眼底白点症和白点状视网膜变性.doc

眼底白点症和白点状视网膜变性【关键词】视网膜疾病白点状视网膜病变中国图书资料分类法分类号许多眼底病变的视网膜可呈现出黄色或白色点状病灶，曾将其中的家族性玻璃疣、眼底白点症、眼底黄色斑点症和视网膜斑点症统称为视网膜斑点视网膜疾病1.视网膜动脉阻塞如何分类? 从颈总动脉到视网膜内小动脉的任何部位阻塞，都会引起相应的视网膜缺血。动脉阻塞的表现取决于受累血管，因此视网膜动脉阻塞可分为视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、视网膜毛细血管前小动脉阻塞和眼缺血综合征。 2.哪些原因可导致视网膜中央动脉阻塞？ 常为筛板水平的粥样硬化栓塞所致，中央动脉内有粥样硬化斑下出血、血栓形成、痉挛和夹层动脉瘤。栓子可能占20的病例。系统性病因有偏头痛、外伤、凝血障碍、炎症或感染性疾病、结缔组织病等。视网膜脱离手术或眶内手术、下鼻甲或球后注射泼尼松等药物又引起呕吐。 3.老年人为什么会患视网膜中央动脉阻塞？ 这多因患有动脉粥样硬化、管腔壁粗糙、变厚、变窄，以致血栓形成而发生阻塞，发生在睡眠或静坐者较多，多见于单眼，也有双眼同时发生的，男性多于女性。 4.视网膜中央动脉阻塞有哪些表现？ 主要特征是一眼突然发生无痛性完全失明。有的患者在发作前有阵发性黑蒙。患眼瞳孔直接光反射消失，间接光反射存在。视网膜混浊水肿，尤其是后极部，但在中心凹，可透见其深面的脉络膜橘红色反光，在周围灰白色水肿衬托下，形成樱桃红斑。视网膜动脉变细，少见视网膜出血。数周后，视网膜水肿消退，但视盘苍白，视网膜萎缩，血管变细呈白线状。 5.视网膜分支动脉阻塞的临床表现是怎样的？ 视网膜分支动脉阻塞可出现单侧无痛性突然的部分视野丧失，可有不同程度的视力下降。急性发作时眼底改变不明显，数小时后，受累动脉的供应区梗死，视网膜呈灰白色水肿混浊。有时可见栓子阻塞部位。数日后随着血管再通和再灌注，水肿消退，遗留永久性视野缺损。 6.视网膜毛细血管前小动脉阻塞有哪些表现？ 小动脉急性阻塞，抑制了神经纤维层的轴浆转运，出现梗死，即表现为棉绒斑。典型的棉绒斑约14视盘大小，灰白色边界不清，57周或稍久消退。有阻塞的部位和范围大小，可影响视力或有视野缺损。 7.视网膜中央动脉阻塞应与哪些疾病相鉴别？ (1)急性眼动脉阻塞：视力仅为光感或更差，全视网膜水肿、混浊，缺乏黄斑中心凹的樱桃红点。 (2)庆大霉素中毒性视网膜病变：有眼部注射庆大霉素的病例，视网膜水肿的范围与血管分布不一致，视网膜出血更常见。 (3)樱桃红点的其他原因：如Tay-Sachs病或其他代谢异常病。双眼发病，发病早，常伴有全身代谢异常。 8.为什么发生视网膜中央动脉阻塞要立即抢救？ 由于视网膜中央动脉阻塞可以在半小时内造成视网膜组织发生坏死，视功能完全丧失，因此，必须立即进行抢救，尽快恢复血液循环，以挽救视功能。首先采用血管扩张剂，以缓解动脉血管痉挛或使栓子移入分支，改善血液循环。应立即给病人吸入亚硝酸异戊酯02ml或舌下含硝酸甘油片05mg，盐酸罂粟碱3060mg，每68小时服1次或静脉点滴，烟酸50mg口服，每日3次，阿托品1mg或妥拉唑林12525mg球后注射，乙酰胆碱0102g皮下或肌肉注射，5碳酸氢钠250ml静脉点滴，每日1次。此外，反复进行眼球按摩使血管扩张及降低眼压，必要时行前房穿刺术放出房水降低眼压，使血管扩张，改善血液循环。高压氧舱治疗有助于改善局部缺氧。如果早期抢救及时能保留一部分视力，这是较好的结果，否则将永久丧失视力，一般都预后欠佳。因此，平时就应积极治疗动脉硬化、高血压等全身性疾病，注意避免过度紧张和劳累，戒烟、酒等不良嗜好，要有规律地生活。 9.哪些原因会引起老年人眼缺血综合征？ 眼缺血综合征是由慢性严重的颈动脉阻塞，或由眼动脉阻塞引起。发病多为5080岁的老年人，男女之比为21，老年人常因粥样硬化或炎症性疾病、动脉阻塞达90以上管腔致病，多为单眼发病，约15病例双眼受累。 10.眼缺血综合征有哪些临床表现？ 视力逐渐丧失，眶区疼痛。强光照射后视力恢复时间延长，可有短暂的单眼视力丧失的病史，检查视网膜动脉变窄，静脉扩张，视网膜出血及微动脉瘤，视盘或视网膜新生血管形成。荧光血管造影显示脉络膜充盈延迟，动静脉期延长，血管着色。23出现虹膜新生血管，其中一半眼压升高，一半因睫状体灌注不良眼压降低。虹膜新生血管出现后，大多数眼逐渐失明。 11.眼缺血综合征应与哪些疾病相鉴别？ (1)视网膜中央静脉阻塞：体征相似，但可有视网膜脉络膜侧支循环，或视盘水肿和视网膜静脉迂曲扩张及管径不均。没有特征性的光照后，视力下降和眶周痛。可通过眼血流动力学测定和眼缺血综合征鉴别。 (2)糖尿病：病变在双侧，眼底表现对称。视网膜出血常集中于后极部，并有硬性渗出。 (3)主动脉弓病：常由动脉粥样硬化、梅毒或大动脉炎引起。产生与眼缺血综合征一致的眼底表现，双眼发病。