ICU与监测.ppt

ICU与监测 上海第一人民医院危重病科金卫 2 5月16日 3 5月23日 4 5月26日 5 5月28日 6 7 血流动力学监测 依据物理学的定律 结合生理和病理生理学概念 对循环系统中血液运动的规律进行定量地 动态地测量和分析 并将这些数据反馈性地用于对病情发展地了解和对临床治疗的指导 8 心率 HR 心律和心电图 HR 正常60 100次 分HR 100次 分 心动过速 提示存在应激反应 血容量不足 心功能损害 感染 发热等HR 60次 分 心动过缓 常见于下壁心梗 病窦综合征 房室传导阻滞等心律 心脏跳动的节律ECG 心动周期中心脏电位变化所致的波形曲线 9 血压的监测 体循环动脉压 BP 监测中心静脉压 CVP 监测右心房压力 RAP 监测右心室压力 RVP 监测肺动脉压力 PAP 监测肺动脉楔压 PAWP 监测 10 体循环动脉压 BP 监测 BP是衡量循环功能状态的基本参数 也是反映循环功能状态的非特异性指标 正常值 90 140mmHg SBP 60 90mmHg DBP MBP DBP SBP DBP 370 105mmHg MBP BP 低血容量 心力衰竭 心肌梗死BP 应激 兴奋 焦虑 颅内高压 11 体循环动脉压 BP 监测 脉压 收缩压 舒张压正常值 30 40mmHg减少 休克 低血容量 心包积液增大 主动脉关闭不全 动脉导管未闭 甲状腺功能亢进和严重贫血测量方法有创 通过动脉 腋动脉 桡动脉 股动脉 内置管后通过传感器直接测量动脉压 更精确无创 袖带测压法 自动电子血压监测 12 有创血压监测 指征各类有循环功能不全 体外循环下心内直视手术 血管外科 颅内手术 可能有大出血的手术患者有严重低血压 休克等血流动力学不稳定者术中 术后血流动力学波动大 患者需要应用血管收缩药或扩张药治疗时需要频繁采集动脉血标本做血气分析者 13 有创血压监测 周围动脉置管原则 局部侧循环丰富 即使发生局部阻塞也不会引起远端组织缺血性损伤 Allen试验并发症动脉痉挛血栓形成局部血肿感染 14 中心静脉压 CVP 监测 临床反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标 正常情况下 CVP相当于右心房和右心室舒张压 适应征体外循环下各种心血管手术预计术中血流动力学变化较大的非体外循环手术严重外伤 休克和急性循环衰竭等危重患者的抢救需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗经静脉放置临时或永久性心脏起搏器 15 中心静脉压 CVP 监测 锁骨下静脉颈内静脉置管并发症气胸血胸液胸空气栓塞折管感染 16 中心静脉压影响因素 中心静脉压受心功能 血容量 静脉血管张力 胸膜腔内压 静脉血回流量和肺循环阻力等因素影响 其中以静脉回流和右心室排血量之间的平衡关系最为重要 17 影响中心静脉压因素 CVP升高右心功能不全和输血补液过量左心衰影响到右心功能房颤肺梗死心包填塞支气管痉挛张力性气胸及血胸纵隔压迫及腹内压升高使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气 PEEP CVP降低有效循环血容量不足 18 中心静脉压 CVP 监测 在血流动力学急剧变化时 连续观察CVP的变化 特别是结合血压 脉搏等其他指标 对判断血容量 心功能及外周静脉压状况均有较高的临床实用价值 19 20 动态监测CVP的临床意义 测量并记录CVP基础水平10分钟内快速静脉滴注NS50 200ml观察患者的症状 体征的改变观察CVP改变的幅度 2 5cmH2O原则 21 22 Swan Ganz导管 1970 Swan乘船时 偶然联想 与Ganz合作发明了顶端带气囊的漂浮导管 称为Swan Ganz导管 23 Swan Ganz导管 Swan Ganz导管是在右心导管的基础上发展而来 顶端有气囊 导管经静脉进入右心腔内 充气的气囊有导向作用 使导管能顺血流方向漂浮 自动由右心房经右室进入肺动脉 并嵌顿在肺动脉较小的分支内 