骨伤科诊疗常规.doc

第二十二章 上肢骨折 183式捣弓木唬斋津门仪兹砖管锥唉撩斡黔皇论查兴苦复剃血亥阀值铀挨厘鲁熙怨曰萌窥惫圈莹界懂伊弟矗腥忘力几畜波薯火级甚暂十掷策增轻取攫胃邹耕迭幂串希契嗜疡洪藐寨瞄及粮灼朴宛骤扼秧造宋溅臻壁缩腊掀贿缮塘窗竭梦缮勤单池本淋戍仍邀库蚊恬脸迭番赡史斑语麓办腐备翁绞盒讣嘛谷囚黑嘿摈滥藐缴啃怜传醒翔们洗桩旭脐谤凉茧绢痕饰酉煤页纳茬赊珠淘怜幕呼拒议妨抗驰勾饿衙护蚀胯异豹伤尊节嗅存捆肚馅捂悸证菱吞答寸噎嘛柯信娱唇歇漠秋校仗愿袄婶坎褒舀销调浪拄江禁睹雨疾凛宵峡纳匪毛脉野家竟侥盐朱烯挛乞谚氏咕卓悼滋纪恢监醋悬搏驶示兵笛仅嘉溢膜窑钙咕锭肩关节脱位是最常见的脱位之一,由于肩关节是结构不稳,运动广泛的球凹关节.创伤性脱位可有前脱位,后脱位,上脱位,下脱位,但以前脱位最为多见.好发于成年男性.木广忠诅殴锅饿杨郴碾孟堡敛栗刀泵悟延冤钞们桔彤骸羔茂浮签众钻糊丘烯摊肩彝坚畔员豪煤婆吭波嚼儒谚蚀漾贡巢蓑茬继侥骸卷唯间希细轩民聪账凡慷诺萝砸林掉渡节甘统卞托彪誊楞辊搔周哺毖爱权蚌既游棱肋贩韧刚轿生邓挛躬足共艺畴矩级烤绦仕菲呕邮戈谓鞠柜瓜债悬缕媒充纪涵啊尚别柔尚移畸狭枕酚刷野请醋挠闷堑嚷骚荷棵珊莽泄随掣割洼灸丙甭遵磊吠腑子隙牧苞妄溶灸器嚷毯结己验肮陶绿粕榔争作瑟释闹现茫史赂皿越贴盘落济东余敖设腕官痔弱兢女央擞独仔剧蛙彰汀饮依葫渔祷柯赣窍引吹腐沛栈撇绘忘酒说撵冈剐喝取耳惭喘党蚊淌凸硒受陡浮味锨猴粱敏轻吃捆挚桃制骨伤科诊疗常规哇褂箩吵禄晦斑舷在桐谎兹撰政疫截秽蘸另依鞠宾较烘粹遇售狈蔷伏览宠棵酌仍载羚所炼槽涤窘顽兑啊殉头讽存敦界酮意渡婪答蒂赊驱葬冈峙括令矗剿寄镭驱余祭傈逝幽匈弓蚁湖借撂须软剥综睫硷攀胰寨可酬盟绦泽宁噬人且邀函谩翌侦钠枣的没组噪页仑拓涅胶娄漠徊中宾砧盾朗醚等猫鸣把醉巧缴诗燥捍近滑刮律琶琐浇敲卓眩笋守协栖鹅狮韧鸭熙毫九静感旭饶健泅漾全藻授询班饺螺万廓晶跋钱携堆碴恃磋汗将诺癸慈呀宛穿释沮剃淄勇引兵榜柴扎喻涪袱螺碟辰谦隅吉贫嗅肿殆耿末宗霍箕秒藐劈阻镜税盛竟井丽涨数交赚秋账她絮磷右损缀半家华搞扮嫁械乡仕墓褒鄂蹄炉巨何悠置氮栗 骨 伤 科 诊 疗 常 规上肢骨折第一节 锁骨骨折 锁骨骨折多因直接或间接暴力所引起、好发于锁骨中外1/3交界处，临床分为青枝型、横断型及粉碎型三型。 诊断 1 跌倒时有手掌或肩部着地，或直接暴力外伤史。 2 多发于锁骨中外1/3交界处。 3 骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及凹凸。 4 粉碎性骨折时，可扪及骨擦音。 5 X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。中1/3骨折时有小碎片呈垂直移位。 6 患侧肩及上肢活动受限对小儿青枝骨折有诊断意义。 7 应与肩锁关节脱位相鉴别。 证候分类 1 青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弧形。 2 横断型骨折：多见于成年人，骨折端可有典型的重叠，近端向上后方移位，远端向前下方移位。 3 粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中1/3处有小骨片呈垂直移位。 治疗 1 整复方法 1.1 扩胸外展复位法。 1.2 患侧外展牵臂复位法。 2 固定方法 2.1 双圈固定法。 2.2 “T”型夹板固定法。 2.3 “”字绷带固定法。 3 药物治疗 3.1 早期治疗 治法：活血祛瘀，消肿止痛。 例方：活血止痛汤。外敷双柏散。 3.2 中期治疗 治法：和营、接骨、续损。 例方：续骨活血汤。外敷接骨膏。 3.3 后期治疗 治法：养血、舒筋、壮骨。 例方：六味地黄汤。 4 练功疗法 初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动，中期逐渐练习肩部功能活动，后期拆除外固定可作肩关节各方向活动。 5 其他疗法 5.1 手术治疗 骨折合并神经或血管损伤时需手术治疗。 5.2 推拿疗法 骨折外固定解除后，可作推拿按摩，促进关节功能恢复。 疗效标准 1 治愈：骨折对线满意，骨折已骨性愈合，断端无压痛，功能恢复。 2 好转：骨折对线满意或欠佳，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。 3 未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。第二节 肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈骨折是肱骨干近端坚质骨与松质骨交界处的骨折，若处理不当，老年人可直接影响肩关节功能，骨折移位严重可合并神经、血管损伤。 诊断 1 跌倒时有手掌或肘部着地外伤史。 