《生殖健康相关技术》PPT课件.ppt

生殖健康相关技术 生殖健康的四大要素 我国生殖健康现状 人口年增800 1000万出生缺陷仍然较多老龄化 4000万寡妇出生性别比 男 女为116 120 100性功能障碍患者逐年递增性病 艾滋病蔓延计划生育技术服务的转型 知情选择 优质服务 生殖健康的八项指标 把初级生殖保健纳入县 乡政府工作人口 计划生育及生殖保健知识已婚育龄妇女综合避孕率避孕有效率已婚育龄妇女人工流产率节育手术并发症发生率妇女常见病普查率常见遗传病咨询率 男性及女性生殖系统解剖 生殖系统由男 女生殖器官组成 生殖器官 依据位置可为内 外生殖器官 按功能可分为 主要性器官 生殖器官 和附属性器官 主要性器官又称性腺 男性为睾丸 女性为卵巢 男性附属性器包括附睾 精囊腺 前列腺 输精管 射精管 阴茎等 女性附属性器官包括子宫 输卵管 阴道 外阴等 概述 性征 第一性征 是男女性器官的差异第二性征 进入青春期后 受性激素作用产生的 除性器官以外的男女之间的差异 一 男性生殖器 睾丸 附睾 精囊腺 前列腺 尿道球腺输精管 射精管 男性尿道和外生殖器组成 睾丸的结构和功能 男性生殖器生理解剖图谱 男性生殖器生理解剖图谱 男性生殖器生理解剖图谱3 我国男性生殖健康的现状 我国男性25 有性功能障碍或性心理障碍 10 的夫妇有不育不孕症 成年男性性传播疾病患者急剧增加 艾滋病也已对男性健康构成威胁 男性更年期发病率正在上升 一 女性生殖系统 子宫uterus 1 形态 大体呈倒置梨形 可分为子宫底 子宫体和子宫颈三部子宫颈阴道上部子宫颈阴道部子宫腔 Cavityofuterus 子宫颈管 Canalofcervixuterus 女性内生殖器 子宫颈 子宫内腔 Fundusofuterus子宫底 子宫体Bodyofuterus 子宫颈Neckofuterus 子宫峡Isthmusofuterus 子宫颈阴道部Vaginalpartofcervix 分部漏斗部输卵管伞壶腹部峡部子宫部临床要点 女性结扎部位卵子受精部位 一 输卵管uterinetube 女性内生殖器 漏斗部InfundibulumofUterinetube 壶腹部Ampullaofuterinetube Isthmusofuterinetube峡部 子宫部Uterusofuterinetube 伞Fimbriae 输卵管道 2 子宫壁的构造粘膜层 子宫内膜 肌层浆膜 二 子宫uterus 女性内生殖器 二 输卵管道 3 子宫的位置 位于盆腔中央前为膀胱后为直肠两侧为子宫附件子宫的姿式前倾前屈 女性内生殖器 二 子宫uterus 二 输卵管道 4 固定装置 韧带 子宫阔韧带 Broadligamentofuterus 子宫圆韧带 Roundligamentofuterus 子宫主韧带 Cardinalligamentofuterus 骶子宫韧带 Uterosacralligament 阴道和盆底组织 女性内生殖器 二 子宫uterus 二 输卵管道 三 阴道vagina 女性内生殖器 为连接子宫和外生殖器的肌性管道功能 排出月经娩出胎儿女性的交接器官 二 输卵管道 阴道壁的构成及特点上端 阴道穹fornixovagina可分为前穹 后穹左 右侧穹临床意义后穹最深与腹膜腔仅隔有阴道后壁和腹膜 临床可经此行腹膜腔穿刺下端 阴道口Ovaginaorifice 二 输卵管道 女性内生殖器 三 阴道vagina 阴道口 阴道前庭 前庭大腺greatervestibulargland 女性内生殖器 三 附属腺 形态 形如碗豆位置 前庭球后端的深面导管开口 阴道前庭阴道口两侧临床意义 因导管阻塞而致囊肿 前庭大腺 前庭球 宫体 宫颈Uterus Cervix A婴儿期子宫约1 2B青春期子宫约1 1C成年期子宫约2 1 子宫Uterus 子宫内膜 功能层2 3H周期性基底层1 3修复 无周期子宫肌层外层多纵行内层环行中层多各方交织浆膜层膀胱子宫陷凹子宫直肠陷凹 子宫直肠陷窝DouglasSac 腹腔最低 与阴道后穹窿相隔腹腔内出血 感染 化脓 聚积处穿刺抽吸 切开引流 诊断 治疗 子宫峡部IsthmusUterus 体与颈之间狭窄部上解剖学内口下组织学内口子宫内膜 宫颈内膜长1cm 妊娠期扩展 拉长 临产10cm 子宫下段 8周12周16周 子宫颈管CervixCanal 呈梭形 而宫体腔 上宽下窄三角形 宫颈管粘膜高柱状上皮宫颈阴道部复层鳞状上皮宫颈癌好发外口柱 鳞上皮交界处内口连续子宫体腔外口通入阴道 呈圆形 子宫颈Cervix 硬度如软骨 结缔组织为主 内含腺体 分泌碱性粘液性状 量 H 周期性分娩后前后两唇排卵期E宫颈粘液稀薄排卵后P宫颈粘液 粘稠临床确定排卵期 子宫颈口 未产妇 经产妇 壶腹部ampulla 最长5 8cm管径最粗卵子受精处宫外孕壶腹部 80 峡部 12 伞端Fimbria 拾卵 作用捕捉从卵巢排到腹腔成熟的卵子 卵巢Ovary 功能 产生 卵子 H使女子具备生理特征 生育能力特点 表面无腹膜结构 生发上皮 白膜皮质 外层 原始卵泡髓质 中心 无卵泡 a v l n 小结Summary 子宫歌诀前膀胱后直肠 子宫位于正中央 倒置梨形盆中央 前倾前屈是正常 上下三部底体颈 梭形颈管三角腔 上通卵管下阴道 卵管卵巢列两旁 一 避孕方法的作用机理 排卵 受精和着床是妊娠的3个重要环节 