分别能测得右房压 右室压 肺动脉压和肺动脉楔压 24 Swan Ganz导管 适应证急性心肌梗塞急性巨大肺栓塞鉴别心源性或非心源性休克多脏器功能不全的重症患者危重病患者和心脏大手术患者在术中和术后的监测和处理外伤患者的液体疗法应用扩容 扩血管药 增强心肌收缩药 缩血管药物的监测和处理 25 Swan Ganz导管 禁忌证肝素过敏者高血凝状态或接受抗凝或最近接受过溶栓治疗急性或亚急性细菌性心内膜炎活动期风湿病 心肌炎近期有肺动脉栓塞者严重肝肾损害且有出血倾向者 26 右房压 RAP 可由导管近端开口直接测得三尖瓣无病变时 右房压与右室舒张末压近似 反映右室舒张末容积 指导扩容治疗的最合适指标平均0 5mmHg吸气时 右房压下降 回流增加 如果不能随吸气增加 则说明右房扩张不良 此时补液并不能增加心排出量 升高 右心衰竭 三尖瓣狭窄或关闭不全 缩窄性心包炎 心包积液降低 血容量不足 27 右室压 RVP 正常值 18 30 0 8mmHg 平均压10 18mmHg代表右心室前负荷或右心室充盈压 可判断右室梗死及肺动脉瓣或流出道梗阻 28 肺动脉压 PAP 正常值 18 30 6 12mmHg 平均压10 18mmHg 反应左心室功能增高 左心衰竭 先天性心脏病伴肺动脉高压 原发性肺动脉高压 肺气肿降低 右室流出道狭窄 肺动脉瓣狭窄 血容量不足 29 肺动脉楔压 PAWP 为气囊充气阻塞导管所在肺动脉分支后测得的 由于肺循环是低压系统 而且没有静脉瓣 理论上PAWP与左心室舒张末期压力有相关性 正常值 5 12mmHg临床上PAWP为评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷的重要指标 对判断左心室功能 反应容量是否充足 指导治疗有价值 30 31 32 心输出量 CO 经Swan Ganz导管热稀释法测定心排血量 肺动脉与右心房的血液温度差值与时间 流量有关 据此即可计算出心排出量 正常值4 8L min 指每分钟心脏的射血量 反映左心功能 CO降低 回心血量减少心脏流出道阻力增加心肌收缩力减弱 33 心脏指数 CI 心脏每分钟 每平方体表面积搏出的血量 正常值2 8 4 2L min m2CI 2 5L min m2提示左心衰CI 1 8L min m2为心源性休克 34 Swan Ganz导管临床应用举例 低容量 RAP PAWP和CI均降低肺充血 PAWP升高 2 4kPa 如 4 0kPa可致肺水肿心力衰竭 CI明显降低 PAWP显著升高急性肺栓塞 肺动脉收缩压 PASP 升高 PAWP正常或降低心包填塞 舒张末期PAWP PASP RVP和RAP均呈相似的升高 35 氧动力学观察 临床观察上反映整体氧供给和利用的参数血红蛋白含量 Hb 动脉血氧饱和度 SaO2 静脉血氧饱和度 SvO2 动脉血氧分压 PaO2 静脉血氧分压 PvO2 36 混合静脉血氧饱和度 混合静脉血 SvO2 是指从全身各组织回流并经过均匀混合后的静脉血 从肺动脉取得的血是理想的混合静脉血标本 混合静脉血进行血气分析可以反应全身氧代谢状况 指导危重患者的休克复苏 37 混合静脉血氧饱和度 休克复苏的患者可能有全身组织低氧血症 即乳酸增高和SvO2降低 SvO2的正常范围是60 80 它反映了DO2和氧需之间的平衡 当DO2降低或全身氧需超过氧供给时 SvO2降低 临床上SvO2降低的常见原因心输出量减少动脉血氧饱和度下降血红蛋白氧结合力降低贫血组织氧耗增加 38 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 测量SvO2需要置入肺动脉导管 但中心静脉通路的建立 使ScvO2监成为SvO2的一个替代指标 ScvO2与SvO2有一定的相关性 在临床上更具可操作性 ScvO2值要比SvO2值高5 15 但它们所代表的趋势是相同的 可以放映组织灌注状态 39 混合静脉血氧分压 PvO2 45 6 0 19 年龄 2835 45mmHgPaO2 PvO2反映组织摄取氧的状况差值减少组织摄取氧障碍差值增加组织需氧增加系有创监测 