创伤後压力症候群.doc

创伤后压力症候群心理创伤1:心理创伤是无力感所导致的一种痛苦，心理创伤的共同要素是一种强烈的恐惧、无助、失控和毁灭威胁的感觉。2:早期仅注意灾后生命的丧失、财产的损失，在美国1974年通过天然灾害救助法案中，特别包括一节危机谘商的条文，已关注灾民的情绪、心理层面问题。3:自1983年加州大地震后近十年以来，心理卫生小区方面愈来愈关心对于灾难的心理社会反应。在一项地震后所进行一项研究，于地震后二周造成人们显著的心理适应影响，忧郁程度普遍地提高，而其中学生方面约有11.6 % 存在症状且受之干扰。4:澳洲发表地震后研究报告中，儿童于地震后之适应与心理症状之罹患率，其与多重背景、个人气质、因应方式以及暴露在灾难程度等因素有关。在灾后出现的情绪与因应困难，对儿童、少年来说，地震的巨变是更难克服的经验，因为孩子并不了解在短暂数十秒的摇动和地震后发生的灾难之关联，而大人的恐惧、焦虑和无助也会传达给孩子，使其感受到恐惧、焦虑和无助。 创伤对儿童的影响 高雄市立凯旋医院等精神医疗团队亦公布全国第一份针对九二一地震鱼池乡灾区及其它灾区儿童寄读高雄市学校之灾后症候群调查报告，他们根据数月来访谈结果推估每千名震灾儿童中，约有七、八十人有自杀意念，灾后症候群普遍合并有明显精神症状，包括忧郁症、担心与亲人分离、想自杀、希望自己死掉、失眠、噩梦、惊醒等睡眠障碍、觉得人生没有希望、感觉被同侪排斥、孤独、不快乐、强烈攻击行为等（自由时报，2000）。 中国医药学院附设医院小区心理谘商中心针对灾区居民进行之一项灾后调查报告，根据八十八年底至八十九年一月向台中县市的老师、家长调查四千多名学童创伤后症状，睡不好或是做噩梦、惊醒者仍有五成；多达七成学童常误为发生地震，看到地震有关的画面，显得很害怕；六成七学童常常注意逃生、防护用具；六成五学童变得更黏人，不敢一个人独处；在空间狭小的组合屋里，全家挤在一起，造成更多家庭的冲突与摩擦等（联合报，2000），显示发掘与辅导在震灾阴影下的高危险群乃是刻不容缓的工作。何谓PTSD 依精神疾病诊断准则手册（DSM-） 衡鉴准则，当一个人亲身经历或目睹到一种极大的创伤，特别是威胁到生命或极重大的伤害时，往往会有极度害怕、恐惧或无助感(小孩比较容易出现混乱与激动的行为)，倘使个人之创伤后反应持续有诊断准则之症状，且持续超过一个月以上，在精神医学诊断上称为创伤后压力症候群（PTSD：Posttraumatic Stress Disorder） PTSD一般持续时间少于三个月称为急性，超过三个月称为慢性，若是症状出现在创伤后六个月后才出现称为Delayed onset(晚发型的PTSD) 如果持续时间不足一个月则诊断为Acute stress disorder(急性压力症)。临床上PTSD容易被忽略的原因1:症状常在创伤事件后的数个月到数年后才出现，以致于无法在第一时间注意到与创伤事件的关连性。 2:相信”他人一定可以克服”，” 他人一定不会出现问题“或者 ”他人一定有能力解决问题“因此影响求助的时间。 3:罪恶感、自责、困窘或痛苦都可能会影响其求助的时间 4:逃避任何与创伤有关的事情，因此错失了解自己需要治疗的必要。 何谓创伤类型 例子 重大事故 汽车、飞机、船、工业的意外事件 天然灾害 龙卷风、飓风、台风、洪水、地震 犯罪事件 身体遭攻击、射伤、刺伤，或被抢劫、被枪指着 军事方面 战争 性侵害 被强暴或被企图强暴 儿童的性侵害 乱伦、被强暴、与成人或年纪较长者有性接触 儿童受到身体上的伤害或被忽视 被殴打、烧伤、监禁、受饥饿 人质、禁锢、拷问 被绑架、受到恐怖份子的攻击、被拷问、战俘、被监禁或在集中营成为难民 目击创伤事件 目睹枪击、暴力事件或无法预期的死亡 何谓压力反应 压力必须是极度且相当突然的：极度的事件，包括生命受到威胁、严重被伤害、受到性侵害等。