检查时会发现上肢和颈部缺乏动脉搏动，手凉及运动时上肢肌肉出现痉挛。 12.眼缺血综合征如何治疗? 理论上有效的治疗是颈动脉内膜切除术，但完全阻塞者无效，视力预后差。虹膜新生血管伴眼压升高者，可行广泛视网膜光凝。 13.视网膜静脉阻塞如何分类? 视网膜静脉阻塞是常见的视网膜血管病，它可分为视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞两类。常伴有动脉硬化、高血压、肾炎、糖尿病，常发生于单眼，偶可见双眼发病。 14.哪些原因可引起视网膜静脉阻塞? 在筛板或其后水平的视网膜中央静脉阻塞，大多为血栓形成，与视网膜中央动脉粥样硬化压迫有关。压迫使血流受阻，内皮损伤，血栓形成。相关的血管病有高血压、动脉硬化、糖尿病等。远视、小视盘也是好发因素。如果阻塞部位不是动静脉交叉处，可能为炎症性病，如视网膜血管炎。 15.老年人为什么易患视网膜静脉阻塞? 患此病的多数患者为50岁以上的老年人。这是因为老年人血管壁硬化、凝血机制和血黏度增高的原因。高血黏滞性，如巨球蛋白血症或多发性骨髓瘤，可出现双眼的视网膜中央静脉阻塞样改变。老年人视网膜分支静脉阻塞以动静脉交叉处、动脉壁增厚对静脉的压迫为最常见原因，其他因素同视网膜中央静脉阻塞。 16.视网膜静脉阻塞有哪些表现？ 患者自觉视力明显下降，或部分视野缺损，无疼痛感。 眼底检查可因阻塞部位不同表现各异，如为中央静脉主干阻塞，则产生严重的充血、水肿和出血，并可波及整个视网膜。视神经乳头充血、水肿，边界不清，静脉怒张迂曲，呈紫红色，形态呈分段状，时隐时现，有时埋藏于水肿或出血的视网膜组织内，在动静脉交叉处最显著，动脉变细且出现硬化，视网膜及视神经乳头有形状大小不等的放射状、火焰状、片状或不规则的大量出血，以及深层的圆形出血，尤以后极部为甚。出血也可进入玻璃体内，引起不同程度的混浊。在视网膜水肿、渗出的基础上，形成白色脂肪变性病灶，并与出血病灶一起构成红白相间的典型眼底改变。这种混合病灶可逐渐被吸收，但也可留下不规则的色素沉着，视神经乳头继发性萎缩，并出现新生毛细血管网。黄斑部发生退行性变如囊样变性，且有色素紊乱。如仅为中央静脉分支阻塞，则病变只限于被阻塞的血管分布区内，视野缺损也为相应的扇形缺损；如为颞上支阻塞，则黄斑区受累时视力减退明显。此病进行荧光素眼底血管造影检查显示中央静脉主干阻塞者，在受阻静脉及动脉交叉处有阻塞点，出现充盈迟缓，血管壁荧光素渗漏，动静脉短路，新生血管形成及荧光素渗漏等现象，同时由于黄斑水肿和囊样变性，呈现出放射状的荧光素渗漏。 17视网膜静脉阻塞应与哪些疾病相鉴别？ (1)眼缺血综合征：眼缺血综合征出现静脉迂曲、扩张不明显，视网膜出血相对较少，多分布在中周部。患者常有一过性黑蒙，暂时性的缺血发作或眼眶痛的病史，常低眼压。 (2)糖尿病视网膜病变：典型的双眼科疾病变，出血或微血管瘤通常集中在后极部，渗出比较明显。荧光素眼底血管造影有助于诊断。 18.视网膜静脉阻塞应如何治疗？ 首先应针对病因进行治疗，在此基础上使用抗凝药物，如肝素、双香豆素等，以预防血栓形成及发生凝血，在用药期间应每日检查凝血及凝血酶原时间，以防止出血的发生。同时使用纤维蛋白溶解酶、尿激酶或链激酶等以溶解血栓，可静点或球后注射。此外，还可静点低分子右旋糖酐，口服路丁、碘剂、维生素B1、维生素C、维生素E等，有利出血的吸收。中医中药使用活血化瘀方剂或复方丹参注射液等也有助出血的吸收和治疗。对于中央静脉分支阻塞采用激光治疗以减少出血和促进吸收，也具有一定的效果。 19.视网膜动脉硬化的意义是什么? 视网膜动脉硬化的程度可以反映出脑动脉及周身动脉硬化的同样情况，是一种老年性慢性血管病变，是由于血管壁纤维组织增厚而硬化，是老年全身血管系统的衰老象征。因此，老年人了解视网膜动脉硬化的程度可以进而了解自身全身动脉的硬化情况。 20.动脉硬化有何表现? 眼底镜检查显示动脉血管迂曲，以黄斑部和末梢血管最为明显。动脉管径粗细不均，主要是血管内膜程度不同所致。动脉管壁增厚，管腔变狭窄，反光增强，由鲜红色变为黄红色，呈“铜丝状”，动脉血管继续硬化，管腔呈现细窄的一条红色血柱，进而管腔闭塞变成白色，即卫“银丝状”，反光条纹减弱。由于中央动脉的纵向收缩，血管变短，逐渐将视网膜上的动脉向视神经乳头牵引，导致动脉变细，分支角度变锐。在动静脉交叉部的静脉，呈向心性偏斜，并出现动静脉交叉压迫现象，动静脉比例可为12，动脉压在静脉之上，形成静脉压断，两断端呈梭形，被压静脉远端呈瘤状，或出现静脉被压陷、静脉桥拱等现象。这些压迫表现可同时存在，也可部分存在。 除上述的动静脉交叉压迫外，硬化的血管壁可以产生渗出和出血，渗出多在黄斑区和视神经乳头周围，呈灰白色，也可在血管旁呈点状。出血呈条状分布在血管周围者，多在表层；出血呈点状者，可分布在眼底各部，则为深层。 21.高血压性视网膜病变如何分类? 