二尖瓣狭窄.ppt

心脏瓣膜病患者的护理 上 十病区王丽华 心脏瓣膜病 概念 是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变 瓣膜的结构改变大致分两种 狭窄 指瓣膜张开的幅度不够 造成进入下一个心腔的血液减少 关闭不全 指瓣膜关的不严 造成部分血液返流 心脏血液流动示意图 上下腔静脉 右房 三尖瓣 右室 肺动脉 肺 肺静脉 左房 二尖瓣 左室 主动脉瓣 主动脉 心瓣膜示意图 正常及病变瓣膜开闭示意图 二尖瓣狭窄 病因 1 风湿性 最常见 占50 急性风湿热至少2年才出现瓣膜狭窄 2 反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎 3 其它病因罕见 病理生理 二狭时 血液从左房流入左室受阻 左房高压 左房扩大 左房衰竭 晚期肺动脉高压 呼吸困难咳嗽咯血 肺静脉高压 肺毛细血管高压 左室失用性萎缩 GrahamSteell杂音 4 5肋间收缩期杂音 肺淤血 三闭 肺动脉扩张 右心室扩大 高压二尖瓣心 瓣口面积与临床关系 正常二尖瓣质地柔软 瓣口面积约4 6cm2 当瓣口面积减小一半才出现狭窄的相应表现 分度 轻度 瓣口面积 1 5cm2 中度 瓣口面积为1 0 1 5cm2 重度 瓣口面积 1 0cm2 临床表现 症状 代偿期 失代偿期 右心衰竭期 失代偿期 1 呼吸困难最早症状 2 咯血 突然大量咯血 由于支气管静脉扩张破裂引起 常出血剧烈 在二尖瓣狭窄持续存在时 支气管静脉壁逐渐增厚 不会再发生出血 咳血性痰 阵发性夜间呼吸困难时发生 粉红色泡沫样痰 急性肺水肿 肺梗死伴有咯血 伴有肺部感染时可有痰中带血 3 咳嗽4 声音嘶哑 心脏瓣膜病的临床表现 右心衰竭期 长期肺动脉高压 导致肺小动脉硬化 进而发展为右心室肥大和扩张体循环静脉淤血 肝肿大 压痛 下肢水肿 腹水 临床表现 体征 二尖瓣面容患者两颧呈紫红色 口唇轻度紫绀 诊断 主要根据心尖区舒张期隆隆样杂音或伴舒张期震颤 第一心音亢进和肺动脉瓣区第二心音亢进 目前多采用超声心动图诊断心脏瓣膜病 X线检查呈梨形心影 心电图出现二尖瓣型P波 既往如有风湿史更有助确立诊断 并发症 肺部感染长期肺淤血 易致肺部感染 为诱发或加重心力衰竭的主要诱因 心力衰竭为死亡主要原因 心律失常以心房颤动最为常见 常使心力衰竭加重 并易发生栓塞 感染性心内膜炎栓塞在并发心房颤动患者中尤为常见 急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄早期的并发症 治疗 一 药物治疗 适于轻中度者 症状较轻 无介入或外科治疗指征 常用药物 青霉素 预防B族溶血性链球菌感 受体阻滞剂 洋地黄 用于控制房颤心室率 窦律时无益 口服抗凝剂 房颤时 其它措施 限制食盐摄入 有症状者限制活动 中度无症状者每年随访超声心动图 治疗 二 介入性治疗经皮球囊二尖瓣成形术 PBMV 主要适用于单纯二尖瓣狭窄 瓣口面积0 8 1 2cm2 无明显关闭不全 无房颤与血栓的患者 治疗 三 外科手术1 瓣膜分离或修补 矫正心脏瓣膜过窄或关闭不全的问题 2 瓣膜置换 通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜 生物瓣 以同种或异种生物组织制成 如猪心瓣 血栓发生率低 不需长期抗凝 缺点是容易退行性变 钙化 导致使用年限缩短 再次手术率较高 机械瓣 以人工材料如硅胶 高分子聚合物等制成 耐久性好 使用寿命长 但有血栓栓塞危险 需要长期服药抗凝 心脏瓣膜病患者的护理 下 十病区王丽华 问题 1 如何指导病人腹式呼吸 有效咳嗽排痰 2 如何维持呼吸功能 