但不包括我们经常可能遇到的压力事件，如辍学、离婚、失去工作、可预期的死亡等。 压力常造成强而有力的主观反应：当事人经验到强烈害怕、无助、惊恐。 PTSD的形成理论 根据创伤权威 Dr. Peter Levine的说法，创伤的症状并非来自事件的本身，而是因为一些起源于该事件的残余能量(residual energy)无法自身体释放，仍然被限制在神经系统内一直在削弱身体与精神，Levine 观察到一些野生草食动物即使常常有被吃的威胁，但似乎并没有出现创伤症状，可能因为其原本的生理机转就能控制与释放这些因为要生存产生的高能量，这些原本就内建在体内的创伤疫苗trauma immunity能让动物在遭遇生命威胁后，很快可以恢复正常生活。 也许人类也跟这些动物一样天生具有这样的控制机转，但是这种天生的系统功能可能被隐藏或者抑制，以致于无法完全释放这种survival energies，而且神经系统无法回复其原本的平衡状态，因此形成这样的观念: PTSD的形成理论 创伤性恐慌焦虑症状主要起因于正常的防卫反应没有成功 意思是一旦将事件解释为危险与无能为力会造成天生的防卫机制失败。 未能有效释放的生存能量“survival energy” 仍然卡在 “stuck” 体内与神经系统意思是交感与副交感系统仍同时处于激发的状态，如同同时加油又煞车，彼此会互相抑制。 创伤的症状主要是身体企图控制与抑制这些没有用的能量。 要愈合PTSD的症状常需要将这些防卫机转正常化 逐步重建在创伤前的防卫机转与失能的定向感。 当正常的防卫机转无法解决这些情形，就会出现恐慌、害怕、愤怒或者呆滞的反应，这些情绪的反应(PTSD症状)通常起因于这些危险的感觉与逃跑的准备被限制或者制止。创伤后压力症候群的主要症状主要症状 例子 再次经验创伤事件的感觉 1.不断回想痛苦的记忆 2.情境再现（Flashbacks) 3.梦见创伤事件或其它的恐怖事件 4.当回想到创伤事件时易引发过大的情绪和生理反应 逃避 1.逃避与创伤事件有关的活动、地点、思想、感觉2.回忆重要事件有困难 情绪麻木 1.对事物失去兴趣(对平日重要的活动不想参加)2.对人产生疏离感(不想与人接触)3.情绪反应局限(感觉不到快乐与爱)4.对未来悲观与失去未来感(不想工作、结婚) 警觉性增加 1.睡眠困难2.易被激怒3.专注困难4.过度警觉5.惊吓反应强烈 PTSD长期的后果生理后果 神经生理反应 (改变脑波的活动，脑部结构改变、功能的改变如记忆、害怕的反应等) 生理心理改变(交感神经系统过度反应，惊吓反应升高，睡眠障碍，增加神经贺尔蒙的改变造成压力反应增高与忧郁的机会) 身体不适的症状通常都被处以症状治疗，其实都有可能是PTSD的指标如(头痛、胃痛或者消化系统不适、免疫系统问题、气喘、头晕、胸痛、慢性疼痛或者肌筋膜炎) 心理后果 忧郁(重度忧郁症或长期忧郁) 其它的焦虑疾病(如恐惧、恐慌或社交焦虑) 偏差行为 解离症状(从现实的环境脱离“splitting off”，将自己分成好几部分) 饮食疾病(厌食与暴食) 社交后果 人际关系问题 低自尊与自信心 酒精与药物滥用 就业问题 无家可归 法律问题 自伤行为 药物滥用 自杀企图 危险性行为导致无节制的怀孕、性病与艾滋病 毫不在意的鲁莽驾驶 自伤行为 何谓复杂型的PTSD 长期、极度的创伤环境 如儿童性侵害、战争集中营俘虏或长期家庭暴力 此类型的 PTSD 称为复杂型(complex)PTSD。