高血压是指体循环动脉血压高于正常值的一种临床表现，分为原发性与继发性两种，前者以动脉血压增高为主要表现，可继发心、脑、肾的损害；而后者可发生于多种疾病，其中老年人以肾炎多见，尤以慢性或亚急性肾小球。肾炎合并高血压的患者出现肾性视网膜病变表现明显。 因此，高血压性视网膜病变可分为原发性高血压视网膜病变和肾性视网膜病变。 22.原发性高血压视网膜病变分几期，各期特征如何? 原发性高血压的眼底改变可分为四期：动脉痉挛期、动脉硬化期、视网膜病变期、视神经视网膜病变期。 动脉痉挛期为高血压初期，主要表现为小动脉功能性改变，可见血管痉挛和收缩变细，动脉走向变直，分支角度变锐，动静脉比例为12，动脉管径粗细不均，小静脉曲张等。由于长期持续高血压，血管壁发生玻璃样或粥样变性而增厚，血管硬化开始。 动脉硬化期除上述变化外，因血管壁的反光参与，则中央光反射增强，外观呈金黄色线条，呈“铜丝状”，动静脉出现交叉压迫现象，表现为单纯隐没、压断或呈梭状。动脉继续硬化呈“银丝状”，动静脉交叉压迫呈分离状，静脉远端扩张呈瘤状或呈“S”形、“Z”形变曲。如果静脉在动脉下方，可被压陷至视网膜深部；如果静脉在动脉上方，则呈桥拱样隆起。 视网膜病变期除上期变化外，尚可见出血与渗出物，前者有深浅两种，深层出血表现为圆点状或团块状，吸收较慢；浅层出血表现为条状、片状或火焰状，吸收较快，当然这与出血多少有关。后者有软性和硬性两种，软性渗出物多位于视网膜表层，多少不一，边缘模糊，状如棉絮，吸收较快。硬性渗出物多位于视网膜深层，呈黄色小点状，边缘清楚，有时在黄斑部呈星芒状排列的渗出物，是玻璃样变性或类脂类沉着物。在病变后期可见硬性点状白斑出现。 视神经视网膜病变期除上期变化外，尚可见视神经乳头水肿，其与视网膜水肿之间无明显界限，静脉怒张，动脉变细。视神经乳头水肿常预示肾功能损害严重。 23.荧光素眼底血管造影检查原发性高血压视网膜病变有何表现？ 荧光素眼底血管造影表现为视网膜动脉及毛细血管狭窄变细，出现毛细血管无灌注的低荧光区，在有棉絮状渗出物或微血管瘤形成时，可见荧光素渗漏。在视神经乳头水肿时，其周围的毛细血管明显扩张，可见明显强荧光。 24.如何治疗原发性高血压视网膜病变？ 治疗原发性高血压视网膜病变要积极治疗原发病，也就是积极治疗高血压。高血压的治疗包括非药物性治疗、饮食治疗及药物性治疗。 高血压的非药物性治疗：首先采用减肥疗法，控制和减轻体重，有利血压的下降。同时要限制食盐的摄入量，每天在23g之间，并适当增加钾、钙、镁及不饱和脂肪酸的摄人，少食中性脂肪，限制饮酒，坚决戒烟，这些都会使血压有不同程度的降低。坚持适度的体育锻炼，如气功、太极拳等都会对身心有益，并能调节血压。此外，注意生活规律，保证足够睡眠，避免精神刺激、情绪激动和过度疲劳。 高血压的食疗，民间常用的方法有以下几种： (1)芹菜性凉味甘，具有清胃、涤热、祛风的作用，对早期高血压的疗效显著。服用方法：每日取芹菜茎或根250mg洗净切成段，大枣10个，水煎后食枣饮汤，30d为1个疗程。或将芹菜洗净切段用水煎后，挤出汁液服用，均有降压作用。 (2)蚕豆花具有凉血、止血和降压作用。服用方法：取蚕豆花1530g洗净后水煎服， 连服15d左右。 (3)黄瓜藤具有利水、解毒、镇惊、降压的效果。服用方法：取黄瓜藤90g，水煎服，每日1剂，30d为1个疗程。 (4)海带性寒，味滑咸甘，具有散结、利尿、化痰、降压作用。服用方法：将海带洗净晾干研末，每次34 g，每日服3次，连服l3个月。 (5)玉米须性平味甘，具有利尿、降压作用。服用方法：取干玉米须60g，水煎服，每日1剂，分3次服，20 d为1个疗程。 高血压的药物性治疗：高血压的治疗药物种类繁多，应用哪种药物好，要根据病情及机体状况来选用，一定要在医生指导下使用。如果加量或改用新药时，应请医生检查同意后才能开始使用，特别注意按时坚持服药，才会取得满意的效果。 对于高血压性视网膜病变还可口服维生素C和芦丁等，以增强血管壁弹性，减低其脆性，如眼底有出血可选用卡络柳钠、酚磺乙胺、云南白药等。此外，为促进视网膜出血、水肿、渗出物的吸收，可采用碘剂、酶剂及组织疗法等。 25.老年人服用降压药应注意哪些情况？ 老年人服用降压药应注意血压调到平均正常生理血压略高水平为好，以保证心、脑、肾的血流需要，降压速度不能过快，降压药物宜从小剂量开始，以后的用量不超过成人量的一半，需要加量时应逐渐增加。单纯收缩期高血压宜用小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.525mg，每日1次。它的主要作用是加强肾的排钾作用，同时增加排尿，尿量增加后血溶量会减少，心输出量也会减少，因此能降压。舒张期高血压的治疗药物以噻嗪类利尿剂与肼苯哒嗪类并用效果较好，后者的药理作用是降低外周阻力，扩张血管，解除血管痉挛，具有降压作用。但由于它的毒副作用能使心率加快、恶心、呕吐等，因此心力衰竭或心律失常者慎用。