危重症感染的抗感染治疗.ppt

危重症感染的抗感染治疗 北京协和医院感染科范洪伟 2008年05月16日 免疫反应 流行病学 药效学 耐药 毒理学 药代动力学 常见致病菌的流行病学 CHINET结果 北京协和医院检测结果 常见的重要致病菌 葡萄球菌属 MRSA MRCNS VISA 肠球菌 VRE 链球菌 PRSP 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 ESBL 非发酵革兰阴性杆菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌 CHINET耐药监测菌种分布 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 革兰阴性杆菌中检出率高者依次为大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 肺炎克雷伯菌 嗜麦芽窄食单胞菌 肠杆菌属等革兰阳性菌中检出率高者依次为凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌 肠球菌属 溶血性链球菌 肺炎链球菌等 CHINET耐药监测菌种分布 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 产ESBLs菌株的检测率 大肠埃希菌中产ESBLs菌株为38 9 1463 3758 20 57 克雷伯菌属中 肺克 产酸 产ESBLs菌株为39 1 874 2234 13 70 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 3758株大肠埃希菌的耐药率 IMP MER耐药率最低 60 耐药率 复方新诺明 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 1463株产ESBL 大肠埃希菌耐药率 ESBL 株对 内酰胺类 氟喹诺酮类和庆大霉素的耐药率比ESBLs 株高IMP MER对ESBL 株的耐药率 1 PIP TAZ 10 CFX CPZ SUL AMK 20 耐药率 美罗培南 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 阿米卡星 头孢西丁 头孢吡肟 氨苄西林 舒巴坦 庆大霉素 头孢噻肟 复方新诺明 头孢呋辛 环丙沙星 头孢唑啉 氨苄西林 哌拉西林 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 2295株产ESBL 大肠埃希菌耐药率 ESBL 株对 内酰胺类 氟喹诺酮类和庆大霉素的耐药率比ESBLs 株高IMP MER对ESBL 株的耐药率 1 PIP TAZ 10 CFX CPZ SUL AMK 20 耐药率 美罗培南 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 阿米卡星 头孢西丁 头孢噻肟 环丙沙星 头孢呋辛 氨苄西林 舒巴坦 头孢唑啉 庆大霉素 哌拉西林 复方新诺明 氨苄西林 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 2234株克雷伯菌属的耐药率 IMP MEM耐药率均 1 对头孢西丁 头孢吡肟耐药率 20 耐药率 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 阿米卡星 头孢噻肟 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 头孢西丁 头孢唑啉 头孢呋辛 氨苄西林 舒巴坦 庆大霉素 哌拉西林 氨苄西林 复方新诺明 环丙沙星 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 874株产ESBL 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌耐药率 ESBL 株对 内酰胺类 除氨苄西林外 氨基糖苷类 氟喹诺酮类和SMZCO的耐药率比ESBLs 株高ESBL 株对亚胺培南美罗培南耐药率均 1 ESBL 株对CPZ SUL PIP TAZ耐药率近50 耐药率 美罗培南 亚胺培南 头孢吡肟 头孢西丁 氨苄西林 舒巴坦 庆大霉素 复方新诺明 头孢哌酮 舒巴坦 头孢呋辛 氨苄西林 环丙沙星 阿米卡星 头孢噻肟 头孢唑啉 头孢他啶 哌拉西林 三唑巴坦 哌拉西林 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 1347株产ESBL 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌耐药率 ESBL 株对 内酰胺类 除氨苄西林外 氨基糖苷类 氟喹诺酮类和SMZCO的耐药率比ESBLs 株高ESBL 株对亚胺培南美罗培南耐药率均 1 ESBL 株对CPZ SUL PIP TAZ耐药率近50 耐药率 美罗培南 亚胺培南 头孢吡肟 头孢西丁 氨苄西林 舒巴坦 庆大霉素 复方新诺明 头孢哌酮 舒巴坦 头孢呋辛 氨苄西林 环丙沙星 阿米卡星 头孢噻肟 头孢唑啉 头孢他啶 哌拉西林 三唑巴坦 哌拉西林 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 749株肠杆菌属细菌耐药率 对亚胺培南 美罗培南耐药率低对头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦耐药率较低 20 耐药率 美罗培南 头孢他啶 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 头孢西丁 氨苄西林 舒巴坦 庆大霉素 复方新诺明 头孢哌酮 舒巴坦 头孢呋辛 哌拉西林 氨苄西林 环丙沙星 阿米卡星 头孢噻肟 头孢唑啉 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 321株变形杆菌属的耐药率 对亚胺培南 美罗培南耐药率低 2 对头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 头孢西丁 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟耐药率均 10 ESBL 发生率 华山医院28 8 15 52 协和医院2 9 1 35 耐药率 美罗培南 头孢他啶 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 氨苄西林 环丙沙星 头孢噻肟 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢西丁 复方新诺明 头孢呋辛 阿米卡星 庆大霉素 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 2323株铜绿假单胞菌耐药率 亚胺培南 美罗培南 氨曲南 哌拉西林 三唑巴坦和环丙沙星耐药率均 30 头孢他啶 头孢吡肟 阿米卡星 头孢哌酮 舒巴坦耐药率 20 30 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 庆大霉素 哌拉西林 环丙沙星 阿米卡星 头孢哌酮 氨曲南 替卡西林 克拉维酸 耐药率 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 2095株不动杆菌属耐药率 其中1849株鲍曼不动杆菌 对亚胺培南 美罗培南耐药率 30 对氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦耐药率分别为43 