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常见急救抢救程序1、 休 克-122、 心 肌 梗死-2-43、 心 跳 骤停-5-64、 高血压危象- -75、 急性肺水肿-8-96、 肺 梗 塞-10117、 上消化道出血-12-14-8、 一氧化碳中毒-15-169、 急性闭合性重度颅脑损伤-17-1810、 严 重 烧 伤-19深圳深华医院护理部2006年3月休 克一、概念休克是指机体在受到各种有害因子侵袭时所发生的以组织有效血液流量急剧降低为特征，并从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。二、临床表现 休克代偿期：精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速等，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少。 休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝、甚至可出现神志不清或昏迷、口唇肢端发绀、出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差小，严重时全身皮肤粘膜明显紫绀、四肢冰冷、脉搏扪不清、血压测不出、无尿。三、诊断标准 有严重的出血、感染、过敏、创伤、重度精神刺激等诱因时，出现血压下降、脉搏细弱而快速、神志淡漠或烦躁不安、面色苍白或灰暗、四肢厥冷、皮肤有花纹、出冷汗、少尿或无尿。四、抢救程序 根据引起休克的原因及临床表现，协助医生快速作出诊断并采取相应的急救措施。 松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸痰、给氧，必要时行人工呼吸、气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气。 快速建立有效的静脉通道并遵医嘱给药，调整液体滴速必要时备血。 遵医嘱给予心电、血压、血氧饱和度监护，必要时监测中心静脉压。 根据休克类型迅速控制病因。 出血性休克（外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、备血，尽早快速输血；迅速确定出血原因后给予相应处理，若外出血采用压迫止血法，若内出血做好相应术前准备，尽快采用手术止血。 出血性休克（非外伤性）：立即遵医嘱化验血型，进行配血、输血，补充失血量。尽快确定出血部位，必要时快速进行相关检查，并根据病因采取对症措施，如食管静脉曲张破裂出血应尽快放置三腔气囊压迫止血。 过敏性休克：立即遵医嘱给予盐酸肾上腺素1mg皮下注射。观察呼吸道有无水肿，给予及时处理并给予抗组胺类药物，如盐酸异丙嗪、苯海拉明等。 心源性休克：迅速检查心功能不全及心搏量减少的原因和程度并即行心电图检查。心包填塞者应 立即行心包穿刺术或心包手术。 感染性休克：收集血、尿、痰等标本做相应的检查，以明确感染原因。对不同感染者遵医嘱给予抗生素控制体温，遵医嘱应用药物或物理降温。检查凝血系列，防止DIC及其合并症。 保持病人安静，避免过多的搬动，一般取头高脚高位，即头和躯干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o。 注意保暖，但不宜加温，以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量和增高氧的消耗。心肌梗死一、概念是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有持久地胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型。二、临床表现(一)症状 疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位、性质与心绞痛相同，持续时间较长，可达数小时或数天。休息和含用硝酸甘油片无效。患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒危感，少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、肩部上方。 全身症状：可有发热、心动过速、白细胞增多、血沉增快等。 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心呕吐和上腹胀痛，重者可发生呃逆。 心律失常：75%-95%的患者在起病后一周内发生心律失常，以24小时内发生最多见。