此外，还应注意在停降压药时，要分阶段递减。常用的其他降压药还有：钙拮抗剂、受体阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂及中枢神经系统的降压药物等。当合并心、脑、肾等脏器疾病或衰竭者，还应选择性用药。 26.老年人如何防治动脉硬化? 首先要积极防治原发病，尤其是患有高血压、糖尿病及血脂高的年人，要降压，控制血糖及血脂；要注意情致的调理，不要大喜大怒，要少饮酒少吸烟，要合理饮食，多食蔬菜、水果及含维生素高的食物；要适当参加体育锻炼，增强体质，提高机体的抵抗力。 27.什么是肾性视网膜病变? 肾性视网膜病变是由于视网膜血管痉挛所引起的组织变性。高血压在肾性视网膜病变中起着主要作用，由肾炎产生的毒素是本病的主要辅助因素。多见于慢性或亚急性弥漫性肾小球肾炎合并高血压的患者，病变多发生于双眼。 28.肾性视网膜病变有哪些临床表现？ 全身可有高血压，水肿主要出现在面额部、眼睑及下肢，患者有尿频、尿急、尿痛、尿血等症状，化验尿液中有蛋白、红细胞、白细胞及管型。眼部症状根据眼底受损害的部位和程度，出现视力逐渐或突然减退，视物变形等。 眼底检查可见视神经乳头水肿、色浅、边缘模糊、界限不清，视网膜动脉血管痉挛，收缩变细，以周边部血管为甚，呈现“铜丝状”或“银丝状”，有明显的动静脉交叉压迫症，有时动脉被渗出物埋没而看不清。视网膜呈灰白色水肿，以视神经乳头周围和黄斑部为重，在视网膜浅层和深层，分别出现火焰状和圆点状，大小不等的出血，或不规则的棉絮状渗出物，在黄斑区还可见排列为星芒状灰白色渗出，严重时渗出物聚集在视网膜下，形成扁平状视网膜脱离。如在视神经乳头附近和黄斑部的视网膜深层出现白点时，则表示病变转为慢性过程。病变后期，如果全身病情好转，则视网膜水肿、出血和渗出物可逐渐消退吸收。最后视神经乳头呈苍白色，静脉血管充盈，动脉血管细如丝，且伴有白线；视网膜上有色素斑和萎缩斑时，表示病变进入萎缩状态。 29.如何治疗肾性视网膜病变? 治疗肾性视网膜病变以治疗肾炎为主，如控制炎症，改进肾功能，降低血压等。眼科治疗应给予血管扩张剂、神经营养剂、碘制剂及维生素B1、维生素B12、维生素C、维生素E等。 30.什么是糖尿病性视网膜病变? 糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身常见病，我国人群发病率约 l。糖尿病引起的眼部并发症很多，包括糖尿病视网膜病变、白内障、品状体屈光度变化、虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。其中糖尿病性视网膜病变是糖尿病最严重的并发症之一，是中老年最常见的致盲原因。其发生率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关。病程越长，发生率越高。30岁以前诊断糖尿病的患者，10年后糖尿病性视网膜病变约占50%，而30年后占90%。10%的糖尿病患者在起病59年左右发生眼底病变。血糖控制好的比控制不好的发生糖尿病性视网膜病变要晚。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重糖尿病性视网膜病变的病情。 31.糖尿病性视网膜病变的病理变化是怎样的？ 视网膜微循环异常是糖尿病性视网膜病变发生的基础。早期的病理改变有毛细血管内皮细胞的基底膜增厚，周细胞丧失，毛细血管目动凋节功能失代偿；随后内皮细胞屏障功能损害，血液成分渗出，毛细血管闭塞。由于广泛的视网膜缺血，引起视网膜水肿和新生血管形成。其中，慢性黄斑囊样水肿和新生血管引起的并发症，如玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离，是造成视力下降或丧失的主要原因。 32.糖尿病性视网膜病变的哪些表现? 糖尿病性视网膜病变分为单纯性和增生性两类。 单纯性糖尿病性视网膜病变的主要表现有： (1)微动脉瘤：是临床上最早出现的、比较确切的体征。位于视网膜内核层，小圆点状，常先出现于眼底后极部，尤其在黄斑区，多分布在颞侧。 (2)视网膜内出血：位于毛细血管静脉端，视网膜深层，呈圆形斑点状或火焰状。 (3)硬性渗出：位于视网膜内丛状层和内核层之间。呈蜡黄色点、片状，边界比较清楚。最常见于后极部。硬性渗出环的中心含有微动脉瘤。累及黄斑部时，可出现大片星芒斑。黄斑的硬性渗出也是严重影响视力的原因。 (4)视网膜水肿：初起水肿位于外丛状层和内核层之间，进一步累及内丛状层和神经纤维层，最后达视网膜全层。临床上表现力视网膜肿胀变厚，呈不透明外观，黄斑水肿表现为囊样，荧光血管造影能清楚显示。 随病程和视网膜缺血的发展，血管变化更为明显，如静脉呈串珠状或腊肠状，动脉变窄，类似于分支动脉阻塞；出现棉绒斑；视网膜内微血管异常；这些预示将有新生血管形成，因此也称为增生前期糖尿病性视网膜病变。 