使用药物 机械 手术或其他人为的方法干扰其中任何一个环节 都可能防止妊娠 这就是常用避孕方法的作用机理 也有些避孕方法是作用于几个环节产生综合效应 避孕方法的作用机理 妊娠三个环节排卵受精着床 IUD的避孕原理 一 惰性IUD 金属单环 异物 在子宫腔内引起无菌炎症反应 二 带铜IUD 吉妮 T铜 母体乐 铜对精子和胚泡有毒性作用 杀伤精子 使其丧失受精能力 减少胚泡着床需要的酶含量 影响着床 三 释放孕激素IUD 曼月乐 抑制排卵 使宫颈黏液粘稠 影响精子进入宫腔 子宫内膜腺体萎缩 影响着床 IUD原理 女性节育技术进展 节育主要环节 抗排卵 OCs 避孕针 皮埋等 抗受精 屏障法 绝育术 IUD等 抗着床 IUD 紧急避孕 速效避孕 探亲避孕 药等研究方向 提高效率 兼有治疗 降低副反应 从卵巢释放的卵子 精子 在性交过程中 大约有3亿精子可能会进入阴道 大量精子正在争先恐后地给卵子受精 受精 但是只有一个精子可能穿过重重障碍 使卵子受精 最终制造出一个胚胎 一个精子试图进入卵子的瞬间 此时精子的头已经钻进去了 我们还可以看到它的中部和尾部 它就像一个不断旋转的钻头 在尾部拍打的驱动下 努力进入卵子 6天的人类胚胎开始被植入子宫内膜 第1周 在受精之后几小时之内 受精卵开始分裂 1周以后 这个小圆球将自己附着在子宫壁上 受精后8天 胚芽完成 着陆 微微嵌入子宫内膜 此时它分裂发育为几百个细胞 着床 生命的开始 吸吮手指 早期妊娠时 妊娠囊及卵黄囊的测量一律取内径 5 6 W时 宫腔内有时会出现2 3个无回声区 可能为 卵黄囊 羊膜囊 胚外体腔 应与多胎相鉴别区分妊周简单计算方法 5W 妊娠囊 6W 胎芽 7W 胎心 8W 肢体 5囊6芽7心8肢 孕周估算 妊囊期 GS 3 胎芽期 CRL 6 5 中期 12W以上 时 测量双顶径 正常妊娠的超声诊断及应用 1 种类多2 专业性强3 进展快4 不完美 5 效果与使用相关6 有副反应 并发症7 适用指征不同 现行使用的避孕节育技术的特点 常用避孕方法 宫内节育器甾体激素避孕方法 口服避孕药 针剂 皮下埋植剂 屏障避孕法外用避孕药 杀精剂 易受孕知晓法 自然避孕法 紧急避孕女性绝育术男性绝育术 工具避孕 药物避孕 其他避孕方法 绝育 节育方法 宫内节育器 节育环IUD 阴道节育器 阴道环 阴茎套 男用condom 阴道套 女用condom 工具避孕 2亿 4亿 13 2亿 10亿 8亿 6亿 北京猿人 清朝1760年 几十亿年 140年 54年 15年 12年 24年 1761年 1900年 1901年 1954年 1955年 1971年 1972年 1983年 1984年 2008年 我国人口增长情况 宫内节育器在国际应用的情况 全世界有一亿以上的妇女在使用IUD避孕 我国自愿选择避孕方式的夫妻 50 以上选择IUD避孕 世界卫生组织 WHO 专家组指出 IUD是有效的 确实可靠的 对妇女有利的生育调节方法 应该支持在发达和发展中国家的使用 宫内节育器 IUD 使用现状 我国于1956年开始使用IUD 60 宫内节育器 60 中国育龄人群的避孕方法 2004年 中国节育方法使用状况 方法19821987199519992000宫内节育器50 140 741 745 546 3女性绝育术25 536 139 938 237 6男性绝育术9 911 610 69 28 9口服避孕药8 26 13 22 62 1避孕套2 13 83 73 94 3杀精剂0 20 90 60 30 3其他4 00 80 30 20 5 优点 经济 避孕方法可靠性比较 比尔指数 PearlIndex定义 100名妇女年妊娠数计算公式 P I 妊娠数 每年每100名妇女的周期数观察的周期数 妊娠数 12 100观察的周期数 避孕方法可靠性比较 研究新型IUD的目标 有效安全放置时间长 副作用少放取方便经济 二 宫内节育器相关知识 宫内节育器是一种高效 长效 安全 简便 经济 可逆 不影响性生活的避孕方法 国内目前使用的IUD有带铜IUD 释放药物IUD 释放孕激素IUD三类 惰性IUD已于1993年被淘汰 放置IUD的适应证及禁忌证 适应证 无禁忌证而需要长期避孕或控制生育间隔的妇女 禁忌证 1 生殖道感染 急慢性盆腔炎 阴道炎 急性宫颈炎 严重宫颈糜烂及性传播疾病 2 生殖道畸形 子宫纵隔 双子宫 双角子宫 3 恶性生殖器官肿瘤或影响宫腔的子宫肌瘤4 各种严重全身急慢性疾患 心衰 血液疾患及各种疾病的急性期 5 性传播疾病高危人群 贫血 铜过敏者 6 近3月有不明原因阴道出血者 IUD的放置时期 1 月经干净7天内2 月经期3 晚产褥期 产后30 90天 4 自然分娩后3个月5 剖宫产后6个月6 人流后及时7 产后及时8 未保护同房后5天内 紧急避孕 宫内节育器种类 惰性宫内节育器 不锈钢单环麻花环钢塑混合环塑料节育花硅橡胶盾型环不锈钢宫型环蛇型环 宫内节育器种类 带铜宫内节育器VCu200TCu220CNovaTCu380AgMultiloadCu375TCu380A金塑铜环带铜宫型GyneFix 吉妮IUD 释放孕激素宫内节育器含孕酮IUD钥匙形含孕酮IUD左炔诺孕酮IUD含药物的宫内节育器释放消炎痛IUD 金属单环 一年妊娠率10 100妇女脱落率15 100妇女 IUD的类型 使用人数较多的有T铜系列 