如同PTSD一样人处在长期且严重的创伤环境下也会改变对于压力的身体反应与如何看待自己；临床上所谓的边缘性人格异常(Borderline Personality Disorder)就常被认为是创伤的经验所形成，且也被认为是一种complex PTSD。 常见的Complex PTSD 症状有： 严重的行为问题(如酒精与药物滥用，攻击行为，饮食障碍等) 不易控制自己的强烈情绪(如愤怒、恐慌与忧郁) 其它精神问题(如失忆与解离 多重人格其特征就是 “splitting off” parts of oneself)。 为何每个人的对于压力会有不同的反应 任何人处在创伤性的压力中都可能会出现PTSD的症状，但确实有些人症状出现很快但有些人却是数个月甚至数年后才出现症状，有些人只有轻微症状并且很快恢复正常，但另外有些人却是影响数年没有恢复，并且严重影响其生活秩序，为什么面对相同的情境确有不同的结果，目前并没有科学的方式可以预测什么样的创伤事件对不同的人会有什么反应，但有些因子可能会有影响其严重性： 当事件是无法预期、无法控制与无法逃避时 对于这种威胁与危险的感受程度，难过的程度、恐惧的程度与害怕的程度等。 创伤的来源(人为的因素会比自然的伤害来的严重) 性侵害受害者特别是合并背叛的感觉时 实际与感受到的自己责任 先前的脆弱因素(如基因、儿童早期的创伤) 负面的社交个性(害羞、罪恶感与标签化) 缺乏适当的社交与情绪支持 合并其它的生活事件 PTSD盛行率 在一般人口中，约为1.0-2.6%。在少数而有限之调查中，火山暴发附近居民有3.6%，义消中有30%，被虐妇女中有45%，曾出现此疾患；大约有50%的患者在三个月之内复原(APA, 1994)，另有文献指出，约有30%的患者可以完全康复，40%患者持续有轻微症状，20%患者有较严重的症状，10%症状持续不会改善甚至更恶化(Kaplan & Sodock, 1994)。 Lima等人(1987)研究发现，在火山爆发七个月后，约有55%的幸存者有严重的忧郁，即使在五年后仍有30%幸存者具忧郁情绪(Lima et al, 1993)；Shore等人(1986)指出，在火山爆发两年内，有11%男性与21%女性出现PTSD、忧郁、焦虑症状。 针对儿童个案，Yule (1991)认为约有30% 至50%的孩童在灾难后会出现明显的心理障碍，Yule (1990)发现在船难发生六年后，当时幸存的儿童与青少年仍有情绪困扰，在Winje等人(1998)对校车意外的幸存孩童追踪研究指出，在事发一年后大部分孩童仍有侵入、逃避、沮丧等症状，但三年后没有明情绪显症状，Nader(1990)发现在校园大屠杀十四个月后，当时位在扫射地区的孩童有74%具严重的PTSD症状。(症状至少持续一年以上) 对于地震灾害的研究显示，30%的幸存者在墨西哥地震后出现PTSD症状(De La Fuente, 1990)，高达74%的幸存者，在亚美尼亚地震发生的三至六个月间罹患PTSD，即使在一年半之后，仍有不小比例的成人与儿童具PTSD相关症状(Goenjian, 1994)，一些研究显示，即使致死人数不高的自然灾害，幸存者在发生后的三至五年间仍会出现症状，但大部分的成人与儿童可在一年半之内恢复(50%以上)。 Klipatric等人(1987)研究结果指出，约有17%的性侵害受害者在事发十七年后符合PTSD诊断；Green等人(1990)在水坝灾难发生十四年后，对幸存者所做的研究结果显示，约有28%的成人幸存者有PTSD症状，对照组仅有8%，十七年后再对当时的儿童幸存者追踪研究，结果发现大部分幸存者都没有明显的心理困扰。