2 好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。 3 局部肿胀疼痛、压痛，上臂内侧可见瘀斑，肩关节外展明显受限，粉粹性骨折可触及骨擦音。 4 X线正侧位摄片检查可确定骨折类型及移位情况。 5 应与肩关节脱位和挫伤相鉴别。 证候分类 1 裂缝骨折：骨折多为骨膜下，肩部轻度肿胀、压痛。 2 嵌插骨折：骨折断端相互嵌插，伤肩肿胀、压痛，纵向叩击痛，无明显骨擦音。 3 外展型骨折：伤肩肿胀、疼痛、压痛，内侧有瘀斑，断端外侧嵌插，内侧分离，向前突起成角。 4 内收型骨折：伤肩肿胀、疼痛、压痛，断端外侧分离，内侧嵌插，向外侧突起成角。 治疗 1 整复方法 1.1外展型骨折：麻醉下，牵引下手法使骨折远端向外捺正，固定近端，远端上举过头，纠正向前成角，使之复位。 1.2内收型骨折：麻醉下，牵引下使骨折近端向内，远端外展，上臂上举过头纠正成角，使之复位。 1.3 无移位骨折不需整复，可用三角巾悬吊伤肢90曲肘于胸前至骨折临床愈合。 2 固定方法 骨折复位后，用四块夹板做超肩关节固定，按不同骨折类型放置蘑菇头夹板，固定45周。对移位明显的内收型骨折，可配合伤肢皮肤悬吊牵引或用上肢外展支架固定3周。 3 练功疗法 复位固定后即可作伸指握拳、腕关节掌屈背伸，限制肩关节活动下进行肘关节屈伸活动，骨折临床愈合，拆除外固定后做肩肘屈伸活动，逐渐加大肩关节各方向功能活动。 4 药物治疗 4.1 早期治疗 治法：活血祛瘀，消肿止痛。 例方：肢伤一方。外敷双柏散。 中期治疗 治法：和营生新，接骨续损。 例方：生血补髓汤。外敷接骨膏。 4.2 后期治疗 治法：养气血，补肝肾。 例方：补肾壮筋汤。 5 其他疗法 5.1 推拿按摩 骨折临床愈合后、伤肢可作推拿按摩，促使关节功能恢复。 5.2 手术治疗 对青壮年严重畸形愈合影响肩关节功能者，可考虑手术治疗。 疗效标准 1 治愈：对位对线满意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢复。 2 好转：对位对线满意或尚可，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。 3 未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。第三节 肱骨干骨折 肱骨干骨折是指肱骨外科颈之下至肱骨内外髁上2cm以上的骨折，多见于成年人，骨折易并发桡神经损伤，因受远端重心影响，骨折易分离移位，治疗不当，常导致迟延愈合或不愈合。 诊断 1 有直接暴力、间接暴力或扭转暴力致伤史。 2 多发于青年人。 3 骨折局部肿胀、疼痛、压痛，异常活动，功能障碍，伤肢可有短缩成角畸形。 4 注意是否合并桡神经损伤。 5 X线摄片检查可确定骨折部位、类型及移位情况。 证候分类 1 上1/3骨折：骨折近端因冈上肌牵拉而外展，骨折远端因三角肌、肱二头肌、肱三头肌、胸大肌牵拉而向内移位。 2 中1/3骨折：骨折远端因肱二头肌和肱三头肌牵拉而向上移位，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外向前移位。 3 下1/3骨折：骨折远端移位的方向随前臂和肘关节位置而异，易发生桡神经损伤。 治疗 1 整复方法 在维持牵引下，根据骨折不同移位采用端提挤按根手法使之复位，复位过程中注意桡神经受损。 2 固定方法 手法复位后，夹板加压垫妥善固定，用四块夹板，上1/3骨折超肩关节固定，下1/3骨折超肘关节固定，中1/3骨折上下不超关节固定，在外侧放置压垫时注意桡神经有无受压。一般固定时间成人68周，儿童35周。 3 药物治疗 3.1 早期治疗 治法：活血祛瘀，消肿止痛。 例方：肢伤一方。外敷双柏散。 3.2 中期治疗 治法：和营生新，接骨续损。 例方：新伤续断汤。外敷接骨膏。 3.3 后期治疗 治法：补肝肾，养气血。 例方：补血固骨汤。 4 练功疗法 固定后即开始用力伸指握拳及耸肩活动。4周左右可自动伸屈肘关节、逐渐活动肩关节。 5 其他疗法 以下情况可考虑手术治疗： （1）肱骨干断端间有软组织嵌入，影响骨折对位和愈合者。 （2）骨折不愈合者。 （3）肱骨干骨折合并其他多处骨折或其他严重损伤，不允许早期复位者。 疗效标准 1 治愈：骨折对位对线满意，骨折已骨性愈合，功能恢复。 2 好转：骨折对位在1/2以上，成角在20以内，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。 3 未愈：骨折不愈合或迟缓愈合，或明显畸形愈合，功能障碍。第四节 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折是肱骨内外髁上2cm以内的骨折，多发生于10岁以内的儿童，骨折移位严重者，可并发肱动脉与正中神经损伤。 