增生性糖尿病视网膜病变最主要标志是新生血管形成，可发生在视盘上或其附近，也可在视网膜，主要沿血管弓生长。新生血管位于视网膜表面，多数突出于内界膜之外与玻璃体接触。表现为视网膜大血管附近卷曲的细血管网。多数患眼没有玻璃体后脱离，新生血管与玻璃体皮质相粘连，并长入玻璃体，其周围有纤维增生。这种粘连和新生血管膜收缩，能引发牵拉性视网膜脱离。新生血管还是引起出血的主要原因，包括视网膜前出血和玻璃体出血。中度或重度的视盘新生血管，伴有或不伴有玻璃体出血；轻度视盘或盘周新生血管，伴有玻璃体出血或视网膜前出血，也是增生性糖尿病性视网膜病变的高危因素。 33.如何治疗糖尿病性视网膜病变? 治疗原则为积极治疗原发病，尽可能延缓糖尿病性视网膜病变的进展，预防并发症的发生。 原发病的治疗措施： (1)控制血糖。是防治糖尿病性视网膜病变的根本措施，应在内科医生指导下进行药物治疗和控制饮食，使血糖控制在正常范围或接近正常水平。多项研究显示，长期稳定地控制血糖可降低糖尿病性视网膜病变的发生和减慢其发展。 (2)改变饮食结构。最理想的饮食应由高比例的糖类、纤维素、丰富的维生素、矿物质、低含量的蛋白质和脂肪组成。这种饮食结构，可帮助降低血糖，降低胆固醇，延缓视网膜病变的进展。 (3)控制血压降低血脂。糖尿病患者常合并有高血压或高血脂，因此在控制血糖的同时，应对高血压及高血脂进行治疗。 (4)纠正贫血。对伴随肾功能不全的糖尿病患者纠正其贫血状态，将有助于减少硬性渗出量。 改善视网膜的血流状态： (1)抗血小板的凝集作用。临床常用阿司匹林和双嘧达莫。阿司匹林能抑制环氧化酶，使由环氧化酶催化而产生的血栓衰A2减少，并能抑制前列环素的合成，具有明显的抑制血小板凝集的作用。双嘧达莫可抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集，高浓度时可抑制血小板的释放反应。研究显示口服双嘧达莫50 mg，每日3次，阿司匹林100 mg，每日2次，对减慢糖尿病性视网膜病变的发展，稳定病情有确切的疗效。 (2)改善视网膜血液供养。己酮可可碱可抑制血小板的凝集作用，增强红细胞的可塑性，扩张外周小血管，降低外周血管的阻力改善视网膜的血液循环。己酮可可碱每日2 g口服，可显著提高糖尿病患者视网膜毛细血管的血流速度，改善视网膜的血氧供应，对糖尿病性视网膜病变的恢复具有一定的促进作用。 (3)改善视网膜血液循环。莫西赛利可阻断外周血管的a受体，增加外周小血管的血流量，促进其组织代谢，稳定血小板膜而抗血栓形成。莫西赛利口服600 mg，每日2次，可明显改善糖尿病性视网膜病变患者的视网膜血液循环。 (4)血浆去除疗法。在上述治疗无效时，可试用血浆去除疗法。通过血浆去除技术降低糖尿病患者血液中纤维蛋白酶和a2巨球蛋白的浓度，降低红细胞聚集的趋势，通过改变糖尿病患者上述血液成分或功能，将有助于糖尿病的治疗，对延缓视网膜病变的进展有一定的作用。在治疗过程中，应注意液体和电解质的平衡。 加强血-视网膜屏障的作用： (1)减少毛细血管的渗透性。视网膜毛细血管通透性增加时，可造成血浆渗漏，血液浓缩，视网膜血管灌注量减少，导致血液循环功能减弱，从而引起视网膜水肿或视神经水肿。氢醌磺酸钙降低毛细血管的高渗透性，减少毛细血管内白蛋白和血浆的丢失，减轻血液浓缩，维持视网膜的灌注量。许多研究表明，氢醌磺酸钙对早期糖尿病性视网膜病变疗效较好，但对于增生性糖尿病视网膜病变治疗无效。常用剂量为500 mg，每日1次口服。 (2)维持正常血-视网膜屏障。在糖尿病视网膜病变的早期，血-视网膜屏障尚未遭到破坏，应用环扁桃酯可持续性扩张视网膜血管，从而使视网膜血流量增加，以达到维持正常血-视网膜屏障的作用。常用剂量为200400 mg，每日3次口服。 (3)减少血-视网膜屏障渗漏。抗组胺类药物，可减轻糖尿病患者毛细血管的通透性。常用的药物有盐酸苯海拉明25 mg，每日3次；或阿司咪唑20 mg，每日1次。 (4)保护血-视网膜屏障。研究发现牛因子的衍生物对血-视网膜屏障具有一定的保护作用。常用剂量为0.5 mg，每日1次口服。 早期诊断糖尿病，控制血糖，定期进行眼底检查是预防糖尿病性视网膜病变的最好方法。一旦发现糖尿病性视网膜病变，按上述治疗方法进行全身疗法。并每隔2个月检查1次眼底，以便随时发现并评估各种危险因素。若视网膜发生严重水肿、大量棉絮状斑、视盘及视网膜新生血管、玻璃体和视网膜前出血、视网膜增生性病变、视网膜脱离等病变后，除继续上述治疗外，还必须选择激光光凝以保留部分视力。 光凝治疗糖尿病视网膜病变： 基本原理是通过破坏眼底新生血管，消除视网膜微血管梗死区或毛细血管闭塞区，阻止眼内新生血管的发生和发展，改善视网膜病变区的缺氧状态。此外，激光的热凝固作用可以封闭病变血管，消除其出血和渗出，特别是黄斑和旁黄斑区的渗漏血管，以便保存或改善患者的中心视力。 