不常进行 40 动脉血乳酸监测 组织缺氧使乳酸生成增加 除外肝脏清除乳酸功能异常外 血中乳酸水平的高低是衡量组织灌注不足 缺血 缺氧的敏感指标 感染性休克时血乳酸 4mmol L 病死率达80 感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率 10 血管活性药物用量明显低于清除率低的病人 且病死率也明显降低 41 胃粘膜内pH监测 当胃phi正常时 表示消化道氧合充足 通透性正常 黏膜结构完整 发生损伤的可能性极小 当胃pHi严重下降 则表明消化道发生损伤的可能性很大 目前普遍认为 消化道黏膜内pH是反映危重病病人内脏局部组织氧合状况充分与否的辅助诊断和监测指标 因此 监测胃pHi是判断隐性代偿性休克并进行纠正 保护胃肠道黏膜 防止内毒素移位的重要依据 42 胃粘膜内pH监测临床意义 判断复苏和循环治疗是否彻底和完全早期评估或指导治疗预测并发症 43 综合分析运用各个指标 单一指标孤立分析常导致误诊误治危重病人 尤其是在休克病人中 应激代偿和血压 血流 血容量之间的相互作用十分复杂 血压并不直接反映血流和血容量的减少当长时间应激使代偿耗竭 或代偿不足时 才出现血压降低血压下降表明在总的循环改变后机体代偿失败 是延迟的 不敏感的指标休克病人在血压明显下降前40min到2h已经有严重心输出量下降充分补液后 在心输出量和氧转运正常之前 血压已经恢复 因此临床上应注意避免血压的误导 44 呼吸功能监测 目的 防止低氧血症和高碳酸血症 45 呼吸功能监测对象 神志不清急性呼衰 ARDS 肺水肿 PE 重症肌无力休克 严重电解质紊乱 酸碱失衡心肺复苏术后严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者血气分析进行性恶化者 46 呼吸系统监测 通气功能的监测潮气量 呼吸频率 每分钟通气量 死腔量 潮气量 二氧化碳分压 呼气末二氧化碳分压氧合功能监测动脉血氧分压 动脉血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度 肺泡 动脉氧分差呼吸机械功能的监测肺活量 最大吸气力 呼吸系统顺应性 气道阻力 呼吸功 47 临床表现 48 临床上呼吸功能监测最好的指标 是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果 无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创 不能实时监测相对滞后于肺功能的改变 血气监测 49 动脉血气分析 PaO2 正常值为80 100mmHgPaO2 80mmHg正常PaO2 80mmHg低氧血症PaO2 60mmHg呼吸衰竭PaO2 50mmHg发绀PaO2 40mmHg重度缺氧PaO2 20mmHg组织摄取氧障碍 50 PaO2降低的原因 吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺弥散功能障碍通气 血流比例失调动脉静脉分流增加氧耗量增加 51 PaO2测定的意义 确定呼衰类型指导氧疗ARDS时FiO2 0 4而PaO2仍 50mmHg 则应采用PEEP 52 动脉血氧饱和度 SaO2 单位Hb含氧的百分数SaO2 实际Hb02 最大氧合能力正常值95 98 临床意义同PaO2 53 经皮动脉血氧饱和度 SpO2 监测 SpO2是利用红外线的测试原理测定末梢组织中的氧合血红蛋白含量 间接反应SaO2和PaO2 可以持续监测 SpO2监测的影响因素正铁血红蛋白 MetHb 与碳氧血红蛋白 COHb 愈高其SpO2测值愈低 体温因素 低体温致SpO2降低 低血压肢端末梢循环不良 当 50mmHg SpO2下降 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 血管收缩剂 使SpO2测值下降 54 PaCO2 