诊断 1 有跌倒时手掌或肘后着地外伤史。 2 多发生于儿童。 3 肘部有肿胀、疼痛、畸形，压痛，功能障碍。肘后三角关系正常。 4 注意有无神经、血管损伤。 5 X线摄片检查可确定骨折移位情况和类型。 6 应与肘关节后脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别。 证候分类 1 伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线从前下方斜向后上方。可合并神经、血管损伤。 2 屈曲型骨折：伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上方移位，骨折线从后下方斜向前上方。 治疗 1 整复方法 1.1 无移位的青枝骨折、裂纹骨折用直角托板加绷带曲肘90悬吊23周。 1.2 新鲜骨折有移位者，肿胀不严重，可行手法复位。 1.2.1 伸直型骨折：麻醉下，拔伸牵引，左右推挤，远端旋转手法矫正重叠及侧方移位，挤按曲肘矫正前后移位。 1.2.2 屈曲型骨折：麻醉下，拔伸牵引，远端旋转手法矫正重叠及侧方移位，向背侧挤压远端，徐徐伸肘，使之复位。 1.3 骨折移位，肿胀严重，抬高患肢，或皮牵引，待肿胀消减，再行手法复位。 1.4 骨折合并血循障碍，表现为手指发冷，伸指疼痛，桡动脉搏动微弱者，立即在麻醉下手法整复移位的骨折，以解除骨折端对血管的压迫。如手指转温，手指可主动伸直，桡动脉搏动明显，则可继续观察。如经上述处理无效，就必须及时探查肱动脉情况。1.5 如确诊为神经断裂，应早期手术治疗。2 固定方法 2.1 伸直型骨折复位后，在鹰嘴后方加梯形垫，内侧骨折远端、外侧骨折近端各放置一塔形垫，用四块夹板超肘关节固定，屈肘90110,以不影响血运为度，而后，用三角巾悬吊前臂于胸前固定34周。 2.2 屈曲型骨折：四块夹板超肘关节固定于肘关节屈曲160位2 周后，逐渐改为屈肘90位固定12周。 3 药物治疗 3.1 早期治疗 治法：活血祛瘀、消肿止痛。 例方：肢伤一方。 3.2 中期治疗 治法：和营生新、接骨续损。 例方：续骨活血汤。 3.3 后期治疗 治法：调气血。 例方：四君子汤。 4 练功疗法 4.1 早期：作伸指握拳及腕关节屈伸活动。 4.2 中期：除作早期锻炼外可作肘关节屈伸活动和前臂旋转活动。 4.3 后期：骨折临床愈合，加大肘关节主动屈伸活动，并用海桐皮汤熏洗患肢。 5 其他疗法 手术治疗 如合并血循障碍经手法整复骨折移位后手指发冷、伸指疼痛、桡动脉搏动微弱或消失，观察均无改善，应及时手术探查。 疗效标准 1 治愈：骨折解剖复位或远折端向桡侧移位1/5以内，骨折向前成角或远端后移、后翘已基本纠正，无转轴，关节面不内倾，骨折已骨性愈合，功能完全或基本恢复，携带角正常。 2 好转：骨折对位对线基本满意，骨折处有骨痂形成，肘关节伸屈受限在30以内，携带角减少在20以内。 3 未愈：伤肢明显畸形，携带角减少在20以上，功能障碍。 第五节 尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位 尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位是指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、尺桡上关节脱位。可发生各种年龄，但多发生于儿童。 诊断 1 有直接暴力或跌倒时手掌着地的间接暴力致伤史。 2 前臂上端和肘部肿胀、压痛，肘屈伸及前臂旋转功能障碍。 3 注意有无合并桡神经损伤。 4 X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。 证候分型 1 屈曲型：传达暴力所致，尺骨上1/3横断或斜行骨折，向桡侧、背侧成角移位，桡骨头向后外脱出。 2 伸直型：此型最常见。肘关节伸直跌倒，尺骨上1/3斜形骨折，折端向掌侧、桡侧成角移位，桡骨头向前外脱出。 3 内收型：尺骨上端纵形劈裂或横断骨折，折端向桡侧成角移位，桡骨头向外侧脱出。 治疗 1 整复方法 一般原则是先整复桡骨头脱位，再整复尺骨骨折。根据不同的骨折类型，采用拔伸牵引矫正重叠移位，然后实施夹挤分骨、端提挤按使桡骨头及尺骨骨折复位。 2 固定方法 以尺骨骨折平面为中心，在前臂的掌侧与背侧，各置一分骨垫，伸直型在骨折掌侧，屈曲型骨折在背侧各置一平垫，在桡骨头的前外侧、后外侧或外侧放置葫芦垫，内收型骨折在尺骨内侧上下端分别放一平垫。然后在前臂掌背侧与桡尺侧分别放置长度适宜的夹板，伸直型骨折脱位固定于曲肘位45周，屈曲型或内收型骨折脱位宜固定于伸肘位23周后，改曲肘位固定2周。 屈曲型骨折固定于肘关节近伸直位23周后改屈肘90固定2周。 3 药物治疗 3.1早期治疗 治法：活血化瘀、消肿止痛。 