TCu380A TCu220C 母体乐375 含铜宫型节育器 元宫型IUD 活性165 型宫内节育器等四种IUD 铜离子 消炎痛 母体乐 可塑性铜套节育器 吉妮环 含孕激素T形IUD 曼月乐 产品的性能特点 IUD类型 新体380Ag曼月乐 爱母IUD吉娜 聚乙烯支架 T字形纵臂末端呈球形 左右横臂上各一个铜套 纵臂上绕有铜丝 铜表面积为380 2 纵横臂长度为 36 32 浅蓝色双股尾丝 妊娠率0 5 100妇女年 存放时间5 10年 优点 高效长效 缺点 出血 TCu380A 常用宫内节育器 TCu220C 聚乙烯支架 左右横臂上各一铜套 纵臂上绕有铜套5个 铜表面积220mm2 纵 横臂长度为大号 36x32小号 34x30 双股尾丝 妊娠率1 0 100妇女年 存放时间5年以上 优点 效果好长效 缺点 出血 MLCu375 聚乙烯支架呈伞状 二侧臂呈弧形具有可塑性外侧各有5个小棘 纵臂上绕有铜丝铜表面积375mm2 浅蓝色双股尾丝 妊娠率0 6 100妇女年 存放时间5 8年 优点效果好易于放 取 缺点脱落率略高 爱母功能型IUD 记忆合金呈V字形 V字形两顶端嵌有铜柱 铜面积112mm2 存放时间 10年 优点 效果好易于放置 缺点 需更多临床数据 MYCu 1 MCu200 1 吉妮IUD 外科尼龙线上穿有6节铜套 上下2个铜套固定在尼龙线上中间4个可活动 呈铜串状铜表面积330mm2 顶端为一线结植入肌层固定铜串 悬在宫腔 妊娠率0 5 100妇女年 存放时间5 8年 优点效果好适于不同宫腔 缺点需较高放置技术 LNG IUD 聚乙烯支架呈NovaT形 纵臂上硅橡胶囊中含LNG52mg每日释放20 g 有浅蓝色尾丝 妊娠率0 6 100妇女年 存放时间5年左右 优点 高效 出血少 可治疗疾病 缺点 初期不规则出血 后期闭经 新体380Ag 聚乙烯支架呈NovaT形 纵臂上绕带银心的铜丝 铜表面积380mm2 浅蓝色双股尾丝 妊娠0 5 100妇女年 存放时间5年 优点效果好易于放置 缺点出血价格较高 宫铜300及 呈宫腔形药铜宫型IUD 不锈钢丝螺旋簧内含8段铜丝簧和 消炎痛条 铜表面积300mm2 消炎痛含量20mg 无尾丝 妊娠率0 5 100妇女年 存放时间10年以上 优点高效长效 缺点出血 元宫IUD 220 300 365 较宫形短 下端圆弧加大 不锈钢丝螺旋簧内含铜丝簧和 消炎痛条 按铜表面积有三种类型 无尾丝 妊娠率0 5 100妇女年 存放时间10年以上 优点高效长效 缺点出血 活性 IUD分三层结构 内为不锈钢丝支架呈 形 中层为铜丝绕在其上铜表面积300mm2 外层为不锈钢丝簧 横臂二端和中间有消炎痛硅橡胶咬合 无尾丝 妊娠率0 5 100妇女年 存放时间5年 优点高效长效出血少 缺点放置时须扩宫口 VCu200 不锈钢支架外套硅橡胶管 呈 字形 横臂中间有中心扣相互连接有0 5c 可塑性 横臂及斜边上各绕有铜丝铜丝表面积200mm2 黑色双股尾丝 妊娠率1 0 100妇女年 存放时间5 8年 1 子宫异常出血是放置IUD后最常见的不良反应表现为经量增多 经期延长和不规则出血 置器后头3个月最为明显 释放孕激素IUD主要变现为不规则出血 点滴出血和闭经 带消炎痛IUD可控制置器后月经血量增加 释放孕激素IUD可减少月经量 80ml为月经血量过大 Hb 80g L需取出IUD IUD的不良反应 2 疼痛和阴道分泌物增多是常见的不良反应 一般为轻度至中度的不适 如疼痛严重 白带增多有异味同时伴发热 需及时就诊 3 脱落脱落是影响IUD使用的一个主要原因 第一年脱落率在5 20 之间 多发生在头3个月 频脱环妇女可选用吉尼IUD或爱母IUD 4 穿孔 异位 带器妊娠 盆腔炎 IUD随访 1 随访时间 放器后3月内 6月时及以后每年 2 随访地点 服务站或医院3 随访内容 月经情况 妇科检查 盆腔情况 尾丝情况 必要时B超或X线检查 随访要求 医疗需要定期随访 参见各种避孕方法常规因症返诊管理需要查环查孕 IUD随访中的注意点 月经情况疼痛情况建议 B 超检查 IUD选用的建议 1 年轻经产妇 高铜表面积的IUD2 多次IUD脱落妇女 吉妮 MCu3 有带器妊娠史妇女 高铜表面积的IUD4 月经量较大或曾有放器后月经增多 含消炎痛IUD5 月经过多妇女 曼月乐6 产后及时放置 吉娜IUD IUD选择 一方面育龄妇女根据自身的情况和对避孕有关知识的掌握 别一方面在接受计划生育技术服务人员或医生健康检查和咨询的基础上作出正确选择 术后注意事项 一周内不做重体力劳动二周内禁房事和盆浴一个月左右接受随访如异常 出血多 腹痛剧烈 发热 应随时就诊 WHO推荐的IUD TCu380AMLCu375 母体乐 政府采购 宫内节育器 2011年政府采购宫内节育器 符号含义 T V有无铜VCu200活性165Tcu220C 铜套 Tcu380A A型 NovaTCu380Ag 带银心的铜丝 世界卫生组织将300mm2定为IUD表面积的含铜负荷量的标准过少影响避孕效果 过多则增加出血副反应 IUD的使用年限 吉妮每个铜套重70mg 年平均溶解率为2 4mg 理论上可以使用29年 建议妇女使用十年应该考虑更换 使用年限应该有明确的观察数据 铜丝比铜套更容易被溶蚀 铜距离子宫底越近避孕效果越好 放置IUD的禁忌症 绝对禁忌证1 妊娠或可疑妊娠者2 