可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多见，多为室早，如频发室早（每分钟5次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源性或落在前一心搏的易损期时（R波落在T波上），常为心室颤动的先兆。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞。 低血压和休克：疼痛期血压下降较常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67Kpa（80mmHg），有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）、神志不清、甚至昏厥者则为休克表现。休克多在发病后数小时至一周内发生。 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，咯粉红色泡沫样痰，随后可发生颈静脉怒张，肝肿大，皮下水肿及腹水等右心衰竭表现。（二）体征 心脏体征：心率多增快，也可减慢，可有各种心律失常发生。 血压：几乎所有患者都有血压降低。 其它：可有心律失常、休克、心力衰竭等相关的体征。三、有关检查 心电图：对诊断有重要价值。急性透壁性心肌梗塞的心电图常有典型的改变及动态变化。急性期S-T段明显抬高，弓背向上，反映心肌损伤。异常深、宽的Q波反映心肌坏死。T波倒置反映心肌缺血。其心电图演变过程为S-T段抬高可持续数日至二周左右，逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可直立；Q波将持续存在，偶有变小或完全消失者。 实验室检查：起病24-48小时可见白细胞增高至10000-20000/mm3，血沉增快；血清磷酸肌酸激酶（CPK）在起病后6小时内升高，48-72小时恢复正常；谷-草转氨酶（AST）在起病6-12小时升高，24-48小时达高峰，3-6日后降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）在起病后8-10小时后升高，2-3天达到高峰，持续1-2周才恢复正常。四、诊断标准诊断主要依靠典型的临床表现、特征性心电图改变以及实验室检查，三项中具备二项可确诊。五、抢救程序（一）接到急诊通知，立即准备好床单位、氧气通道、监护仪器及电极、心电图机、除颤器及急救药品。（二）入室后将病人抬至病床上，吸氧并建立静脉通道。（三）连接心电、血压监护仪，持续监测并描记心电图一份，必要时给予血氧饱和度监测。（四） 尽快解除疼痛，遵医嘱应用下列药物。吗啡5-10mg皮下注射或入壶，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小时可重复应用一次。硝酸甘油针按1：1（葡萄糖250ml， 硝酸甘油2.5mg）比例，以5-10ug/min的速度静脉输入。（五） 遵医嘱急查血常规，血钾、钠、氯，血糖，心肌酶，尿素氮，肌酐，凝血系列，血气分析等。（六） 遵医嘱应用心肌再灌注疗法（起病后3-6小时内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小）。 溶栓疗法：国内常用药物有尿激酶、栓体舒，现以栓体舒为例：首先给予患者肠溶阿斯匹林0.3g嚼服，5%葡萄糖20ml加肝素5000U缓慢静推，配制好栓体舒药物50ml（1mg/ml），先给予栓体舒8ml静推（约10分钟），剩余栓体舒42ml由微量泵泵入，每小时28ml（90分钟泵完），溶栓过半时给予20%甘露醇40ml静推，溶栓过程中密切观察患者心电图、血压、尿量、瞳孔、皮肤粘膜等变化。 经皮穿刺腔内冠状动脉成型术：术前应做好相应的准备工作，如备皮、药物过敏试验等。术后给予砂袋压迫伤口6-8小时，术肢制动24小时，密切观察心电、血压、尿量及患者切口有无出血、渗血等。（七）控制心律失常 在心电监护下严密观察心律、率的变化，如有异常立即报告医生及时进行处理。 如发生室颤，立即采用非同步直流电除颤；室性心动过速，药物治疗不满意时也应及早应用同步电除颤。 严重房室传导阻滞的病人出现阿斯综合症，应立即拳击心前区做胸外心脏按压，必要时配合医生紧急做右心导管临时心脏起搏。 应用抗心律失常药物者，应严密观察药物反应，若出现副作用，及时通知医生调整药物。（八） 控制休克：首先应迅速补充血容量，遵医嘱选用250ml右旋糖酐-40 或100ml人体白蛋白静点，同时应用升压药，如5%葡萄糖10-30ml加多巴胺10-30mg以5ug/min/kg的速度微量泵泵入，以维持血压在90/60mmHg以上。（九） 积极纠正心力衰竭 主要是急性左心衰竭，遵医嘱应用镇静、利尿、强心、血管活性药物等治疗。 如发生急性肺水肿，应立即协助病人行半坐位，双足下垂并保持安静，吸入经50%的酒精湿化后的氧气，以降低肺泡表面张力，使泡沫破裂，改善通气效果。 密切观察吗啡、杜冷丁、速尿、西地兰及血管扩张剂的疗效和副作用，发现问题及时报告医生进行处理。