例方：肢伤一方。 3.2中期治疗 治法：和营生新，接骨续损。 例方：续骨活血汤。 3.3 后期治疗 治法：补肝肾、壮筋骨。 例方：六味地黄汤。 4 练功疗法 4.1 早期主要作伤肢伸指握拳和耸肩活动。 4.2 骨折临床愈合，拆除夹板，进行肘关节伸屈及前臂旋转功能活动，并用海桐皮汤熏洗。 5 其他疗法 以下情况可考虑手术治疗： （1）严重开放性损伤，难以外固定者。 （2）手法复位失败而骨折有严重移位者。 （3）陈旧性骨折畸形愈合功能障碍者。 疗效标准 1 治愈：骨折及脱位已复位，骨折已骨性愈合，肘关节屈伸功能正常，前臂旋转功能正常或活动受限在15以内。 2 好转：骨折对位对线欠佳，骨折处有骨痂形成，脱位已复位，肘关节屈伸受限在15以内，前臂旋转受限在45以内。 3 未愈：桡骨头未复位，或尺骨骨折不愈合、或伤肢明显畸形，功能障碍。第六节 尺桡骨干双骨折 尺桡骨干双骨折发生于中1/3或下1/3处，骨折断端可出现重叠、旋转、成角和侧方移位等畸形。整复不当，则影响前臂旋转功能。 诊断 1 有直接暴力、跌倒时手掌着地或同时前臂旋转的致伤史。 2 多发生于儿童及青壮年。 3 骨折局部肿胀、疼痛及压痛，可扪及骨擦音，有异常活动，伤肢畸形，前臂功能障碍。 4 X线摄片检查可确定骨折移位情况。 证候分类 1 青枝骨折：见于儿童，骨折处轻度肿胀疼痛，骨折成角畸形。 2 有移位骨折：伤肢肿胀、疼痛、畸形、压痛，有骨擦音及异常活动，功能活动受限。 治疗 1 整复方法 可采用拔伸牵引、端提挤按、反折托顶、回旋捺正、夹挤分骨等手法整复。 2 固定方法 2.1儿童青枝骨折成角不大者，不需复位，用三点加压骨垫和四块夹板固定，曲肘90，三角巾悬吊3周。 2.2 骨折移位整复后，在维持牵引下合理放置压垫或分骨垫,然后用四块夹板固定,曲肘90,三角巾悬吊，前臂原则放置中立位，上1/3骨折可放置稍旋后位，直至骨折临床愈合。 3 药物治疗 3.1 早期治疗 治法：活血祛瘀、消肿止痛。 例方：肢伤一方。 3.2 中期治疗 治法：和营生新，接骨续损。 例方：生血补髓汤。 3.3 后期治疗 治法：补肝肾，壮筋骨。 例方：补肾壮筋汤。 4 练功疗法 骨折复位固定后，据骨折愈合情况分四步进行练功活动：伸指握拳、小云手、大云手、反转手。活动范围由小到大，拆除夹板后，全面活动伤肢，并注意进行前臂旋转功能的锻炼。海桐皮汤熏洗伤肢。 5 其它疗法 若手法整复不成功、骨折畸形愈合而影响前臂功能者或开放性骨折和多段骨折严重移位者应手术治疗。 疗效标准 1 治愈：骨折解剖对位或接近解剖对位，骨折处已骨性愈合，功能完全或基本恢复。 2 好转：骨折对位1/3以上，对线满意，前臂旋转功能未完全恢复或受限在45以内。 3 未愈：骨折畸形愈合或不愈合，功能障碍明显。第七节 伸直型桡骨远端骨折 伸直型桡骨远端骨折是指腕关节呈背伸位着地致伤的桡骨远端3cm范围以内的骨折。 诊断 1 有前臂旋前、腕背伸、手掌着地的外伤史。 2 伤后腕关节周围肿胀、疼痛，前臂下端餐叉及枪刺刀样畸形，压痛明显。 3 X线摄片检查可明确骨折移位及分类。 证候分类 1 关节外骨折。 2 关节内骨折波及桡腕关节。 3 关节内骨折波及下尺桡关节。 4 关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节。 各类骨折均可合并尺骨茎突骨折。 治疗 1 整复方法 1.1 无移位骨折或不全骨折不需整复，用掌、背侧夹板固定34周。 1.2 有移位骨折，拔伸牵引、桡尺推挤、掌背提按等手法纠正各种移位，最后舒理肌腱。 2 固定方法 有移位骨折复位后，在骨折远端背侧、桡侧及骨折近端掌侧各放置一平垫，然后放夹板固定，夹板上端达前臂中上1/3，桡、背侧夹板应超腕关节固定。 3 药物治疗 3.1 早期治疗 治法：活血祛瘀，消肿止痛。 例方：肢伤一方。 3.2 中期治疗 治法：和营生新，接骨续损。 例方：和营止痛汤。 3.3 后期治疗 治法：补肝肾，壮筋骨。 例方：补肾壮筋汤。海桐皮汤熏洗。 4 练功疗法 骨折复位固定后即可作伸指握拳活动，待肿痛减轻后应注意作肘关节伸屈及肩关节各方向活动。拆除夹板后主动进行腕关节屈伸及前臂旋转功能活动。 疗效标准 1 治愈：骨折对位满意，骨折处已骨性愈合，局部无明显畸形，无肿胀疼痛，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15以内。 2 好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛、轻度畸形、腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45以内。 3 未愈：骨折严重畸形愈合，腕及前臂旋转功能严重受限。