有生殖器官炎症未经治疗或未治愈者3 近三个月内有月经频发 月经过多者4 生殖器官畸形者5 有各种较严重全身急慢性疾病患者6 对铜过敏者 相对禁忌证1 葡萄胎史未满2年者2 生殖器官肿瘤者3 中度贫血者4 有异位妊娠史者 放置IUD注意事项 1 详细询问病史 孕育史 避孕史2 认真的妇科 阴道分泌物检查3 将放置的IUD展示给受术妇女 并告知使用年限 避孕效果4 与妇女讨论放置IUD的益处和可能的副反应 签知情同意书5 经检查不适宜放置IUD者 应该指导其使用其他避孕方法 术前 术前注意事项 体温 37 50C 4小时 膀胱 放置IUD注意事项 1 严格无菌操作 外阴 阴道冲洗 宫颈消毒 2 注意避免将IUD碰到阴道壁 3 子宫过度屈曲 应手法复位 前屈子宫钳夹6点处 后屈钳夹12点处 4 IUD应该送到子宫底 5 检查节育器的生产 消毒日期 术中 消毒日期 双重无菌 复位 到位 放置IUD注意事项 术后 一交四告之 1 将节育器使用须知交给妇女2 告诉妇女个人卫生注意事项3 告知妇女复查时间和方法4 叮嘱妇女注意腹痛 出血症状5 叮嘱妇女停经要警惕带器妊娠可能 1周内忌重体力劳动 2周内禁性交及盆浴 保持外阴清洁告知类型 年限 定期随访 术后注意事项 IUD取出术 适应证 计划再生育者放置期限已满需更换者绝经1年以上者改用其他避孕措施或绝育者有并发症及副反应 经治疗无效者带器妊娠者 取器时间 月经干净3 7天子宫出血需取器者随时可取带器妊娠者人流时取带器异位妊娠者术前诊刮或术后出院前 放置IUD的副反应 出血腰腹坠胀感 放置IUD的并发症 子宫穿孔 IUD异位感染IUD嵌顿或断裂IUD脱落带器妊娠 IUD断裂 IUD断裂 IUD套肌瘤 IUD嵌顿 流产后即时放置IUD和给予口服避孕药已列入 临床技术操作常规 但实践中宣传落实还亟待加强 有关流产后放置IUD或口服避孕药所引起的影响人流不全的诊断 出血时间延长和对穿孔及感染 或远期IUD嵌顿的顾虑还需更多的研究 新技术的应用 微创技术在计划生育中的应用 妇科腔镜技术的迅速发展为处理高危计划生育手术和并发症提供了可能 保证了高危手术的安全性 微创外科手术亦称之为腔镜手术 与诊疗内镜和介入技术一起统称为微创技术 微创手术拥有的突出优势 技术设备优势 图象放大 电外科设备和手术器械精良先进 手术设计优势 减少体壁神经肌肉损伤 切口疼痛减轻 切口并发症减少 减轻腹内脏器干扰 其功能恢复快 缩短住院时间短 微创技术在计划生育专业领域的应用状况包括 诊断性 腹痛 子宫穿孔 宫内节育器异位 宫内节育器宫内残留 嵌顿 宫内骨质残存 不孕症 异位妊娠 治疗性 腹腔镜下异位妊娠治疗 局部注药 切开取胚 卵管切除 输卵管绝育 输卵管整形或吻合 盆腔黏连 单纯子宫穿孔修补 异位节育器取出 腹腔镜下子宫剖腹产瘢痕妊娠切开取胎术等 总之 腔镜的应用在计划生育领域发挥了重要的作用 保证了高危手术的安全性 宫内节育器比拼 金属单环宫铜165宫型环 宫喜 元宫环 闭合式节育器 开放式节育器1 TCu220TCu380新体380曼月乐 开放式节育器2 母体乐芙蓉环金锚铜 开放式节育器3 活性 环元宫365安舒硅V 宫乐 开放式节育器4 花式爱母 固定式节育器 吉妮宫美 武汉固定式 安舒恩雅 武汉固定式 终止使用IUD的主要原因 意外妊娠IUD脱落出血疼痛出血和疼痛 使用不同IUD妇女的累计妊娠率比较 使用不同IUD妇女的累计脱落率比较 使用不同IUD妇女的累计因症取出率比较 吉妮家族 吉妮吉妮柔适吉妮致美吉娜含孕激素吉妮 吉妮柔适 软尾丝设计 吉妮小结保持不变 尾丝由原来的0 34mm改为0 19mm 丝线小结 柔软尾丝 3F无支架 Frameless 可变形 Flexible 的结构固定 Fix 式的放置技术 吉妮致美 含吲哚美辛 三点主要改进 吲哚美辛缓释系统 软尾丝 操作更简便的放置器 吲哚美辛缓释系统 吲哚美辛胶棒位于中间4个铜套内 长22mm 直径1 2mm 吲哚美辛含量20mg 每天释放100 30ug 丝线小结 药物缓释系统 高纯度铜套 柔软尾丝 吉妮致美 2002年3月开始临床试验组织单位 国家计生委科研所参加单位 北京妇产医院北京朝阳医院青岛计划生育科研所2003年8月中国FDA批准上市 操作更简便的放置器 一次注塑而成外观精美操作更简便 不同宫内节育器月经血量比较 ml 第三代宫内节育器吉娜 全球唯一专门用于分娩后即时放置的宫内节育器 吉娜 可降解锥 降解锥 由聚DL 乙交酯丙交酯制成 2 3个月降解为乳酸和水 随尿液排出 子宫复旧前子宫复旧后 吉娜 吉妮功能特点 脱落率低 避免节育器下移 脱落引发意外妊娠疼痛副反应低 减少支架与宫腔不适应更适合于 有宫内节育器脱落史的妇女 子宫腔大 不宜放置有支架节育器 子宫腔小 未经产妇女 不宜放置有支架节育器 既往放置节育器出血过多 吉妮致美 剖宫分娩手术同时放置节育器 吉娜 价格问题 第一个市场推广的长效计划生育产品需要对计划生育思想观念上的转化需要改变对健康生活品位的提高需要一个优价和优质相匹配的服务模式 带器妊娠 了解发生带器妊娠的相关因素放器前应告知妇女有带器妊娠的可能性掌握发生带器妊娠后为妇女解答的技巧人流手术发生取器困难时应考虑用异物取出钳取出 出血和疼痛 是最常见副反应放器前和妇女使用中的咨询必要时药物治疗 子宫收缩可造成与IUD接触的子宫内膜受压 