3 如何观察心脏瓣膜手术病人入出液量的平衡 4 临时起搏器的应用4 引流管的观察及护理 5 血管活性药物的应用及护理 6 抗凝治疗的观察及护理 术前 纠正心衰 改善心功能 1 术前常规给予强心 利尿及扩血管治疗2 注意水电解质的平衡 维持血清钾浓度在4 0mmol L以上3 控制心率在正常范围 减轻心脏的前后负荷及营养心肌4 间断低流量给氧 增加心肌储备功能 术前 加强呼吸道管理 1 控制呼吸道感染 检查有无口腔咽部 皮肤等各部位的感染2 术前一周训练深呼吸 示范并指导病人缩唇式呼吸 3 训练咳痰方法 即深呼吸后突然从气管内咳出 直至掌握 术前 营养 支持 1 选择营养好 易消化 低盐 低脂肪 高维生素 高钾的食物 应限制钠盐摄入 少吃咸菜 咸肉 咸酱瓜等 2 在活动耐力范围内适度活动或卧床每天饭后顺时针按摩腹部20分钟 促进肠蠕动增进食欲 3 必要时静脉补充营养 4 监测营养状况 监测反应机体营养状况的指标是否改善 如血浆清蛋白等 术后 常见并发症 出血 术后3 4小时 心包纵膈引流液呈鲜红色 量大于100ml 小时心包填塞心律失常 室性早搏 室上速 短阵室速 室颤等感染 应用抗菌药物脑功能障碍 观察病人意识 瞳孔 运动和感觉 术后 循环系统维护 1 密切观察血容量 心肌功能 心律失常 酸碱指标 密切监测血压 中心静脉压 尿量的变化 严防术后低钾血症2 持续心电监护 严密观察患者心率及心律的变化 心率维持在80 100次 分 3 心律 室性早搏 室上速 短阵室速 室颤 可选择临时起搏器或预防性使用利多卡因 胺碘酮及时处理严重室性心律失常 注意术后血清钾宜维持在4 5 5 5mmol L4 术后血压宜维持在 100 60mmHg 1mmHg O 133kPa 5 尿量 要求尿量保持在1mI kg体重 h 如尿量 30ml h时 排除血容量的不足 应警惕心 肾功能不全的发生 6 输液护理 术后及时补充血容量 术后CVP一般要求保持在8 15cmH2O 控制输液速度和量 一般每天输液 1500ml 速度每分钟10 30滴为宜 减轻心脏负荷 7 保持液体出量稍大于入量 术后 血管活性药物的使用 1 术后常规使用正性肌力药多巴胺4 10ug kg min 微泵泵入2 硝普钠0 5 2 0ug kg min 3 有低心排者可用肾上腺素0 01 0 05ug kg min 4 使用单独的中心静脉通道 避免其他药物的影响 5 强心扩血管药物维持3 4d左右逐渐减量过渡为口服 6 预先配置好血管活性药物 及时续泵 血管活性药用药注意事项 一 避免引起血流动力学的激烈波动1 使用单独的中心静脉通道 避免经同一通路推注其他药物 以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉 升压药和降压药不同通路输注 2 应用血管活性药物注意从低浓度 低速度开始 3 在换管及使用中应及时 快速更换药物 泵在接近完成报警前预先配置好药物 及时续泵 有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖 极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压 心率的大幅度波动 出现一过性的不适 甚至危及生命 血管活性药用药注意事项 二 充分掌握注射泵的性能及操作 经常检查泵的运行是否正常 静脉泵药时应先启动泵 再接到静脉通路上 三 用药期间根据血压 心率和心律情况调整注射速度 确保药物应用的有效剂量四 如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时 应注意药物配伍禁忌及速度相当 当速度相差过多时 