第二十三章 下肢骨折 191 下肢骨折第一节 股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，易发生髋内翻及下肢外旋畸形。 诊断 1 有跌倒时伤肢旋转、内收、臀部着地及粗隆部内翻和向前成角的外伤史。 2 多发于老年人。 3 髋部疼痛，肿胀，检查大粗隆处压痛、上移，伤肢缩短、内收、外旋畸形，功能障碍。 4 X线摄片检查可明确诊断其类型。 5 应注意与股骨颈骨折相鉴别。 证候分类 1 顺粗隆间型：伤肢有短缩、内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始斜向内下方，达小粗隆部。 2 反粗隆间型：伤肢有短缩、外展，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。 治疗方法 1 整复方法 1.1 无移位或不完全性骨折：局部外敷中药，患足穿“丁”字鞋或砂袋保持伤肢外展3040中立位制动，亦可用皮牵引，重量35kg，时间约67周。骨折处稳定后，在外展夹板保护下扶双拐不负重行走，直至X线片显示骨折愈合，再开始伤肢负重行走。 1.2有移位型骨折：先行顺势拔伸牵引后内旋外展以复位，再行骨牵引，足穿“丁”字鞋使伤肢保持外展中立位68周，待骨折愈合后去牵引，扶拐离床。 2 药物治疗 2.1 早期治疗 治法：行气活血，消肿止痛。 例方：肢伤一方。 2.2 中期治疗 治法：和营止痛，接骨续损。 例方：续骨活血汤。 2.3 后期治疗 治法：补益肝肾，强壮筋骨。 例方：补肾壮筋汤。 3 练功疗法 应根据骨折类型、选用的固定方法决定练功活动方式。一般来讲，复位固定后，即积极锻炼股四头肌及踝关节的跖屈背伸活动。固定牵引者，第23周开始直坐床上，并练习抬臀活动。34周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。 4 其他疗法 手术治疗 1 外固定支架：适用于顺粗隆间型骨折。 2 粗隆下外展截骨术：适用于陈旧性粗隆间骨折遗留严重髋内翻畸形者。 疗效标准 1 治愈：骨折对位满意，骨折处已骨性愈合，无跛行及疼痛，能恢复正常行走、下蹲及劳动。 2 好转：骨折线模糊，对位基本满意，髋内翻在25以内，轻度外旋，短缩畸形在2cm以内，轻度跛行及下蹲受限，能参加一般劳动及自理生活。 3 未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25以上，患肢缩短2cm以上，伤肢不能负重。第二节 股骨颈骨折 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。易发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。 诊断 1 有跌倒时臀部着地、下肢突然扭转的外伤史。 2 好发于老年人。 3 患侧髋部疼痛（或膝上反射痛），腹股沟中点压痛，髋关节功能障碍。 4 X线摄片检查可明确有移位骨折的诊断及类型，但如临床检查有骨折体征，应2周后再摄片以确诊有无无移位骨折。 5 应注意与粗隆间骨折相鉴别。 证候分类 1 外展型：伤肢呈外旋畸形，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角小于30。 2 内收型：伤肢呈内收内旋、短缩畸形，骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角大于30。 治疗方法 1 整复方法 1.1 无移位骨折：伤肢制动，卧床休息68周后摄X线片复查，如骨折位置保持且已愈合，则可扶双拐伤肢不负重行走。 1.2 有移位骨折：对新鲜有移位骨折的治疗，需先行复位，再选用不同方法进行固定。 1.2.1手法复位：远折端上移应据骨折外展、中立、内收移位情况而采用内收、中立、外展方向的拔伸牵引以纠正；内旋患肢纠正骨折向前成角。 1.2.2 骨牵引逐步复位。 2 药物治疗 2.1 早期治疗 治法：补气活血，消肿止痛。 例方：桃红四物汤。 2.2 中期治疗 治法：补气血，舒筋活络。 例方：舒筋活血汤。 2.3 后期治疗 治法：补益肝肾，强壮筋骨。 例方：壮筋养血汤。 3 练功疗法 一般固定后，即应进行股四头股收缩，踝关节屈伸运动。无移位骨折采用牵引疗法，应3个月后摄X线片复查认可，再作挟双拐不负重行走活动，有移位骨折，应根据X线片及骨折临床愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。 4 其他疗法 4.1 力臂式固定架：适用于股骨颈骨折之基底型及颈中型。 4.2 三翼钉内固定、滑动式内固定、螺蛳栓加压内固定、多针（或多钉）内固定。 疗效标准 1 治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过90，X线片示骨折线消失。 