PTSD的遗传倾向与内分泌问题 创伤后压力症候群根据最新研究，父母为PTSD患者且血中肾上腺皮质素浓度偏低的灾区儿童，是应多加注意的PTSD高危险群。 美国西奈山医学院精神科教授Dr.Yehuda指出，父母有PTSD小孩在以往的研究已证实为PTSD的高危险群，原因则可能和遗传、后天教养方式等因素相关。 PTSD病患的子女进行神经内分泌系统检查，结果发现这些高危险群儿童的肾上腺皮质素浓度较正常儿童低；她认为这项发现，或可解释PTSD的家族遗传或体质倾向。台大医院精神部医师黄宗正对于PTSD和神经内分泌系统异常有关的理论相当认同。他指出，人类脑部的海马区主管情绪和记忆，PTSD患者就是因受创记忆无法除去，导致受创情绪不断出现，而呈现焦躁不安等现象。若依此理论分析，可将PTSD视为因遭受重大创伤，导致神经系统错乱，使得由下视丘、脑下垂体到肾上腺的内分泌系统异常，而出现肾上腺皮质素浓度偏低的现象。 而这项发现若经更多研究证实，可望成为追踪或预防PTSD高危险群发病的利器。根据台大医院在竹山、鹿谷对地震灾民的追踪发现：灾后至今仍有约10-20%灾民无法摆脱地震创伤，而以色列针对受暴妇女的研究也发现，94%受害者在事发一周内出现PTSD，随时间过去，部分受害者渐渐复原，但也有10-20%成为慢性PTSD病人，而这些幸存者一旦出现忧郁、焦虑等症状，若未合并药物、心理治疗，常难以治愈，而成为暗夜哭泣者，甚至进一步影响下一代心理健康。 因此，为了早期发现PTSD患者，呼吁未走出震灾或受创阴影的民众即早就医，也认为对灾区儿童应加强心理辅导；针对父母为PTSD或家破人亡的灾区儿童，可考虑侦测肾上腺皮质素浓度，以了解神经内分泌系统变化，帮助这些高危险群走出心灵黑暗期。PTSD对记忆力与注意力的影响 PTSD之病患常抱怨记忆力退步，注意力常无法集中，到底是心理或生理障碍？针对此问题，我们进行神经认知功能检测和以磁振频谱（magnetic resonance spectroscopy）技术测量主管记忆之脑部海马回区的神经细胞功能。神经认知功能的检测，在注意力方面，我们发现PTSD病患在持续注意力表现测验上，比灾区正常组和台北正常组来得差，而灾区正常组又比台北正常组差，可见大地震使脑部注意力区域受损。同时我们也在七种记忆力测验上，比较了PTSD组及台北正常组各13位年龄、性别相仿的个案，结果除视觉记忆外，语言、空间及中文字序学习测验，PTSD组的表现均显著下降。再以磁振频谱（MRS）技术，侦测两侧海马回的神经细胞功能，结果显示PTSD组的左侧海马神经细胞代谢功能明显低于正常组，而右侧海马两组并无区别。PTSD病患的记忆缺损的程度，与脑部海马的功能下降成正比，显示记忆愈差海马回之神经细胞功能愈下降。上述的研究结果指出在重大灾难后，人们之生物系统受到了影响，且与神经心理，如记忆力、注意力之变化有密切相关。五个创伤阶段 一、迷惘呆滞阶段：突发的创伤发生了，个体处在迷惘、呆滞当中，感觉迟顿。此时需要协助的是关心、陪伴、注意危机再度发生。 二、震惊阶段：从迷惘中惊醒过来，充满无比之震惊、恐慌、害怕及惊慌，产生手足无措、无所适从、情绪难控。此时需要的协助为陪伴、倾诉、关心、谈话、沟通、关怀、发现因应方式及模式，避免当事人反应失当。 三、失调创伤阶段：当事人从震惊中得到相当的痛苦与创伤，会产生怨天、尤人及过度自责现象。此时需要协助的是协助他宣泄、同理、支持他的作法，告诉他们：我愿意听您说、关心您。并且用不同方式（卡片、电话、倾听、行动）表示，我一直会倾听您、支持您，积极的了解其伤痛，同时寻找支持系统。 四、追踪解决阶段：当事人开始觉得谁可以协助我，我需要人帮忙，我撑不住了，我想改善我的状况。此时，要协助的是积极的同理、讨论、处置，并且运用助人及治疗方式，协助案主进行澄清。