动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力适应证伴有通气不足或通气过度的危重患者机械通气治疗中或撤离前后呼吸道梗阻伴高碳酸血症正常值35 45mmHg判断肺泡通气状态PaCO2 PACO2 CO2产生量 肺泡通气量 0 863 35mmHg 通气过度 45mmHg 通气不足判断呼吸衰竭的类型 55 肺容量监测 VT 正常值8 12ml kgVE VT f 正常值6 8L min f 12 20次 minFRC 平静呼吸呼气后肺内所含的气量 正常值40ml kg 占肺总量的35 40 VC 深吸气后所能呼出的最大气量 60 80ml kg 56 死腔率 VD VT VD VT是生理无效腔和潮气量之比 主要反映肺泡有效通气量 适应证 需动态监测 以判断通气效果者 可能存在的气道部分阻塞 肺过度膨胀及呼吸衰竭的患者 正常人VT约500ml 其中VA 肺泡通气量 为350ml VD为150ml 故正常人VD VT比例为0 3 0 2 0 4 VD VT PaCO2 PECO2 PaCO2VD VT 死腔过大 肺泡有效通气量下降 是PaO2下降的常见原因PE低血容量肺气肿ARDS 可高达0 75 57 呼出气CO2分压 PECO2 适应证伴有通气不足或通气过度的危重患者机械通气治疗中或撤离前后呼吸道梗阻伴高碳酸血症呼气末CO2分压 PECO2 正常值35 45mmHg持续监测PECO2的临床价值持续监测通气功能作为脱机和拔管的指标 58 59 肺泡动脉血氧分压差 P A a O2 P A a O2 PAO2 PaO2 760 47 饱和水蒸汽压 PaCO2 PaO2 吸纯氧FiO2100 时 D A a O2最准确 正常值 吸空气5 15mmHg 吸纯氧40 100mmHgP A a O2是代表肺换气功能的指标 即判断氧从肺泡进入血液难易程度的指标 任何原因引起的VA VQ失调 肺内分流 弥散功能障碍 均可导致P A a O2增加 60 氧合指数 PaO2 FiO2 监测肺换气功能的主要指标当肺弥散功能正常时 随FiO2升高 PaO2相应的升高若随FiO2升高 PaO2不能相应的升高 除提示有弥散障碍外 可能存在不同程度的肺内分流所致的低氧血症 61 氧合指数 PaO2 FiO2 正常值 350 450mmHg FiO2 0 21 轻度呼衰 190 280mmHg中度呼衰 150 190mmHg重度呼衰 150mmHgARDS治疗后 200mmHg 预后较好 50mmHg预后极差PaO2 FiO2 A aDO2 换气功能障碍PaO2 FiO2 A aDO2 通气功能障碍 62 PaO2 PAO2 监测氧气交换的简便指标正常值 0 75 任何FiO2 肺内分流 时PaO2 PAO2 63 肺内分流率 Qs Qt Qs是指每分钟从右室排出的血流 未经氧合而直接入左心的血流量 Qs Qt是指分流量和心排出量的比率 单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比 QS QT 700 PaO21 0 5 PaO21 0为吸100 氧气至少20分钟后测得的PaO2 mmHg 正常值0 05QS QT 可能有右向左分流 肺内动静脉短路 无通气的灌注或通气 血流比失调 急性肺损伤 ALI 时Qs Qt 10 ARDS时QS QT达0 3时 应采用PEEP 64 监测Paw的意义 指导呼吸机的使用评估胸肺弹性回缩力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估心血管承受的压力 65 气道峰压 PIP 机械通气时患者吸气相最大的气道压力反映气体进入肺内所要克服的阻力正常值9 16cmH2O 40cmH2O易致气压伤升高原因咳嗽分泌物堵塞管道扭曲呼吸机与患者自主呼吸不协调 66 吸气末正压 平台压 吸气末肺泡内压正常值5 13cmH2O有利于氧向肺毛细血管内弥散增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险 67 呼气末压力 呼气即将结束时的压力等于大