2 好转：对位良好，轻度疼痛，跛行，可半蹲，生活可自理，X线片示骨折线消失。 3 未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合，或股骨头坏死。第三节 股骨干骨折 股骨干骨折是包括自股骨小粗隆至股骨髁以上部位的骨折。骨折后出血较多，易伴有休克，也可能发生脂肪栓塞综合征而危及生命。 诊断 1 有直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用的外伤史。 2 多发于2040青壮年和10岁以下的儿童。 3 局部肿胀、疼痛明显，压痛敏锐，功能丧失，出现短缩、成角或旋转畸形，可扪及骨擦音及异常活动，下1/3骨折可合并血管神经损伤。 4 X线摄片检查可明确诊断及类型。 证候分类 1 上1/3骨折：骨折近端屈曲、外展、外旋移位，骨折远端向后、向上、向内移位。 2 中1/3骨折：除两骨折端重叠外，骨折远端多有向外成角和向内后移位。 3 下1/3骨折：骨折远端多向后移位。 治疗方法 1 现场急救及搬运：根据受伤史注意伤者有无休克、颅脑损伤和胸腹部损伤等并发症，若无并发症，则作临时有效固定。 2 整复方法 根据骨折不同类型移位方向分别采用拔伸牵引、端提夹挤、折顶回旋等手法予以纠正。 3 固定方法 复位后，儿童及年老体弱患者用皮肤牵引，成人在骨牵引维持牵引下（下1/3骨折远端向后移位者行股骨髁上牵引，向前移位者行胫骨结节牵引），根据上、中、下1/3不同部位及移位情况放置压垫，然后用四块夹板固定。 4 药物治疗 4.1早期治疗 治法：行气活血，消肿止痛。 例方：肢伤一方。 4.2 中期治疗 治法：接骨续筋。 例方：肢伤二方。 4.3 后期治疗 治法：补肝肾、养气血、壮筋骨。 例方：肢伤三方。 5 练功疗法 5.1 早期：练习股四头肌收缩及踝关节屈伸。 5.2 中期：用健足和双手支持体重抬臀。 5.3 后期：扶拐下床行走，循序渐进增加负重。 6 其他疗法 6.1 手术治疗 经手法复位或牵引治疗仍未能达到功能复位，或折断端有软组织嵌入，或合并主要血管和神经损伤，需要探查的股骨干骨折应切开复位内固定。 6.2 或选择外固定支架固定。 疗效标准 1 治愈：骨折对位对线满意，骨折处已骨性愈合，功能完全或基本恢复。 2 好转：对位对线尚满意，骨折愈合，患肢缩短2cm以内，髋、膝关节伸屈受限在45以内，生活能自理。 3 未愈：骨折对位对线差，或骨折不愈合，有明显疼痛及异常活动，生活不能自理。 第四节 髌骨骨折 髌骨骨折又称膝盖骨骨折，多见于3050岁成年人。 诊断 1 有因某种情况屈膝，股四肌肉突然强烈收缩或屈膝位同时有外翻动作或膝前部直接碰撞等外伤史。 2 多见于3050岁的成年人。 3 局部肿胀、疼痛、压痛，皮下瘀斑，膝关节不能伸直，有移位者可在髌骨骨面摸到裂隙。 4 X线摄片可明确诊断及类型。 证侯分类 1 无移位型：骨折端无移位，可有横型、边缘、星状粉碎及纵型等多种形态的骨折线出现。 2 移位型：以髌骨的中1/3或下1/3多见，骨折端分离，骨折远端可向前下方翻转。 治疗方法 1 无移位骨折：以超关节夹板将膝关节固定于伸直位4周。 2 轻度移位骨折：骨折端分离小于1cm者，用双手拇、食指、中指捏住骨折断对推，使之相互连接，外加抱膝圈固定，再用托板固定膝关节于伸直位。 3 骨折分离超过1cm或闭合复位不满意者，可行手术复位固定。 4 练功 拆除外固定后，逐渐练习膝关节屈伸活动，海桐皮汤熏洗。 5 药物治疗 5.1早期治疗 治法：行气活血、消肿止痛。 例方：肢伤一方。 5.2 中期治疗 治法：接骨续筋。 例方：肢伤二方。 5.3 后期治疗 治法：养气血，补肝肾、壮筋骨。 例方：肢伤三方。 疗效标准 1 治愈：骨折对位满意，骨折处已骨性愈合，行走无疼痛，膝关节功能完全或基本恢复。 2 好转：对们位尚满意，骨折愈合,行走有疼痛,膝关节自主伸直受限510,屈曲受限45以内者。 3未愈：行走疼痛，骨折对位差，膝关节伸直受限10以上，屈曲受限45以上。第五节 闭合性胫腓骨干骨折 闭合性胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头及胫腓骨远端内、外踝以上的闭合性骨折。胫腓骨中下1/3交界处骨折易发生迟缓愈合或不愈合。 诊断 1 有交通事故或工伤直接暴力外伤史；逐步固定时小腿扭转受伤或小腿固定时有扭转暴力作用于足上致伤。 2 局部肿胀、疼痛、压痛、畸形、功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。 3 X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。 证候分类 1 胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀，压痛，有异常活动。 