25 对其余药物耐药率均 60 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 复方新诺明 头孢呋辛 庆大霉素 头孢他啶 亚胺培南 头孢唑啉 头孢吡肟 哌拉西林 氨苄西林 舒巴坦 环丙沙星 头孢噻肟 哌拉西林 三唑巴坦 头孢西丁 美罗培南 阿米卡星 耐药率 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 877株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率 亚胺培南 美罗培南耐药率高 分别为97 78 对米诺环素 SMZCO 左氧氟沙星 头孢哌酮 舒巴坦的耐药率 20 402株测米诺环素菌株来自于2家医院 北京医院 197株 浙医 205株 耐药率 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 庆大霉素 哌拉西林 阿米卡星 替卡西林 克拉维酸 米诺环素 402株 左氧氟沙星 复方新诺明 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 7634株肠杆菌科细菌耐药率 耐药率 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 环丙沙星 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 6123株非发酵菌耐药率 美罗培南 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 亚胺培南 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 环丙沙星 耐药率 中国感染与化疗杂志 2006 6 289 北京协和医院2005年监测数据 中国感染与化疗杂志2007 7253 大肠杆菌对常用抗生素的敏感性 PUMCH2005 中国感染与化疗杂志2007 7253 肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的敏感性 PUMCH 中国感染与化疗杂志2007 7253 铜绿假单孢菌对常用抗菌药物的敏感性 PUMCH2005 中国感染与化疗杂志2007 7253 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感性 PUMCH2005 中国感染与化疗杂志2007 7253 最重要的常见致病菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 ESBLs TEMSHVCTX阴沟肠杆菌 AmpC 非发酵革兰阴性杆菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌属 MRSA MRSCoN VISA VRSAVREPRSP 1 KollefMH etal Chest 1998 113 412 20 2 KollefMH etal Chest 1999 115 462 74 不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高 42 0 17 7 P 0 001 危重患者2 病死率 60 8 33 3 0 10 20 30 40 50 60 70 P 0 001 呼吸机相关性肺炎1 71 169 86 486 31 51 17 51 不适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 相关临床定义 什么是 适当 正确的抗生素不适当 病原学诊断明确时 抗生素治疗无效适当 病原微生物对治疗药物敏感 经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌剂量和给药方式正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗毒性对耐药性的影响既往抗生素使用情况 根据病原学结果调整治疗方案 选择窄谱抗生素 临床怀疑感染 传统 的抗生素治疗 不适当治疗的风险增加 Relloetal AmJRespirCritCareMed1997 156 196 200 Alvarez Lerma IntensiveCareMed1996 22 387 394Ibrahimetal Chest2000 118 146 155 Lunaetal Chest1997 111 676 685Garnacho Monteroetal CritCareMed2003 31 2742 2751 Vall setal Chest2003 123 1615 1624 严重感染患者的病死率与初始治疗不恰当有关 不适当抗生素治疗 n 169 适当抗生素治疗 n 486 MacArthurRD ClinInfectDis2004 38 284 288 MONARCSstudy 2634patients Inadequateantibiotictherapy 9 不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一 在院病死率 20 30 40 50 60 0 10 总计 感染性休克 革兰阳性球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 不适当治疗是源于抗生素耐药吗 如果存在抗生素耐药 不适当治疗更可能发生耐药菌与不适当治疗密切相关 AdaptedfromKollefMH ClinInfectDis 2000 31 suppl4 S131 S138 不适当治疗发生率 北美 医院获得性肺炎 n 286 欧洲 社区获得性肺炎 n 307 GNBcephR Gram negativebacteriaresistanttocephalosporins GNBotherantibioticsR Gram negativebacteriaresistanttootherantibiotics GPB Gram positivebacteria MRSA methicillin resistantS aureus VRE vancomycin resistantenterococci Kollefetal Chest1999 115 462 474 Vall setal Chest2003 123 1615 1624 根据病原学结果调整治疗 根据危险因素选择抗生素 临床怀疑感染 目前的抗生素治疗策略 广谱抗生素耐药的风险增加 休克出现到第一次抗生素应用的时间 小时 100 碳氢酶烯 万古霉素 伏力康唑 适用于所有患者吗 大万能 社区获得性肺炎常见致病菌 大环内酯类呼吸道氟喹诺酮 内酰胺类 大环内酯类 呼吸道氟喹诺酮 内酰胺类 大环内酯类 内酰胺类 阿奇霉素或呼吸道氟喹诺酮抗铜绿活性的 内酰胺类 环丙沙星或左氧氟沙星抗铜绿活性的 内酰胺类 氨基糖苷类 阿奇霉素抗铜绿活性的 内酰胺类 氨基糖苷类 氟喹诺酮 ATS IDSA2005年治疗指南 经验性抗生素治疗医院获得性肺炎1 HAP 医院获得性肺炎 VAP 呼吸机相关性肺炎 HCAP 医护相关性肺炎 如果有MRSA危险因素或者当地发生率很高1 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 皮肤 正确的病人正确的药物正确的给要方案 3R原则 医院内感染控制的十个重点 医院感染预防与控制ABC 医务人员的手是院内感染传播的重要媒为切实切断感染的传播途径 做好手卫生至关重要手卫生可以有两种方式 皂液 流水和手消毒液 每种方法都要严格遵守6步法 何时应该洗手 如果在病房