玻璃体切除术： 当玻璃体积血长期不能吸收或玻璃体纤维增生严重，或伴有牵拉性视网膜脱离时，可行玻璃体切除术，术中根据眼底情况选用眼内激光进行相应的视网膜光凝治疗，或应用眼内填充物，防治病变的进一步发展，以保持有用的视力。 34.什么是视网膜劈裂症? 视网膜劈裂症是视网膜感觉层的层间分离。因病因的不同可分为三种类型：先天性视网膜劈裂症、老年性视网膜劈裂症、继发性视网膜劈裂症。 35.老年性视网膜劈裂症有哪些表现? 患者常常无症状，也可以有视力下降。视网膜劈裂症常常是双侧的，并且可以出现视网膜血管鞘和在高起的劈裂腔内壁出现“雪片”或“结霜”样改变。劈裂常出现于外丛状层，劈裂腔呈圆顶形，表面光滑，并且常位于颞侧，尤其是颞下方。在邻近锯齿缘处有明显的囊样变性，视野检查时可发现绝对性暗点，远视常见。玻璃体中无色素细胞或出血，偶尔可形成原发性视网膜脱离。治疗老年性视网膜劈裂症，应在其形成视网膜脱离时应进行手术治疗。单基因遗传病： 白点状视网膜变性疾病简介：白点状视网膜变性（retinitispunctataalbescens,RPA）又称白点状视网膜炎,是一种以眼底圆形或卵圆形的黄白色点状视网膜改变为主要特征的常染色体隐性遗传性疾病。该病由Mooren在1882年首先提出,用以描述眼底以大量白点分布为主要特征的病变。该病发病率较低,具有家族遗传性,也有散发病例的存在。相关基因突变信息：基因名称：PRPH2 参考序列：NM_000322 染色体位置：6p21.1-cen 突变ID突变位点突变类型编码区位置野生型突变型参考文献173_74delTG D73_74TG1基因名称：RLBP1 参考序列：NM_000326 染色体位置：15q26 突变ID突变位点突变类型编码区位置野生型突变型参考文献173_74delTG D73_74TG11IVS3+2T-C SIVS3 +2 T-CTC2292_93delGA D92_93GA33R103W M307CT44G146D M437GA55R151W M451CT36I201T M602TC57M226K M677TA28832delC D832C2基因名称：RDH5 参考序列：NM_002905 染色体位置：12q13-q14 突变ID突变位点突变类型编码区位置野生型突变型参考文献173_74delTG D73_74TG11IVS3+2T-C SIVS3 +2 T-CTC2292_93delGA D92_93GA33R103W M307CT44G146D M437GA55R151W M451CT36I201T M602TC57M226K M677TA28832delC D832C21I33N M98TA62G35S M103GA73129delT D129T84214_215insGTGG I214_215GCGTGG85S73F M218CT96G107R M319GC77V132M M394GA78R157W M469CT69V164F M490GT1010R167H M500GA1111V177G M530TG1212G238W M712GT913715_716insG I715_716GGG714V264G M791TG1315C267W M801CG816R280H M839GA1417Y281H M841TC718A294P M880GC1419928delinsGAAG DI928CGAAG7相关基因检测机构：本项目在美国已经开展多年，费用昂贵，约3000美元/人（单基因遗传病检测的均价），目前国内开展单基因疾病检测的机构及公司较少，价格比美国稍便宜，约1500美元/人，随着成本的下降，检测费用会更低。目前可以做单基因遗传病检测机构包括：解码DNA分子医学检测中心（上海）等基因检测机构。参考资料 1.Kajiwara_NAT GENET_1993 2.Morimura_IOVS_1999 3.Fishman_ARCH OPHT_2004 4.Nakamura_AJO_2005 5.Demirci_AJO_2004 6.Rutter_OPH_2004 7.Nakamura_IOVS_2000 8.Driessen_OPHTHALMOL_2001 9.Yamamoto_NAT GENET_1999 10.Yamamoto_AJO_2003 11.Sekiya_ARCH OPHT_2003 12.Kuroiwa_AJO_2000 13.Hirose_IOVS_2000 14.Gonzalez-Fernandez_MOL VIS_1999男孩患白点状视网膜变性网上寻医近日，在新视界眼科医院的门诊大厅，来了一位小病人，进门就对护士阿姨说要找王富彬主任医师看病。 医院眼底病专家王富彬主任医师接诊了这位小病人。这位男孩，今年11岁，经过王主任仔细检查，发现他患了一种比较特殊的视网膜病，叫做“白点状视网膜变性”。