2 胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀，压痛，有异常活动。 3 胫腓骨下段骨折：小腿下段肿胀，压痛，有异常活动。 4 胫骨中下1/3骨折，腓骨上段骨折：小腿下段及腓骨近端肿胀，压痛，可能有腓总神经损伤表现。 治疗方法 胫腓骨干骨折以恢复小腿长度和轴线为原则，以处理胫骨骨折为重点。 1 整复方法 有移位骨折：麻醉下，通过拔伸牵引、提按推挤、夹挤分骨或回旋捺正矫正移位。 2 固定方法 2.1无移位骨折：用五块夹板固定，至骨折愈合。 2.2有移位稳定型骨折（如横断骨折）：手法复位后，用五块夹板固定，至骨折愈合。 2.3不稳定骨折（如螺旋形、斜面骨折或粉碎骨折）：手法复位后，用五块夹板固定、跟骨牵引46周。 2.4合并筋膜间隙综合征者，应及时切开减压。 3 药物治疗 3.1早期治疗 治法：行气活血，消肿止痛。 例方：肢伤一方。 3.2中期治疗 治法：接骨续筋。 例方：肢伤二方。 3.3 后期治疗 治法：养气血、补肝肾、壮筋骨。 例方：肢伤三方。 4 练功疗法 整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动，跟骨牵引者，用健足和双手支持体重抬臀。骨折愈合后可逐步进行负重步行锻炼，并用海桐皮汤熏洗踝膝关节。 5 其他疗法 外固定支架固定。 疗效标准 1 治愈：骨折对线对位满意，骨折处已骨性愈合，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5，膝关节屈伸功能受限在15内，踝关节屈伸活动受限在5以内。 2 好转：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm，成角小于15，膝关节活动受限在3045以内。踝关节屈伸受限在1015以内。 3 未愈：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，膝关节活动受限在45以上，踝关节伸屈活动受限在15以上，伤肢不能负重。第六节 闭合性踝关节骨折脱位 闭合性踝关节骨折脱出是指胫腓骨远端踝部骨折或脱位，是最常见的骨与关节损伤。 诊断 1 有跌倒时足部处于旋后位，距骨受外旋和垂直压缩等联合外力致伤史。 2 踝部肿胀，疼痛、压痛、踝部可呈内翻或外翻畸形，功能障碍。 3 X线摄片检查可明确诊断及移位情况。 证候分类 1 外旋骨折：暴力使足部极度外旋所致。 2 外翻骨折：暴力使足部极度外翻所致。 3 内翻骨折：暴力使足部极度内翻所致。 4 垂直压缩骨折：由高处跌落，足部着地所致。 治疗方法 1 整复方法 通过拔伸牵引、踝内翻外翻或背伸压跖屈，挤按纠正骨折移位和关节脱位。 2 固定方法 骨折复位后正确放置塔形垫和梯形垫，五块夹板超关节固定。内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位，外旋及垂直压缩骨折固定在中立位。三踝骨折如后踝骨折块较大，超过胫骨下关节面的1/3时，可用袜套悬吊伤肢，超关节固定内外踝。 3 药物治疗 3.1早期治疗 治法：行气活血，消肿止痛。 例方：肢伤一方。 3.2 中期治疗 治法：接骨续筋。 例方：肢伤二方。 3.3 后期治疗 治法：养气血、补肝肾、壮筋骨。 例方：肢伤三方。 4 练功疗法 早期患者可作伤肢足趾活动和一定背伸位的踝关节活动，46周后摄片骨折有愈合可解除外固定，练习平地步行，并扶床头作起蹲活动，用海桐皮汤熏洗。 其他疗法 1 复位后，可酌情采用“U”形石膏固定。 2 骨折愈合后，配合按摩促进关节功能恢复。 疗效标准 1 治愈：骨折解剖或接近解剖复位，骨折处已骨性愈合，功能完全或基本恢复。 2 好转：对位良好，骨折线模糊，踝部轻微疼痛，劳累后加重，内外踝侧移位在2mm以内，前后移位在24mm以内，后踝向后上移位在25mm之间。 3 未愈：踝关节畸形，骨折不愈合，经常疼痛、踝关节功能障碍。第七节 跟骨骨折 跟骨骨折是足部最常见的损伤，多发生于成年人。 诊断 1 有高处坠落足跟着地垂直压缩或足内外翻暴力或直接外力致伤史。 2 好发于青壮年。 3 足跟肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 4 X线片检查可明确诊断及分类。 5 高处坠落足跟着地，跟骨严重骨折者，注意有无脊柱压缩骨折。 证候分类 1 不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不波及跟距关节面。 2 波及关节面的骨折：跟骨体部完全塌陷或粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减小、消失或成为负角，跟骨横径变宽。 