（十）其它治疗：可遵医嘱选用促进心肌细胞代谢的药物（如维生素C，维生素B6，辅酶A等），极化液药物及抗凝治疗等。应用抗凝药物时，要注意保护血管，避免反复穿刺，肌肉注射后穿刺处按压时间适当延长，防止皮下出血和深部组织血肿，观察皮肤粘膜有无出血、有无黑便、血尿、咯血等出血倾向，发现异常通知医生。心跳骤停一、概念心跳骤停是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断。二、临床表现 心音消失。 脉搏摸不到，血压测不出。 意识突然丧失或短暂阵发性抽搐后出现意识丧失，持续时间长短不一，有时伴眼球偏斜。 呼吸呈叹息样并很快停止，多发生在心脏停搏后20-30秒钟内。 昏迷，多发生在心脏停搏30秒后。 瞳孔散大。三、诊断标准 突然意识丧失，呈深昏迷或短暂抽搐后意识丧失。 大动脉搏动消失（如颈动脉、股动脉）。 心音听不到。 呼吸突然变慢、断续或停止。 口唇、指（趾）甲紫绀和全身抽搐。 瞳孔散大。 心电图示：心室颤动、心电机械分离或心室停搏。四、抢救程序 一旦确诊为心脏骤停，应呼救来人帮助，畅通气道，然后立即进行胸外心脏按压与人工呼吸。如无自主呼吸即行口对口人工呼吸，清理呼吸道后用手捏住患者鼻孔，深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气，先吹气两次，每次约800-1200ml。然后行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，频率为100次/min。人工呼吸与胸外心脏按压应同时进行，胸外心脏按压与人工呼吸之比为15：2。 保持呼吸道通畅，应尽快行气管插管并给纯氧，使用呼吸机正压辅助呼吸。 根据心电监测结果制定治疗方案进行治疗，尽早使用非同步电流除颤。除颤前常规用溴苄胺5mg/kg或250mg肌注，亦可用利多卡因1-2mg/kg静注。除颤电极板放置的位置：一个电极板放在胸骨右侧第二肋间，另一电极板放在心尖部。首次除颤成人200j，失败后可再除颤，电能可增加到300j。 建立有效的静脉通道，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。 静脉或气管内给予肾上腺素和阿托品各1mg，亦可加利多卡因100mg，由静脉或气管内注入。根据病情可重复用药。 纠正酸中毒，在有效的通气和心脏按压10min后，血PH值仍小于7.2时应适量应用碱性药物，一般用5%碳酸氢钠100-200ml，以后根据血气监测结果再调整剂量。 脱水疗法 20%甘露醇250ml与50%葡萄糖60-80ml交替使用，每4-6小时静滴一次。 利尿剂：速尿20-80mg静脉快速滴入。 根据医嘱对病人加强生命支持。高血压危象一、概念高血压危象是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，使血压急剧升高的结果，可并发高血压脑病，急性心力衰竭或急性肾功能衰竭。二、临床表现 起病迅速，病人感到剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊，严重者抽搐、昏迷。 病人可有发热、多汗、皮肤苍白或潮红、心悸、烦躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等症状。三、诊断标准 血压显著增高，收缩压达34.6 kpa（260mmHg），舒张压达16 kpa(120mmHg)以上。 体检、X线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大。 眼底出血或伴有视神经乳头水肿。三、抢救程序 病人立即绝对卧床，取半卧位，给予氧气吸入，连接心电、血压监测。 快速建立静脉通路并保持通畅，遵医嘱给予高效、快速的降压药物。如应用硝普钠时，应严格避光泵入，配制的药液每6小时更换1次，以免药效降低，失去降压作用；应从小剂量开始，通常从12.5ug/min开始，根据血压监测的结果逐渐增加泵入量直至血压控制在稳定状态。 对于烦躁、抽搐的患者，可遵医嘱给予安定静脉注射或10%水合氯醛保留灌肠，护士应守护在病人床旁。加强安全防范措施：加床挡防止病人因躁动或神志不清而坠床；去除假牙，于上下牙齿间置牙垫，以防将舌头咬破；及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。 密切观察病人的生命体征及意识变化，认真做好病情记录。 当病人发生脑水肿需静脉输入甘露醇脱水时，一般滴速要维持在120滴/min以上，要在30min之内将250ml液体全部输完，才能起到脱水降颅压作用。同时注意观察病人尿量变化。 注意保暖，注意保护皮肤，定时协助翻身。急性肺水肿一、概念急性肺水肿（APE）是指过多的血浆从肺毛细血管漏出到肺间质，肺泡和细支气管内，引起通气和换气功能障碍综合征，可由心脏和非心脏性多种原因所引起，早期表现为间质性肺水肿，晚期为肺泡性肺水肿。