结构化、框架、重建，并以统整方法，协助自我治疗与学习、成长与发展。 五、长期复健阶段：当事人处在有意愿复健阶段，并且已准备接受他人及专家之协助。此时应发展心理复健计划，开发社会资源及支持系统，并进行个案管理，分辨出高、中、低危险群，予以诊断分类，分不同专业予以治疗或处遇。死亡却对不同年龄层的孩子有不同的意义 一、五岁以前：没有永远死亡的概念，死亡的意义是分离而非永远逝去，死亡是可以扭转的，否认亲人已经死亡或只接受生理上的离去，但仍认为精神上是存在的。 二、五岁至九岁：死亡有个人意义，儿童自己创造死亡的意义非宇宙一般的现象。 三、九岁至十一岁：死亡被认为与身体有关，死亡意义接近事实，已有永远的观念。 四、十一岁至十四岁：对世界感到不安全，过度小心害怕，心理自觉特殊，行为模式超龄或幼稚，过度表现引起注意或社会退缩、生气或沮丧，寻找朋友支持过度嚣张或依赖，受到排斥退缩，情绪是焦虑气愤或沮丧，公平是常面临的问题，对逝者过份美化或故意遗忘情绪有矛盾的情节。 五、十四岁至十七岁：认为世界是不可控制的危险地区，害怕自己的生命危险，反应模式是涉险及过度严重依赖别人，害怕及对自己害怕的情绪产生反感。失去信心或过度冷静扮演超龄的角色，对他人有过份的要求及不满。极度要求朋友的认同及了解容易觉得被排斥。失去亲人对小孩的影响 在儿童及少年的成长中，父母提供无限的爱和经济基础，父母保护他们的孩子，提供物质上和心理上的成长环境，父母也是教育者，教导孩子成为社会有用的人，当父母意外死亡，这些功能就残缺不全，家庭也解组了。孩子在经历地震的过程感受强烈震惊与哀伤，失去双亲的孩子会提早面对更多的问题与责任，而他们的人际关系也会随之改变，在小区和学校可能会觉得与别人格格不入，甚至被孤立的现象等。 失亲的孩子可能产生症状，如精神混乱状态、否认、解离的情绪状态、过份的无力感、强烈的罪恶感、强烈的愤怒等。但大多数会出现的反应包括：不相信亲人已经永远离开；没有食欲、呼吸困难；觉得自己被抛弃，对已逝亲人生气；对亲人的死亡自责；死亡常被小孩视为上天惩罚的结果；模仿已逝亲人的行为或特征；容易紧张；担心以后没人照顾他；错误的归因；出现和以前不一样的举动，有的特别乖或特别顽皮等 不同年龄层的孩童对灾难的反应与处置项目学龄前儿童小学生少年身心反应哭泣、吸吮手指、对内脏与膀胱缺乏控制、害怕独处、害怕陌生人、焦躁不安、混乱、固执、活动量小。头痛、或其它身体不舒服的抱怨、忧郁、担心天气、缺乏安全感、混乱、不能专心、表现差、打架、从同侪关系中退缩。头痛、或其它身体不舒服的抱怨、忧郁、混乱、表现差、攻击行为、退缩与孤立。处置画图、说故事、着色簿、阅读灾难与失落的书、娃娃、玩具的游戏、团体游戏、讨论有关灾难安全与自我保护。画图、说故事、着色簿、阅读灾难与失落的书、玩有关灾难的游戏、比赛、学校读书计划、灾难安全与自我、家庭保护。故事、短文、阅读灾难与失落的书、玩有关灾难的游戏、比赛、自然、社会科学课程、灾难安全与自我、家庭与小区的保护。压力处理Anxiety Management(焦虑管理) :教导当事人一些因应压 力的技巧 a.Relaxation Training(放松训练):借着循序渐进的肌肉放松练习协助当事人控制本身的焦虑和恐惧。 b.Breathing Retraining(呼吸练习) :教导缓慢腹部式呼吸法来帮助当事人放松自己，和解除因为压力所产生的身体紧张状态。 c.Positive Thinking and self-talk(正面的思考和自我对话) :教导当事人如何去改变负面的思考内容（如:我觉得我一定会失败）而以较正面的想法来代替（如:我想我可以试试看） d.As