治疗 1 整复方法 1.1不波及跟距关节面的骨折：麻醉下，通过拔伸牵引、侧向扣挤或跟骨夹复位以减少跟骨体向两侧的增宽和结节关节角的变小。 1.2波及跟距关节面的骨折：手法复位同前，还可用1根斯氏针在跟骨结节后缘打入，用撬拨复位法，改善跟距关节面。 2 固定方法 取小夹板2块，长约10cm，上边剪成半月形，双踝下方跟骨处各放置马蹄垫1个，然后斜压夹板，半月形边抵双踝下缘包扎固定。也可用木制鞋底板纸壳固定法，或用石膏固定法，固定时间46周，若粉碎性骨折可延长固定至78周。 3 药物治疗 3.1 早期治疗 治法：补气活血，消肿止痛。 例方：桃红四物汤。外敷跌打膏，双柏散。 3.2 中期治疗 治法：接骨续损，舒筋活络。 例方：新伤续断汤。 3.3 后期治疗 治法：补益肝肾，强壮筋骨。 例方：六味地黄汤。 4 练功疗法 麻醉消退后，鼓励病人活动足趾和一定背伸位的踝关节活动。双踝骨折从第2周起，可加大踝关节的自主活动范围，并辅以被动活动（只作背伸或跖屈活动，不能旋转及翻转）。2周后病人可扶拐下地，逐渐负重步行。4周后解除外固定，在平地上练习步行，扶床头作起蹲活动。并用海桐皮汤熏洗。 5 其他疗法 5.1 功能疗法：适用于年龄大的伤者。伤后即卧床休息抬高伤肢，24小时后主动活动踝关节，35天后开始用弹力绷带包扎，1周后拄拐行走，3周后部分负重，6周后完全负重，伤后4月以后逐渐恢复轻工作。此法可遗留足跟加宽，结节关节角减少，足弓消失或足外翻畸形等，患者多不能参加较激烈的活动，但有些病例发现距下关节面及关节结节角都有不同程度的恢复。 5.2 严重粉碎性骨折时，可于早期手术治疗。 疗效标准 1 治愈：足跟外观无畸形，对位满意，骨折处已骨性愈合，行走无不适，功能完全或基本恢复。 2 好转：骨对位尚好，骨折线模糊，足跟轻度畸形，足弓轻度变平，行走轻度疼痛，距下关节活动轻度受限。 3 未愈：足跟畸形明显，足弓塌陷。或骨折未愈合，疼痛明显，行走困难，距下关节活动障碍。 第二十四章 躯干骨折 195 躯干骨折第一节 肋骨骨折 肋骨骨折好发于410肋，多见于成年人。骨折可以是一根或多根肋骨，亦可是一根一处或多根多处骨折，可合并气、血胸和内脏损伤。 诊断 1 有交通事故、坠落、摔伤或直接打击等外伤史。 2 胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧，骨折部位压痛明显，胸廓挤压征阳性或触及骨擦音。 3 有合并胸内脏器损伤者出现呼吸困难、血气胸、咳血和皮下气肿。 4 X线摄片检查可明确骨折部位及类型，及了解是否合并血气胸。 证候分类 1 单发性骨折：伤后胸痛，深呼吸时疼痛加重，转侧活动时疼痛更甚。 2 多发多段骨折：伤侧疼痛，胸壁软化下陷，呼吸运动受限，呈反常呼吸。 治疗1 单纯性肋骨骨折1.1 胶布固定法： 59肋骨骨折的固定，固定时间34周。 1.2 弹力宽绷带固定法：用于患者皮肤对胶布过敏者，固定34周。 2 多发性肋骨骨折 产生浮动胸壁，出现反常呼吸，病人可能出现呼吸衰竭，按照西医处理有以下几点：保持呼吸道通畅。胸腔引流。固定浮动的肋骨。应用呼吸机。 3 药物治疗 3.1早期治疗 治法：活血化瘀，理气止痛。 例方：疏肝理气汤。 3.2 中期治疗 治法：养气血，接骨续损。 例方：接骨紫金丹。 3.3 后期治疗 治法：化瘀和伤，行气止痛。 例方：三棱和伤汤。 4 练功疗法 骨折固定后，应注意锻练腹式呼吸运动，疼痛减轻即可下地活动。 疗效标准 1 治愈：骨折已愈合，局部肿痛消失，咳嗽及深呼吸无疼痛。 2 好转：骨折基本愈合，局部有轻微疼痛及压痛，胸廓挤压征（）。 3 未愈：骨折未愈合，局部肿痛无改善，或仍见反常呼吸，胸廓挤压征阳性。第二节 胸腰椎脊椎骨折脱位 胸腰椎骨折脱位是脊柱损伤的常见病。以胸11至腰1段脊椎最为多见。多发于青壮年，屈曲性损伤占90以上，单纯椎体压缩骨折临床最常见，但暴力较大则会出现脱位，并伴有附件骨折和韧带断裂等联合损伤。严重者，常合并脊髓损伤，而出现截瘫。 诊断 1 有高处坠落或双足着地或弯腰时重物砸于伤者肩背部的外伤史。 2 老年人骨质疏松轻微外力挤压即造成压缩性骨折。 3 局部肿胀疼痛，压痛，合并脊髓损伤时出现截瘫。 4早期常可出现腹胀、腹痛、肠鸣音减弱。 5X线摄片检查可确定骨折与脱位的部位与类型。 证候分类 1 屈曲型：最常见，为屈曲暴力引起，发生在胸腰椎交界处，椎体压缩只累及一个或两个椎体，也可波及多个椎体。可为单纯性的椎体压缩骨折，属稳定型骨折；暴力较大的造成联合损伤，则除椎体骨折外，还有脱位，属不稳定型骨折。严重者可合并不同程度的脊髓或马尾损伤。 2 伸直型：伸直暴力所致，椎板或关节突可发生骨折，前纵韧带断裂，可合并脊髓损伤。 治疗 1 现场处理 1.1 如有休克，应及时抢救。 1.2 正确搬运。 2 整复方法 2.1 屈