擦伤和压迫性坏死 进而直接损伤血管 IUD周围的子宫内膜和巨噬细胞含有大量的纤溶酶元激活酶 可激活纤维蛋白溶解过程 子宫内膜的损伤可导致前列腺素的释放 后者是血管扩张剂 可抑制血小板凝集 与IUD接触的子宫内膜中肥大细胞可释放血管扩张物质 组胺和抗凝血物质 肝素 出血的原因并非单一因素造成 IUD出血的机制 抗纤溶药物 止血环酸1g3 4次 日连服3 5日6 氨基已酸2g3次 日连服3 5日抗血纤溶芳酸400 600mg3次 日连服3 5日抗前列腺素药物 氟灭酸200mg4次 日连服3 5日甲灭酸250mg4次 日连服3 5日消炎痛25mg4次 日连服3 5日必要时氟灭酸与止血环酸联合用药 效果更佳 IUD出血的治疗 尾丝问题 吉妮尾丝特点 单根 比较粗尾丝的作用 检查 取出便利尾丝有关的副反应主诉率 6 12 如何留尾丝尾丝与生殖道感染的关系 子宫手术的并发症 感染穿孔 感染 预防措施 术前筛选询问病史实验室筛查无菌操作手术环境手术器械严格手术规程适当预防用药 宫内节育器异位和子宫穿孔 预防措施 术前筛选 问清孕产史 妇检可疑畸形或特殊质地和形态的子宫要通过辅助手段进一步检查 术中谨慎 手术严格按操作步骤 手术感觉异常请教经验医生或辅助检查 术后警惕 当妇女有不适感觉 不要轻易认为正常 当B超未发现IUD时 应该X线确认 高效的避孕方法 安全期避孕膜避孕套避孕药宫内节育器女性绝育避孕针皮埋 方法失败 使用失败 停用宫内节育器后生育力的恢复 可逆的避孕方法 副反应小的避孕方法 常见副反应 出血出血量增加出血时间延长月经间期出血不规则出血疼痛分泌物增多性生活时异物感 局部作用 不含激素 无需麻醉 门诊手术 认真筛查 不影响健康 严格消毒 很少感染 规范操作 很少穿孔 安全的避孕方法 结论 一种长效的避孕方法 一种安全的避孕方法 一种可逆的避孕方法 一种高效的避孕方法 一种副反应小的避孕方法 效果 TCu380A 1 100妇女年TCu220C2 3 100妇女年金属单环10 100妇女年口服避孕药 0 1 妊娠率 建议 在一个地区或一个服务站 不必盲目追求所提供的IUD种类过多 一般选择3 5种性能特点较突出的IUD 可基本满足不同群众的需求 如高铜表面积的IUD妊娠率低 适用于年轻妇女或有带器妊娠史 异位妊娠史的妇女 含消炎痛的IUD可以有效控制放器后月经血量的增加 适用有平时月经较多或放器后月经血量明显增加的妇女 对少数有IUD频脱史的妇女 可以选择吉妮或爱母功能型IUD 目前使用最普遍的宫型 元宫型 TCu200C等IUD可供一般妇女选用 围绝经 绝经妇女与IUD有关的问题 围绝经及绝经妇女IUD取出问题IUD的取出一直没有给予足够的重视取出时间 闭经半年以内应及时取出绝经时间越长 取出越困难 发生IUD嵌顿的几率越高 围绝经 绝经妇女与IUD有关的问题 围绝经妇女的避孕问题重要性 潜在的生育力 非意愿怀孕率高 自然流产率高 胎儿畸形率高 母儿死亡率高 现代OC对不吸烟 无糖尿病及高血压者是一个好的选择 推荐使用Cu IUD 安全 有效 放置1次 推荐使用LNG IUDs 有效的降低盆腔感染的危险 减少月经不规则出血 方法选择应根据不同的个体 家族史等来具体分析 绝经妇女取环的注意事项 术前准备 了解上环史 生育史超声提示IUD的位置 特别是注意距宫底的位置宫颈萎缩严重者可服用E2 7 10d 无E2禁忌者 对于取出IUD断裂者 认真检查其完整性 必要时拍下腹平片或 超声波检查有无残留必要时应联合宫腔镜甚至腹腔镜联合 三 口服避孕药 口服避孕药的发展和使用现状 复方口服避孕药COC上市近五十年来的主要进展表现在以下几个方面 1 降低雌激素剂量 2 开发新型孕激素 3 发展多相型COC4 改进包装和服用方法等 在保证避孕效果的基础上 减少COC的不良反应并提高安全性 且为使用者提供更多的健康益处 已在中国上市的COC有十几种 对COC的了解不足或存在偏见 是中国COC使用率甚低的主要原因之一 可通过加强宣传和咨询 促进COC的推广应用 COC的进展趋势 一 降低雌激素的剂量首先上市的Enovid所含的雌激素为炔雌醇甲醚150 g 相当于目前各种产品均含有的炔雌醇的105 g 为降低COC对心血管疾病的风险 雌醇的剂量逐渐下降 至1969年英国药品安全委员会建议不宜常规使用炔雌醇剂量在5O g以上的COC 1973年第1种含30 g炔雌醇的COC上市 目前广泛使用的COC产品如复方左炔诺孕酮 复方去氧孕烯 妈富隆 等均为此类产品 中国研发的COC的炔雌醇剂量也均在3O g或35 g 炔雌醇剂量在20 g或以下的超低剂量COC 如美欣乐已用于临床 研制和开发新型的孕激素 现行使用的COC中的孕激素可分为三大类 17 羟基孕酮 19一去甲基睾酮17一螺甾内酯类的衍生物 中国生产的2号避孕药中的甲地孕酮和达英一35中的醋酸环丙孕酮均属于17 羟基孕酮衍生物 呈孕烷结构 醋酸环丙孕酮具有较强的抗雄激素应用 故达英一35除避孕之外 还可提供对脂溢相关皮肤疾病和对妇科疾病的治疗作用 19 去甲基睾酮为甾烷结构 有较强的孕激素活性和较弱的雄激素活性 此类孕激素又被人为地分为三代 国产1号避孕药中的炔诺酮为第一代 左炔诺孕酮为第二代 其孕激素活性是炔诺酮的5一l0倍 而雄激素的活性明显减弱地索高诺酮和敏定偶中的孕二烯酮为第三代 其孕激素活性更强 而几乎无雄激素活性 