这些年，他的外公领着他走了不少医院，由于这种病从小就有了，有遗传倾向，目前还没有有效的治疗方法，因此视力一直没有提高。 男孩小小年纪，就已经非常懂事，也非常聪明。随着年龄的增长，他渐渐学会了电脑上网，于是在网上积极为自己寻找解决眼睛疾病的办法。前段时间，男孩在网上了解到了新视界眼科医院，并在网上看了王主任的文章，于是在外公的陪伴下找来了医院。 那么什么是白点状视网膜变性呢？ 概述 白点状视网膜变性（retinitis punctata albescens，RPA）又称白点状视网膜炎，是一种以眼底圆形或卵圆形的黄白色点状视网膜改变为主要特征的常染色体隐性遗传性疾病，同时伴有进行性夜盲和视野缩小。该病发病率较低，具有家族遗传性，也有散发病例的存在。患者多在幼年时发病，双眼对称病变，可伴有视网膜色素变性，即同时一患者两眼分别患这两种眼病或在同一患眼中兼有这两种变性。病因 白点状视网膜变性通常为常染色体隐性遗传，父母多有近亲联姻史，常在同一家族的患者中，有的为视网膜色素变性，有的为白点状视网膜变性；甚至在同一眼底兼有两者的特征性改变；或同一患者两眼分别为两者之一。为一种少见的遗传性疾病。 症状与危害 白点状视网膜变性主要症状为夜盲，中心视力多为正常。视野有进行性缩窄，严重者成为管状视野。其为慢性进行性，与原发性视网膜色素变性症状类似，幼年时即可出现夜盲、视野呈向心性缩小、中心视力减退及色觉障碍。随年龄增长逐渐加重。 眼底检查可见视网膜上分布大小一致、排列规则的白色圆形或椭圆形小点。主要分布于后极部和赤道部，位于视网膜血管下，黄斑区黄斑区较少受累，周边部也很稀少。早期EOG无明显异常，晚期视神经乳头苍白、视网膜血管变细，少数病例视网膜周边部可出现骨细胞样色素沉着。中西医结合治疗眼科疾病第十二章 视 网 膜 病从解剖结构讲，视网膜病包括视网膜血管、黄斑部、视盘及视网膜的其他部位的病变。由于视网膜血管病变、黄斑部病变和视盘病变各有其特殊性而分别单列章节介绍，本病只局限于血管、黄斑、视盘以外的视网膜病变。 一、原发性视网膜色素变性 原发性视网膜色素变性是指视网膜色素上皮层变性性疾病。 【病因病理】 本病具有常染色体显性或隐性遗传，为双侧慢性进行性疾患。其主要病理改变为神经上皮层，特别是杆体细胞的进行性退变，继以视网膜由外向内各层组织的逐渐萎缩，伴发神经胶质增生、视网膜血管阻塞性硬化及色素上皮脱色素并移入视网膜内。目前有研究表明，该病与微量元素缺乏和免疫功能低下有关。 【临床表现】 1.进行性夜盲。 2.进行性视野缩小。 3.眼底所见视乳头蜡黄色；视网膜血管变细；赤道部视网膜骨细胞样色素，且位于血管上；后期黄斑囊样变性。 4.蓝色盲 多数患者童年时色觉正常，其后渐见异常。典型改变为蓝色盲，红绿色盲少见。 【治疗】 本病迄今尚无特效疗法。采用中西结合治疗能使视力及视野有一定进步。 1.中药用补益活血类药 经药理学研究，补益药中含有大量的微量元素，而活血化瘀药可扩张血管，抗组织变性及增生。两类药合用有一定疗效。黑龙江省眼病防治研究所李万山报道曾治疗21例。药选：熟地20克，当归20克，川芎10克，枸杞20克，枣皮20克，山药20克等补益药。根据我们的临床经验，在上方中加入更多活血类药效果更确实，如鸡血藤30克、丹参30克等。 2.血管扩张剂 如口服菸酸或亚硝酸钠，球后注射阿托品。 3.组织疗法 胎盘注射液注射，胎盘皮下埋藏等。 4.膳食疗法 注意多吃豆类、瘦肉类食物。 5.维生素A 对本病有弊，不宜再用。 二、结晶性视网膜色素变性 本病多认为系遗传性疾病，病变侵犯视网膜色素上皮层，使之发生变性、萎缩。发病年龄2140岁，多为双眼发病。 【临床表现】 1.进行性视力下降。 2.眼底 后极部视网膜散布很多结晶样闪辉亮点，黄斑中心凹附近较密集；可伴有色素斑，多位于视网膜血管之上；视乳头早期可正常或轻度充血，晚期颜色变浅，视网膜血管大都正常。 3.视野 早期可有中心或旁中心暗点、环形暗点，晚期可向心性缩小。 4.晚期可有红绿色盲及全色盲。 【治疗】 本病尚无特效疗法。但运用中西结合治疗，可改善视网膜血液循环、提高细胞的耐缺氧能力、补充微量元素，使视力和视野有一定改善。 1.补益活血中药 处方：枸杞20克，菟丝子15克，制首乌20克，乌药15克，丹参20克，桃仁10克，红花10克，鸡血藤15克，当归10克。水煎服，每日1剂。方中枸杞菟丝子、首乌、乌药为补益类药，其中含有大量微量元素及维生素，可增强视细胞的功能；当归、丹参、桃仁、红花、鸡血藤可改善视网膜血液循环，促进渗出吸收。此方可连续服3个月。 2.中成药 可选用明目地黄丸、杞菊地黄丸等，并与丹参片联合应用，门诊病人长期服用较为方便。 3.西药 可服用肌苷片、能量合剂等。 【预后】本病为慢性进行性疾病，视力下降缓慢，预后较差。通过治疗可有改善，但至少需连续治疗3个月。 