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诊断 （掌握）第一章 常见症状第一节 发热1. 发热（1） 定义：发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。（2） 原因：感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次氏体、螺旋体、 真菌、寄生虫等引起的感染。（大部分感冒是病毒性感染） 非感染性发热 血液病（如白血病、淋巴瘤等）、结缔组织疾病、变态反应性疾病、内分泌代谢疾病（如甲状腺功能亢进症痛风、重度脱水等）、血栓及栓塞疾病（心肌梗死、脾梗死肢体梗死等，通常称为吸收热）、颅内疾病（癫痫持续状态可引起发热，为产热过多所致）、皮肤病变、恶性肿瘤、物理及化学性损伤、自主神经功能紊乱。（3） 临床表现：发热的分度 （以口腔温度为标准）1）低热：37.338 2）中等度热：38.139 3）高热：39.141 4）超高热：41以上 发热的临床过程及特点：1）体温上升期 方式：骤升型：体温在几小时内达3940或以上，常伴随寒战。小儿易惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热。 2）高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间。 3）体温下降期 方式：骤降：指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。 渐降：指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。2. 正常人的体温：一般为3637左右。3. 生理变异：在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升 高，但一般波动范围不超过1。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。第八节 呼吸困难 1. 呼吸困难：可有呼吸频率、深度、节律的改变。2. 呼吸困难的病因：主要为呼吸系统和心血管系统疾病。1） 呼吸系统疾病：常见于 气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等 肺部疾病：如肺炎、肺结核、肺淤血等 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病： 神经肌肉疾病：重症肌无力及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。 膈运动障碍：大量腹腔积液、胃扩张和妊娠反应等。2） 循环系统疾病：常见于各种原因所致的左心或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞等。3） 中毒：各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、急性一氧化碳中毒等。4） 神经精神性疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅脑疾引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症、癔症等。5） 血液病：常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等。3. 发生机制及临床表现：1） 肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费劲，严重者吸气 可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。 呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。 混合性呼吸困难：主要特点表现为呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。2） 心源性呼吸困难：3） 中毒性呼吸困难： 主要表现： 有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音。4） 神经精神性呼吸困难：临床表现： 神经性呼吸困难，临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑外伤等。 精神性呼吸困难，临床上常见于焦虑症、癔症患者，患者可突然发生呼吸困难。5） 血源性呼吸困难：临床上常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。除此之外，大出血或休克时，因缺氧或血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。第四节 咳嗽与咳痰1、 咳嗽咳痰的病因及临床表现(1)病因： 呼吸道疾病胸膜疾病 心血管疾病中枢神经因素（2）临床表现：咳嗽的性质：干性咳嗽与湿性咳嗽 咳嗽的时间与规律 咳嗽的音色 1、声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经所致 2、鸡鸣样咳嗽：百日咳，会厌， 3、金属因咳嗽：纵隔肿瘤，主动脉瘤压迫气管 痰的性质及痰量 1）性质可分为：粘液性、浆液性、脓性、血性痰 2）急性呼吸道炎症时痰量减少，痰量增多常见于支气管扩张和肺脓肿，支气管胸膜瘘。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。 3）分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。 4）恶臭痰：厌氧菌感染 铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染第五节 咳血1、咳血的病因：（1）支气管疾病（2）肺部疾病（3）心血管疾病（4）其他疾病如血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）2、发病机理：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血。3、临床表现：（1）年龄: 青壮年咳血：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄 40岁以上长期吸烟史考虑支气管肺癌的可能性 儿童慢性咳嗽伴少量咳血注意含铁血黄素沉着症 （2）咳血量：小量每日咳血100ml 中等量每日咳血100500ml 大量每日咳血500ml以上或一次咳血100500ml （3）颜色及形状：鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病所致咯血。 铁锈色血痰：典型的肺炎球菌感染 暗红色痰：二尖瓣狭窄 浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭4、咳血与呕血的鉴别： （1）病因：咯血：肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等、 呕血：消化性溃疡、肝硬化、门脉高压至食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等。 （2）出血前症状：咯血：胸闷、咳嗽、喉部痒感 呕血：恶心、呕吐、上腹部不适 （3）出血方式：咯血：咯出 呕血：呕出 （4）血的颜色：咯血：鲜红 呕血：暗红色、棕色、 （5）血中混有物：咯血：痰、泡沫 呕血：食物残渣，胃液、 （6）酸碱反应：咯血：碱性 呕血：酸性 （7）黑便：咯血：无 呕血：有，柏油样便。 （8）出血后痰的性状：咯血：血痰数日 呕血：无痰第十二节 呕血1、定义：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。2、病因：（1）消化系统疾病：消化性溃疡，如胃溃疡、十二指肠溃疡。（最常见） 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，如肝硬化。（其次） 应激性溃疡，如急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。 （2）上消化道邻近器官或组织的疾病 （3）全身性疾病：血液系统疾病，如肝硬化，导致肝功能降低，使凝血因子减少，导致出血。 感染性疾病，如流行性出血热。 结缔组织病，如系统性红斑狼疮。 其他，如尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。3、 临床表现：（取决于出血量、血液在胃内停留时间以及出血部位）（1） 呕血与黑便：血色为鲜红（食管出血）或混有凝血块或呕吐物呈棕褐色或咖啡渣样；呕血的同时可形成黑便。（呕血胃内积血250ml,黑便出血量60ml，隐血便出血量5ml。）（2） 失血性周围循环衰竭：出血量占循环总血量10%以下，无明显临床症状；出血量占循环总血量10%20%，头晕，无力，无血压，脉搏变化；出血量占循环总血量的20%以上（800ml），可引起休克（冷汗，脉搏增快，心慌，四肢厥冷等）；出血量占总血量30%以上，出现急性周围性循环衰竭表现（神志不清，面色苍白，心率加快，脉搏细弱，呼吸急促，血压下降）（3） 血液学改变：贫血（出血后34h，大于400ml）（4） 大量呕血：氮质血症，发热在上消化道诊断过程中，必须注意排除消化道以外的出血因素。