在中国上市的复方屈螺酮 商品名优思明 中的孕激素为17 螺甾内酯类衍生物 其化学结构近似于安体舒通 可通过对荃固酮的拮抗作用 产生强于天然孕酮20余倍的抗盐皮质激素作用 屈螺酮还具有抗雄激素作用 及活性约为醋酸环丙孕酮的1 3 与其他COC相比 服用优思明后使用者水钠潴留的症状显著低于对照组 可提供更多的健康益处 发展多相型的COC 多相型COC是模拟正常月经周期中雌孕激素的变化趋势 将同一周期内口服的药片分为2种剂量 双相片 或3种剂量 三相片 首个上市的复方左炔诺孕酮三相片 特居乐 中孕激素的总剂量较单相片下降40 在确保避孕效果的基础上 提高产品的安全性 同时更好地提高周期控制 改进包装和服用方法 坚持和正确服药是保证COC效果的关键环节 为提高服药的依从性 COC产品的包装和服用方法不断得到改进 许多产品在装有21片有效药物成分的包装中增加7片不含激素的空白片 使每日服药妇女在停药的间隔期间仍坚持每天服药 以形成良好的服药习惯 最新的超低剂量复方曲螺酮 商品名 YAZ 的包装中将活性品 有效药物成分 增加到24片 空白片为4片 通过缩短停药间隔 提高避孕效果 另外 将一些单相片连续服用3或4个包装的延长服药方法也得到世界卫生组织 WHO 认可并加以推荐 可将传统的每月1次撤退出血 月经 变为每3个月1次的撤退出血 季经 中国可获得的COC产品 目前在中国注册上市的COC也有十余种之多 根据获得渠道的不同 可分为免费发放和市场销售两大类 见表1 免费发放的COC 计划生育药具政府采购项目 COC的获得和服务状况 与国际上多将COC作为处方药 由专业人员提供的方式 中国的COC为非处方药 可通过计划生育系统免费发放或在药店购买 这种便捷的渠道保证了COC的可获得性 方便群众使用 具有明显的优越性 但是也由此造成医疗监护的不足 如对禁忌证的筛查 对使用方法和不良反应处理的导 以及对使用中危险征象的监查和处理 另一不利的方面是难以对COC上市后的情况进行有力的监测 故中国对COC使用的有效性和安全性均缺乏大规模 长期和规范的数据 使用情况据统计 在世界范围约有十亿妇女服用COC 不同国家和地区的使用情况有较大差别 西欧最为普及 约半数的已婚女性都使用COC 美国82 5 的妇女在其一生中用过COC 在亚洲 中国 印度和日本COC使用率均很低 这一方面与中国仍鼓励已育妇女采取长效措施有关 另一方面则与群众对COC缺乏了解以及存在偏见有关 近年开展的由多方参与的流产后关爱活动 PAC 以促进流产后COC的使用为切人点 加强未育和年轻妇女COC的使用 以减少人工流产和重复流产 现代口服避孕药使用对象医学标准WHO 避孕方法选用的医学标准 将服务对象分为4级 1级 适用 指避孕方法的使用不受限制 2级 慎用 指使用避孕方法益处一般大于使用方法的危险 3级 指理论上或已证实的危险通常大于使用方法的益处 4级 指使用避孕方法对健康有不可接受的危险 我国通常将其分为3类 即适用 1级 慎用 2级 禁用 3和4级 四 流产后避孕服务指南和技术常规 流产后计划生育 在大部分的医院和计划生育服务机构是重视不够的 所以我们用这样一些词来描述 缺失 或 根本就不做 或 做了做的也不规范 那么现在主要关注的术前的手术评估 希望手术安安全全的别出问题 即对眼前的风险更关注 流产后避孕是我们非常缺乏的环节 因为这个环节没有充分的做好 人工流产后继续非意愿妊娠 造成的重复流产是高危流产 对女性的远期生殖健康产生非常难以估计的损害 因为中国在国际上的形象是计划生育服务做得很好的国家 我们有很高的避孕普及率 在85 86 我们有很高的现代避孕方法使用率 超过90 那么为什么我们有这么高的避孕方法普及率 这么高的避孕方法使用率 我们还有这么高的人工流产率呢 这个问题在什么地方 那就是计划生育工作的重点在已婚育龄妇女 对已婚育龄妇女抓得很紧 一环 二扎 一个孩子还是长期措施为主的原则 二个孩子做绝育 但是 我们忽略了生育前的妇女 只要是未生育的妇女做人工流产我们应该给予更重要的关注 更大的关注 所以人工流产 降低重复流产 流产后计划生育重点在未育妇女 这是一个非常重要的时期和一个重要的人群 我们再看看流产后的服务形式 四种形式 1 健康教育 2 咨询 单独 集体 3 避孕药具发放 4 医疗服务 我们可以看到健康教育和咨询实际上是信息服务 避孕药具的发放在中国是有中国特色的 因为在国外的所有的避孕药具都是医生的处方药 你要哪个避孕药 要到医生那开处方 我们有很多免费发放的避孕药 避孕套 杀精剂 可以在单位拿 可以到居委会去拿 所以在中国就有两种形式 所以 信息服务和医疗服务在流产后服务是同样重要的 流产后计划生育服务的时机 一定不是在流产后开始的 实际上是妇女在确定妊娠 决定人流的时候开始的 这时开始讨论流产后的避孕方法 实际上是讨论你这次为什么造成非意愿妊娠 什么原因 所以呢从这个时候就应该开始 在WHO指南中指出的COC在流产后立即应用的优势1 近100 避孕效果2 在任何条件下均可立即使用3 应在流产当日开始使用4 不受流产方式限制 药物或手术均可立即使用 5 不受流产并发症限制 可疑感染 出血 损伤均不影响使用 6 对出血和贫血女性更为有益 希望记住2个就可以了 第4条 口服避孕药在流产后使用不受流产方式的限制 药流后或者手术后均可马上使用 第5条 