三、白点状视网膜变性 本病有近亲联姻史，呈家族性，多童年发病。其主要病理为视网膜色素上皮层变性、萎缩。 【临床表现】 1.视力 进行性视力下降，夜盲。 2.眼底 视乳头正常或苍白；大量颗粒状白点，大小均匀，呈圆形，位于血管下；通常不侵犯黄斑；视网膜动脉变细。 3.视野 呈环形缺损或向心性缩小。 4.暗适应 时间延长。 5.荧光血管造影 黄斑中心凹周围毛细血管渗漏，进一步发展时黄斑区呈星状、花瓣状或环状荧光聚集现象。此外有视乳头血管渗漏，弧形纤维区渗漏，周边部渗漏和周边视网膜毛细血管扩张。 【治疗】 1.中药 选用能增强视细胞功能的补益药和改善血液循环的活血药。如首乌、菟丝子、枸杞、黄芪、丹参、鸡血藤、赤芍、洮仁、红花等。水煎服，每日1剂。 2.中成药 明目地黄丸、杞菊地黄丸、六味地黄丸、丹参片等。这些药有营养作用和扩管作用，有益于本病。 3.西药 能量合剂、肌苷片等。 【预后】分为两种：一为静止型，为白点状眼底合并先天夜盲，病情稳定，视力预后好。另一型为进行型，视野呈进行性缩小，中心视力减退，预后差。长期服用以上中药.可以减缓其发展，部分患者视功能还有所改善。 四、贫血性视网膜病 严重贫血常伴有贫血性视网膜病变。虽为内科病，但常求治于眼科。贫血原因大致有：失血；缺铁；缺乏抗贫血物质；溶血；再生障碍；血细胞形成不全等。 【诊断】 1.视网膜和视乳头色泽较淡。 2.可伴视网膜出血或沿血管出现火焰状出血。 3.红细胞总数在250万以下，血小板在5克以下。 【治疗】1.主要依靠内科治疗贫血，根据贫血原因论治。缺氧能力，促进水肿、渗出及出血的吸收。水煎剂：当归15克，川芎10克，黄芪25克，丹参20克，鸡血藤15克，山楂20克。每日1剂。方中当归、川芎、黄芪为补益药，含大量的维生素及微量元素。可改善视网膜细胞功能；丹参、鸡血藤为活血药，可改善视网膜血液循环，促进水肿、出血、渗出的吸收。这些补血活血药还可使红细胞和血小板升高。 3.本病经内科和眼科协同治疗，一般预后较好。 五、光灼性视网膜病变 光灼性视网膜病变并不罕见，临床上也常容易漏诊或误诊。 【病因病理】 病因有：电光，多发生在电焊时，也可见于气焊、弧光灯、水银灯、紫外线灯及原子弹爆炸；日光，多因用眼直接观看太阳；雪光，从雪地或水面反射的阳光射入眼内内。 病理为早期细胞核有丝分裂受抑制；大剂量照射可使细胞核破裂，导致细胞坏死。由于组织丧失了粘附能力，故可致整个上皮层剥脱。 【诊断】 1.病史 有眼受光灼史。 2.多为双眼发病。 3.症状 中心视力下降，羞明，视物变形。 4.眼底 病变多限于黄斑部。黄斑部颜色变暗，重则水肿，偶见出血小点。数日后黄斑中心凹处形成一个或数个黄色小点，重者可形成穿孔，视网膜剥离等。 【治疗】 本病若积极治疗，预后较好。滋补药和改善微循环的药物是必需的。 1.石斛夜光丸、杞菊地黄丸为眼科滋补药，对视细胞有营养作用。也可服这类中药水煎剂。 2.丹参片等，有扩管、改善眼组织微循环，使水肿和出血吸收作用。 3.西药能量剂、维生素也是必要的。 【预防】 1.避免直接注视太阳及水面、雪地等反射光。2.戴护目镜。 六、炎性视网膜病变 全身的炎症性疾病通过血液循环散布到视网膜血管从而引起炎性视网膜病变。 【病因病理】 1.败血症 败血症时，微生物经血行散布到视网膜血管，使血管壁通透性增加，眼组织发生脓毒病灶而引起转移性视网膜炎。可单眼或双眼发病。 2.亚急性细菌性心内膜炎 亦属败血症。脓毒病灶发生在心内膜，主要由草绿色链球菌感染引起。因脓毒病灶从心内膜脱落而进入血流，使碎屑分裂成栓子带到身体各部，产生各种临床症状，可有眼部栓子梗塞的表现。 3.其他炎性病因，亦可引起本病。 【诊断】 1.眼底见视网膜点状或大片黄白色渗出；视网膜出血多呈点状；视乳头充血；可伴玻璃体混浊。 2.结合病史及全身症状，其他器官有炎性病灶。 3.实验室检查提示有感染性炎症。 【治疗】 早期全身治疗极为重要。1.给予大剂量的抗生素 如青霉素、链霉素、金霉素等。 2.大量维生素B1、B12和激素。 3.血管扩张剂或眼球按摩。在发生视网膜中央动脉或分支动脉栓塞时可应用。 4.清热化瘀类中药有抗感染和促进炎性渗出物吸收的双重作用。处方：鱼腥草20克，金银花20克，穿心莲15克，黄芩10克，丹参10克，桃仁10克，红花10克，川芎10克。水煎服，每日1剂。还可选用鱼腥草注射液，以增强抗感染作用。 【预后】 本病若不积极治疗预后较差，视力难以恢复。若病情继续发展，可发生视网膜剥离、全眼球炎。 七、视网膜震荡 【病因病理】 常见为挫伤和震荡伤。其机理为震荡引起血管舒缩反应，发生麻痹性血管舒张，伴随有水肿性渗出。视网膜小血管和脉络膜毛细血管极度扩张。 【诊断】 1.病史有眼球挫伤和震荡伤史。 2.眼底 视网膜水肿、混浊，多见于黄斑部，有晕圈样反光轮或放射状条纹。水肿重时，中心凹显示为乳白色背景上的樱桃红斑点。水肿在24小时内继续加重，