第13节 便血1、 定义：便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血可呈鲜红色，暗红色或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。2、 病因：（1）下消化道疾病：小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎 结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病 直肠肛管疾病： 血管病变：缺血性肠炎 （2）上消化道疾病： （3）全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、 严重肝脏疾病，尿毒症，败血症等。3、 临床表现：（1）便血多为下消化道出血，表现为急性大出血，慢性少量出血及间歇性出 血。 （2）便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在场腔内停留时间的 长短而异。如出血量多，速度快则成鲜红色，出血量小，速度慢，血液在肠道内停留时间较长，可呈暗红色。 （3）粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。 （4）消化道出血每日在510ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需要隐血试验才能确定，为隐血便。4、伴随症状：里急后重，提示肛门，直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 第十四章 腹痛 病因急性腹痛：（1）腹腔器官急性炎症：急性肠胃炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎 （2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻，肠套叠，胆道结石 （3）脏器扭转或破裂：胃肠穿孔 （4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎 (5)腹腔内血管阻塞：门静脉血栓形成等 （6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 （7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：大叶性肺炎、脾梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎等 （8）全身性疾病所致的腹痛：糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，腹型过敏性紫癜慢性腹痛：（1）腹腔脏器慢性疾病：慢性胃炎、十二指肠炎、胆道感染 （2）消化道运动障碍：肠易激综合征、功能性消化不良 （3）胃、十二指肠溃疡 （4）腹腔脏器扭转或梗阻：肠扭转、慢性肠梗阻 （5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血 （6）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症 （7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多1、 临床表现（查腹痛时询问排便）（1）腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病 、急性胰腺炎右上腹胆囊炎结石症、肝脓肿痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒（2） 诱发因素与缓解急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变肠排便、排气缓解（3） 腹痛性质和程度胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡中上腹持续性隐痛急性胰腺炎上腹持续剧痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部胆石症阵发性绞痛，右上腹、右肩背部泌尿系统结石腰部、腹股沟、会阴部（4） 发作时间（5）体位第17节 黄疸1、 定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。1.717.1mol/L为正常血清胆红素。（胆红素在17.134.2mol/L临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2mol/L时出现临床可见黄疸。2、 病因、发生机制及临床表现。溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸病因先天性溶血性贫血（海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症)后天性获得性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血等）多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。可分为肝内性和肝外性（病因：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起）。肝内性分为肝内阻塞性胆汁淤积（病因：肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫病等）和肝内胆汁淤积（病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等）大家视情况参考教科书38页，小伙伴们背到这里好累了吧，革命尚未成功，加油啊，干巴爹，么么哒，亲们。发生机制由于大量红细胞的破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的摄取，结合和排泌能力。另外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。由于肝细胞严重损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的UBB增加。而未受损的肝细胞仍能将部分UBB转变为CB。CB部分仍经毛细管道从胆道排泄，另一部分则由肿胀的肝细胞及炎性细胞浸润压迫毛细胆管和胆小管，或因胆栓的阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸。由于胆道阻塞，阻塞上方胆管内压力升高，胆管扩张，致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。临床表现一般为轻度，成浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。实验室检查血清UCB增加为主，CB基本正常。尿胆红素为阴性，尿胆原明显增加。皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒。实验室检查血清中CB与UCB均增加。尿中胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。一般皮肤呈暗黄色，但到完全阻塞者呈深黄色，甚至黄绿色，并伴有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅呈白陶土色。实验室血清检查CU增加为主尿胆红素试验阳性。因肝肠循环途径被阻断，故尿胆原及粪胆原减少或缺如。第3节 水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿病因右心衰竭；缩窄性心脏病可见于各种肾炎和肾病。肾小球滤过功能降低肾小管对钠水重吸收增加血浆胶体渗透压降低肝硬化是肝源性水肿最常见的原因临床表现水肿特点是首先出现于身体低垂部位。能起床活动者，最早出现于怀内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部明显。颜面一般不出现水肿。水肿为对称性，凹陷性。此外通常有颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高，严重时还出现胸水，腹水等右心衰竭的其他表现。疾病早期晨间起床时有眼脸与颜面水肿，以后很快发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肾源性水肿与心源性水肿额鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼脸、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随改变高血压、尿检改变、肾功能异常心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高第二十八节 眩晕1、 定义：患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，伴有恶心、呕吐、眼球震颤（重要体征）。表现为头晕、头胀、头重脚轻、眼花等，有时似觉颅内在转动但并无外境或自身旋转的感觉。