口服避孕药在流产后的使用不受流产并发症的限制 可疑感染 出血 损伤 都对口服避孕药的使用没有影响 口服避孕药最大的适用人群是未育的妇女 未育的妇女在人工流产后不管是药物流产和手术流产 我们给她推荐口服避孕药 甾体激素避孕药 长效探亲避孕药紧急避孕药 短效复方 单相片多相片单纯孕激素 口服 注射针剂 复方单纯孕激素 甾体激素缓释系统皮下埋植阴道环贴剂 专业性强 COC的发展趋势 1 降低雌激素 炔雌醇 的剂量2 开发和使用新型孕激素3 开发多相型的COC4 改进包装和服用方法 进展快 1 降低雌激素的剂量 使用低剂量雌激素的COC 炔雌醇 50 g 我国现行使用的均为低剂量雌激素的COC Mercilon 欧加农 炔雌醇20ug地索高诺酮150ug Meliane 先灵 炔雌醇20ug孕二烯酮75ug Minesse 惠氏 白宫 炔雌醇15ug孕二烯酮60ug 美欣乐 2 开发和使用新型孕激素 19 去甲基睾酮类第一代炔诺酮第二代左炔诺孕酮第三代去氧孕烯 妈富隆 孕二烯酮 敏定偶 17 羟基孕酮类醋酸甲地孕酮醋酸环丙孕酮 达英 35 屈螺酮类屈螺酮 优思明 达英 35适应证 避孕治疗女性雄激素过多症状 与皮肤和毛发相关 皮脂溢痤疮多毛脱发 胰岛素拮抗 糖尿病危险因素升高脂代谢异常心血管疾病的危险性增高 与多囊卵巢相关 月经紊乱闭经无排卵 肥胖 代谢异常 屈螺酮Drospirenone3mg炔雌醇30ug结构更近似天然孕激素抗盐皮质激素活性不增加体重 优思敏 3 发展多相型的COC 雌孕激素复方制剂单相 雌孕激素的含量固定多相 雌孕激素的含量随 月经周期 而变化双相片 复方左炔诺孕酮双相片 英国德国意大利瑞典 1992年 1993年 1992年 1994年 口服避孕药39533038针剂避孕药0 40 202宫内节育器712821屏障法21133023绝育261015安全期法1 5766性交中断法11183无任何方法4352 口服避孕药 被全世界妇女所接受 90年代欧洲15 45岁妇女使用各种避孕方法的比例 参考文献 InternationalHealthFoundation 1996TheReproductiveRevolution 1994 38 55 全世界共有4亿育龄人群采用计划生育措施 其中1 6 7千万 是服用口服避孕药 不宜使用口服避孕药的妇女 妊娠或可疑妊娠母乳喂养期曾有服避孕药后黄胆 皮肤搔痒史脑血管意外 血栓 栓塞性疾病患者高血压病患者 160 100mmHg 缺血性心脏病 冠心病及其病史者糖尿病伴有血管或神经系统病变急慢性肝 肾疾病活动性胆囊疾患 胆汁排泄先天性缺陷乳腺癌患者原因不明的阴道流血对药物成份过敏吸烟且年龄 35岁 国内常用的复方口服避孕药 国产 国家计划生育系统免费供应 国内常用的复方口服避孕药 进口 医生处方或者社会药房OTC购买 根据自身特点及要求选择适合自己的口服避孕药 妈富隆 敏定偶 复方左炔诺孕酮片 达英 单相复方口服避孕药 国产复方左炔诺孕酮片 新包装 美欣乐 20ugEE 0 15mg去氧孕烯 单相复方口服避孕药用法 月经第 天开始 每天一片 连续服用 天 停药 天 第 天开始服用下一周期药 停药期间一般有月经来潮 在第 天时无论月经是否来潮 是否干净 都应开始服用下一周期的药 三相短效口服避孕药 三种剂量配方 特居乐 三相短效口服避孕药 多相片 双相片和三相片 成分 每片药孕激素含量与月经周期的变化一致 模拟月经周期激素变化 第一相 第1 6片 共6片 第二相 第7 11片 共5片 第三相 第12 21片 共10片 用法 月经周期第3天开始 按照服药顺序 1片 1 日 21天 停药7天 开始下一周期 常见药物 特居乐 短效口服避孕药 避孕效果 妊娠率0 3 100妇女年不良反应类早孕反应 恶心 头晕月经变化 不规则出血 经量减少或无出血 长效口服避孕药 用法 首次服药在月经周期第5天服1片 间隔20天 即月经第25天再服1片 以后每隔1月服1片 常见药物 左炔诺孕酮炔雌醚片不良反应恶心 头晕阴道分泌物多月经变化 经量减少 漏服OC后的补救方法 漏服避孕药 漏服粒数 1粒 2粒 立即补服1粒 计算剩余粒数 7粒 7粒 12小时内尽快补服1粒以后继续服药每天1粒不需加用其它避孕方法 继续每天服1粒至结束加用屏障避孕 最少7天 继续每天服1粒至结束 紧接着服下周期的药或采用紧急避孕 探亲避孕药 适用于分居的夫妇在探亲时由女性服用 所有药物以孕激素为主 不受月经周期限制 在月经的任一天开始服用均能发挥避孕作用 常用药物 左炔诺酮 甲地孕酮片 上海探亲片1号 炔诺酮避孕片 天津探亲片 用法 探亲当日中午服1片 以后每晚服一片 如探亲不足14天应服完14片 如探亲超过14天应改服短效口服避孕药 双炔失碳酯 53号探亲抗孕片 用法 每次房事后立即服1片 第一次房事后于次晨加服1片 总量不少于10片 不良反应 月经周期延长 经期延长或经量变化 复合型OC避孕作用以外的其他益处 减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生减少异位妊娠减少缺铁性贫血减少急性盆腔炎减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿 复合型OC避孕作用以外的其他益处 减少月经病 痛经 月经过多和经前期紧张征 