速度快的一路因推入压力过大 可影响或阻碍速度慢者药液的泵入 微泵速度过慢 1ml h时 极易引起静脉回血及阻塞 血管活性药用药注意事项 五 逐渐减量过渡为口服 在应用血管活性药物时 停用过早或减量速度过快 易引起停药反应 导致不良后果 因此 在血管活性药物应用中 应严格遵守循序渐进原则 逐渐减量 强心扩血管药物维持3 4d左右 并予口服药物逐渐替代 六 静脉药物输注常见并发症 渗漏 过敏 静脉炎 组织坏死 术后 各种引流管的观察及护理 1 术后常规床边备床头吸引器 检查并调整负压 准备5根粗细适宜的吸痰管 2 常见引流管有心包 纵膈引流管 保持密闭负压状态 10 20分钟挤压引流管一次 密切观察引流液的性质 量 颜色 出血速度等3 当出血量 100mL连续3 4h以上者 呈鲜红色或有较多血细胞凝集块 伴血压下降 脉搏增快 躁动 出冷汗等低血容量表现 有活动性出血的可能 应及时通知医师处理 4 根据医嘱使用止血药并监测止血效果 5 另有尿管 保持尿管通畅 严密观察尿量 颜色 比重 准确记录尿量 必要时每小时记录 术后 临时起搏器的护理 一 观察要点 生命体征 心律 心率 皮温 足背动脉搏动 穿刺点二 术前向患者介绍三 术后护理1 卧位 平卧位 术侧髋关节制动 右下肢2小时被动按摩一次 防止血栓2 临时起搏器固定于床边 防止脱位 了解起搏阈值 起搏频率 每天检查 确保安全起搏 3 保持局部皮肤清洁干燥 防止感染 4 避免电场 磁场对起搏器的影响 不能在工作状态下更换电池 不能使用一定强度的电信号 如半导体 移动电话等 术后 临时起搏器的护理的其他注意点 1 起搏器上的英文意义 2 起搏器的开关3 电池的备用及更换 术后 呼吸功能的管理 1 呼吸机辅助呼吸 2 血气分析3 降低氧耗量 术后24小时内减少翻动 吸痰要快而有效4 加强呼吸道护理 予雾化吸入 拍背 促进咳嗽排痰 及呼吸功能的锻炼 防止呼吸肌萎缩和肺不张 5 拔管后的呼吸道管理 拔管后立即给予地塞米松5mg 减轻喉头水肿 2小时内禁水 禁食 防止呛咳 窒息 痰多粘稠不易咳出 可依靠有效的叩背和化痰药物 必要时吸痰 术后 抗凝药物的护理 时间 引流管拔除后观察3小时无渗血可遵医嘱口服抗凝药药物 华法令剂量 首次3 75 5 0mg 根据凝血酶原时间给药 凝血酶原时间控制在正常1 5 2倍 正常10 14S 观察 观察有无牙龈出血 黑便 月经量多及注射部位止血困难 尤其要观察有无瞳孔变大 头痛 呕吐 昏迷等脑出血表现 洋地黄中毒 1 向患者解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现 嘱严格按医嘱用药 给药前自数脉搏 当脉搏 60次 分或节律不规则应暂停用药并通知医生 2 观察洋地黄中毒的表现 洋地黄中毒最重要的是各种心律失常 如室性期前收缩 最早出现胃肠道反应 如食欲下降 恶心 呕吐 还有神经系统症状如头痛 倦怠 黄视绿视等 3 洋地黄中毒时 立即停用药物 停用排钾利尿药并适当补钾 心律失常时针对性用抗心律失常药 快速首选苯妥英钠 缓慢型首选阿托品 术后 常见护理问题 1 潜在并发症 术后出血 心包填塞 心律失常 感染 低心排综合征 洋地黄中毒2 低效型呼吸型态与缺氧 手术 麻醉 应用呼吸机 体外循环和术后伤口疼痛有关3 活动无耐力 与心衰所致心排血量下降有关4 水 电解质紊乱 与输液 利尿剂药物的使用有关5 营养失调 低于机体需要量与右心衰致胃肠淤血 食欲下降 长期摄入不足有关6 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床 水肿 营养不良有关 健康教育 1 强调避免增加心脏负荷 防止过度劳累 情绪激动 摄钠过