上有描述。7、夜班8:30统计进出量，并记在相应进出量一栏内。入量包括：口服，鼻饲，微泵及静脉补液总量。出量包括：尿量，各引流管的量，大便量及各种渗血，渗液量。8、卧床病人每周记录一次“卧床”。二、流程单1、每小时准确记录一次生命体征。（体温、 呼吸、 血压 、心率、 心律、 氧饱和度）及吸氧流量。2、瞳孔反应：白内障，失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在PUPIL一栏中注明“NA”，除其之外应写明具体数目及对光反射情况。3、GLS评分：GLS评分用于急性颅脑损伤，颅脑手术，脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。插管或气切的病人写1，EYE opening项目中能否睁眼必须排除睁眼昏迷。4、持续镇静病人应做Ramsay评分。（一般控制在-，不能超过。5、镇痛药使用后30分钟，必须有疼痛评估。6、病人反应无特殊变化4小时评估一次，如有变化随时都有评估记录。7、神经内外科病人需记录肌力级数或肢体活动情况，每4小时记录一次。8、呼吸音4小时记录一次，异常呼吸音记录须注明部位，外科病人切口敷料，常规每4小时记录一次，如有明显渗血渗液随时评估记录。9、呼吸分泌物应写明量及性质，4小时记录一次。10、高热或体温不升的患者，应有对症措施记录。11、使用或调节血管活性药物前后，要有血压记录，使用特殊药物前后，如可达龙、西地兰，速尿等要有原因分析、效果评价。12、饮食一栏要写明食物名称、量，要与医嘱统一。首次进食要评估病人的反应，如有无腹胀，腹泻，恶心，呕吐，有无返流，呛咳现象。13、大输液一栏要体现药物使用的合理性，要用一瓶记一瓶，不能出现漏记现象。14、各引流管要写明引流管的名称，引流液要有量，色及性状的体现，如果有拔管或夹管要有文字记录。15、膀胱冲洗、腹腔冲洗等冲洗液的量记录净出量。16、基础护理一栏要有每2小时翻身，CPT，口护每日二次，会阴护理每日二次的记录，吸痰，气道湿化根据病情随时记录。更换输液器，更换3M敷贴有记录。褥疮危险因素评分每日一次，低于12分要写明具体落实的措施。17、使用约束带要注明约束部位，局部皮肤，松紧度等情况，班内每小时必须检查约束情况并记录。18、静脉通路要注明留针的具体部位，通畅程度，局部皮肤情况，每小时检查记录一次。19、胃管要标明长度，首次置管时间，每2时检查一次并记录。每次鼻饲前必须检查通畅程度及是否在位。20、所有抽取的化验项目应在