二、临床表现 起病急骤、缺氧、极度呼吸困难、端坐呼吸、有窒息感。 烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓。 频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰。 两肺可闻及不同程度的干、湿性罗音。 心率快，可有奔马律。三、诊断标准 面色苍白、口唇紫绀、皮肤湿冷、咯粉红色泡沫样痰。 端坐呼吸、呼吸浅快、频率在30-40次/min以上、吸气时肋间隙及锁骨上窝凹陷。 听诊双肺布满干、湿性罗音和哮鸣音，肺动脉瓣第二音亢进，心尖部第一音低钝。 动脉血气测定：PaO2明显降低，早期代偿性过度通气PaCO2下降，发展到II型呼吸衰竭时PaCO2升高。 胸部X线检查：可见从双肺门向周围肺野扩展的蝶翼形、云雾状阴影。 心电图检查：可有心律失常或完全性房室传导阻滞、心肌梗塞的波形。四、抢救程序 立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者。 立即给予氧气吸入：双腔鼻导管或面罩吸氧，最初氧浓度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精湿化，持续或间断吸入；严重缺氧者可用面罩加压给氧，吸入氧浓度40%-60%，如PaO2低于60mmHg或PaCO2进行性升高，可采用气管内插管和机械通气。 尽快减轻心脏负荷 立即协助病人取坐位，双下肢下垂。 症状轻者可用吗啡5-10mg皮下或肌肉注射；严重者3分钟内缓慢静脉注射吗啡3-5mg，必要时15min可重复一次。 给予利尿剂，速尿40mg静脉注射，用药30min无效者，可加大剂量重复注射。 血管扩张药的应用。 心力衰竭表现肺淤血、肺水肿而无明显周围灌注不足时首选硝酸甘油片0.5mg舌下含化，5min后重复一次，静脉输注剂量为5-10ug/min，最大剂量50-100ug/min。 对有周围灌注不足和严重高血压者可用硝普钠静脉泵入，最初剂量20-40ug/min，一般不超过150ug/min。 肺水肿合并高血压者，可用酚妥拉明静滴0.1mg/min，逐渐增加至0.5-2mg/min。 氨茶碱的应用：具有扩张支气管、增加肾血流量并对心肌有短暂的正性肌力作用和轻度利尿作用，适用于心源性哮喘与支气管哮喘难以区别者，常用250mg稀释于5%葡萄糖20-40ml静推10-15min，1-2小时可重复一次。 洋地黄：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速、心室率快的病人，给予西地兰0.2-0.4mg稀释于5%葡萄糖20-40ml溶液中缓慢静推。 监测血气分析及电解质变化。 限制液体和钠盐的摄入，根据每日尿量调整入量。 必要时监测肺毛细血管楔压，正常值6-12mmHg。 密切观察患者神志、呼吸、心率、血压、尿量、面色等的变化并及时记录。肺梗塞一、概念肺梗塞（pulmonaiy embolish ,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。二、临床表现表现为突发的或进行性呼吸困难伴胸痛、咳嗽、咯血、发热、紫绀、心悸、心动过速、烦躁不安、惊慌甚至濒死感，严重者出现昏厥。查体可见颈静脉充盈或怒张，肺部可闻及哮鸣音、细湿罗音，偶可闻及血管杂音。有胸腔积液的体征。肺动脉第二心音亢进或分裂。三、发生肺梗塞的危险因素髋部骨折、脊髓损伤、各类外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠/产褥期、血粘稠度增高、家族遗传倾向等。四、诊断标准 有危险因素存在，特别是同时并存多个危险因素。 突发的或进行性呼吸困难伴胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。 核素肺通气/灌注扫描检查，呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 螺旋CT/电子CT或MRI可发现肺动脉内栓子。 肺动脉造影可见充盈缺损，伴或不伴有肺动脉血流的阻断。五、抢救程序 对高度疑诊或确诊的病人应立即进行呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气分析的监测。 大面积的肺梗塞送入ICU或NCU治疗。 绝对卧床休息，避免用力，下肢肿胀者避免热敷。 给予鼻导管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者给予气管插管行机械通气或经鼻/面罩无创性机械通气，避免气管切开，机械通气时尽量减少正压通气。 心功能不全、心排血量下降，应给予正性肌力药物，如多巴胺或多巴酚