缓解子宫内膜异位症和子宫肌瘤症状减少雄激素过多症改善皮肤 减少痤疮 多毛 可能减少类风湿性关节炎可能减少甲状腺疾病 误解1 服用口服避孕药会影响女性生育能力 口服避孕药是一种可逆的避孕方式口服避孕药对女性生育能力有保护作用 减少了人工流产的发生减少了宫外孕的发生减少了盆腔感染的发生生育能力主要与年龄相关 误解2 口服避孕药会影响未来的孩子 停药来一次自然月经后即可怀孕 3 6月的等待 过渡期 没有必要没有研究数据提示服用OC会导致胎儿异常千百万的女性在停药后3个月内怀孕 未见这些孩子发生问题 误解3 服用口服避孕药会发胖 这是一种可能的轻微副作用 但在使用低剂量的口服避孕药时 只有很少部分使用者会遇到这种情况服用OC对体重的影响可能 80 左右无改变原因 1 食欲增加导致脂肪增加2 水钠潴留造成暂时的体重增加处理 1 控制饮食 养成健康的生活方式2 水钠潴留 换用另外口服避孕药 误解4 口服避孕药致癌 子宫内膜癌 卵巢癌 乳腺癌 不增加危险性宫颈癌 伴有HPV 且服药5年以上 肝癌 高剂量且服用8年以上 用药前筛查 排除不适宜用药情况 长期服药者应注意随访 可以降低危险性 OC对妇女常见癌症总的影响提示OC可以降低妇女常见癌症总的发病率 乳腺癌宫颈癌卵巢癌内膜癌直肠癌肝癌总计 使用4年 使用8年 乳腺癌宫颈癌卵巢癌内膜癌直肠癌肝癌总计 BurkmanR etal AmJObstetGynecol 2004 190 S5 适当提高口服避孕药使用构成比 有利于提高妇女的生殖健康水平 紧急避孕 紧急避孕概念 是指在无防护性生活或避孕失败 如女性朋友在遭受意外伤害或安全套破损 滑脱以及错误计算安全期 后72小时内服用药物或5天内放置带铜宫内节育器防止非意愿妊娠的补救措施 紧急避孕 紧急避孕方式药物激素类雌孕激素复方制剂单纯孕激素制剂 左炔诺孕酮 单纯雌激素制剂非激素类米非司酮毓婷放置带铜宫内节育器 紧急避孕 紧急避孕的作用机理激素药物排卵前抑制卵泡生长发育阻止排卵或使排卵延迟排卵后干扰卵子受精或抗着床带铜宫内节育器干扰卵子受精或抗着床 紧急避孕的特点 性交后使用月经周期中任何时间一次性保护措施 注意 应用药物紧急避孕只能对这一次无保护性生活起保护作用 在本周期中不应再有无保护性生活 不宜将紧急避孕药物作为常规避孕方法经常使用 反复使用 紧急避孕的方法 雌 孕激素复合剂 Yuzpe法 在无防护措施的同房后72小时之内 口服乙炔雌二醇 EE 0 1毫克和18甲基炔诺酮1毫克 或LNG0 5毫克 12小时后重复一次 失败率约2 3 紧急避孕的方法 使用复方左炔诺孕酮短效口服避孕药紧急避孕每片成份乙炔雌二醇0 03毫克LNG0 15毫克服用方法同房后72小时内口服4片12小时后重复一次 紧急避孕的方法 米非司酮 商品名司米安 后定诺 无防护措施的同房后120小时之内口服一片 10毫克或25毫克 失败率约为1 5 左右 紧急避孕的方法 左炔诺孕酮 商品名 毓婷 安婷 惠婷 保仕婷 无防护措施的同房后120小时之内口服一片 0 75毫克 12小时后重复一次 无防护措施的同房后120小时之内口服一片 0 75毫克 24小时后重复一次 无防护措施的同房后120小时之内口服二片 1 50毫克 失败率约为1 5 左右 紧急避孕的方法 带铜宫内节育器 IUD 在无防护措施的同房后120小时之内 放入带铜IUD 失败率仅为0 1 优点 一次放置后还可作为长期避孕方法使用 药物紧急避孕副反应及其处理 1 恶心 一般持续不超过24小时 Yuzpe法50 左炔诺孕酮20 米非司酮6 7 处理 与食物同时服用或睡觉前服用 药物紧急避孕副反应及其处理 2 呕吐 Yuzpe法20 左炔诺孕酮5 米非司酮1 处理 服用紧急避孕药2小时内呕吐 应补服一次 药物紧急避孕副反应及其处理 3 其它副反应 一般不超过24小时 乳胀 头痛 头晕 无力等处理 头痛或乳房胀痛可用阿斯匹林或其它止痛药 药物紧急避孕副反应及其处理 4 不规则子宫出血有些妇女服后会有阴道点滴出血部分妇女月经略提前或延迟放置带铜宫内节育器 可能出现少量阴道出血或腰腹痛 处理月经延迟一周应作妊娠试验 采用紧急避孕药仍出现避孕失败的原因服药前后已有多次无保护性生活 两次服药间隔长于12小时 未服用第二片药 同时使用其它药物 腹泻 呕吐或发烧 对紧急避孕药的误解 紧急避孕药可以经常服用紧急避孕药是指在避孕失误后一定时间内服用的事后补救药物紧急避孕药只能对一个月经周期中的一次无保护性生活起补救作用绝不能代替常规的避孕方法 主要原因有 避孕效果远不如常规避孕好 有效率仅为70 85 副作用大 头晕 恶心 呕吐 不规则出血 月经紊乱等剂量比常规口服避孕药大10倍 妇女要求紧急避孕 是否已妊娠 相应检查和处理 尿妊娠试验 是 询问并记录 末次月经日期 月经周期 经期 同房的时间计算下次月经日期 估计排卵日期 评估受孕的危险性 否 选择适宜的紧急避孕药物和方法 紧急避孕知识宣教 完成紧急避孕记录安排随访日期 月经来潮 预期月经延期7 10天 落实避孕措施 尿妊娠试验 人工流产或药物流产 阴 阳 避孕套 使用方法 女性避孕套 避孕套充气试验 皮下埋植 皮下埋植 年妊娠率 0 5 妊娠率受体重影响 皮下埋植 Rorplant 皮下埋植放置部位及放置器械 皮下埋植放置方法 局部麻醉 皮下埋植放置方法 皮下埋植放置方法 皮下埋植放置方法 皮下埋植放置方法 皮下埋植取出术