（头昏或头晕均不伴有恶心、呕吐、眼球震颤）2、 病因：（1）周围性眩晕（耳性）：内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变引起前庭神经元炎（最常见）迷路炎：常由中耳病变直接破坏迷路所致药物中毒：对药物敏感，内耳前庭或耳蜗受损所致（耳鸣，听力障碍)位置性眩晕晕动病：内耳迷路受刺激，引起前庭功能紊乱 （2）中枢性眩晕（脑性）：前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变所引起的眩晕（体位改变眩晕加剧不剧烈）颅内血管性疾病（最常见)：椎基底动脉供血不足（颈椎病，恶心、呕吐、平衡障碍，不伴有耳鸣、耳聋），脑动脉粥样硬化，高血压脑病颅内占位性病变：肿瘤颅内感染性疾病颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：见于多发性硬化和延髓空洞症。癫痫。其他：如脑震荡，脑挫伤及脑寄生虫病等。（3） 全身性眩晕疾病（脑供血不足，没有真正的旋晕感）心血管疾病 血液病眼源性眩晕神经精神性眩晕3、临床表现周围性眩晕梅尼埃病迷路炎内耳药物中毒前庭神经元炎位置性眩晕晕动病中枢性眩晕颅内血管性疾病颅内占位性病变颅内感染性疾病颅内脱髓鞘疾病及变性疾病癫痫全身疾病性眩晕心血管疾病血液病中毒性疾病眼源性眩晕神经精神性眩晕第三十一节 意识障碍定义：是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。【病因】重症急性感染颅脑非感染性疾病脑血管疾病：如脑缺血、蛛网膜下腔出血、脑血栓、高血压脑病脑占位性疾病：脑肿瘤（出血、脑梗）颅内压颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤癫痫内分泌与代谢障碍：低血糖反应心血管疾病：重度休克水、电解质平衡紊乱外源性中毒物理性及缺氧性损伤临床表现嗜睡：是最轻的意识障碍，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，当刺激去除后很快又再次入睡意识模糊：较嗜睡为深的一种意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡：是接近于人事不省的意识状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问。谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。可发生于急性感染的发热期间，如肝性脑病(氨中毒学说）循环障碍或中枢神经疾患等。昏迷轻度昏迷;角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。(右眼直接、左眼间接反射）中毒昏迷：可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。 第二篇 体格检查1、 体格检查的方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。第一章 基本方法一、视诊：可用于全身一般状态和许多体征的检查，如年龄、发育、营养、意识形态、面容、表情、体位、姿势、步态等。二、触诊：主要检查视诊发现的异常征象，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感、以及包块的位置、大小、轮廓、硬度、移动度、液动感、触痛等。（手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感。） 1、方法：（1）浅部触诊法：适用于皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。（腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm） （2）深部触诊法：检查时可用单手或两手重叠由浅入深。（腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达45cm） 手法：深部滑行触诊法，常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起。检查时配合好患者的腹式呼吸。常用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。 深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等；检查反跳痛时，在手指深压的基础上稍停片刻，约23秒，迅速将手抬起，并询问患者是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。 冲击触诊法：这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。2、 注意事项：（1）检查前医师要向患者讲清触诊的目的，消除患者的紧张情绪，取得患者的密切配合。 （2）医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察患者的表情。 （3）患者应采取恰当的体位。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也应嘱患者取侧卧位。 （4）腹部检查前，应嘱患者排尿，以免将充盈的膀胱误认为包块，有时也需排便后检查。 （5）触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的位置、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源。3、 叩诊1、 方法：（1）直接叩诊法：医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变的情况。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。 （2）间接叩诊法：将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。2、 注意事项：（1）环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 （2）根据叩诊部位的不同，患者应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱患者取肘膝位。 （3）叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。 （4）叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感的差异，两者应相互配合。 （5）叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约57cm.3、 叩诊音：在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。 （1）清音：是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。 （2）浊音：介于清音与实音之间。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎的叩诊音。 （3）鼓音：在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。 （4）实音：在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。 （5）过清音：正常成人是不会出现的病理叩击音。临床上见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。4、 听诊1、 注意事项：（1）听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免患者由于肌束颤动二出现的附加音。 （2）切记隔着衣服听诊，听诊器体件应直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。以防止听诊器体件过凉，接触皮肤前应可用手测试其温度，过凉时可用手摩擦捂热体件。 （3）应根据病情和听诊需要，嘱患者采取适当的体位。 （4）要正确使用听诊器。 （5）听诊时要注意力集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱患者控制呼吸配合听诊。5、 嗅诊：来自患者皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等的气味。 第二章 一般检查1、 全身状态检查1、 内容：性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识形态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态。2、 面容与表情的典型改变：急性病容、慢性病容、贫血面容（面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫）、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容（面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒）、粘液性水肿面容、二尖瓣面容（面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀）、端肢肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容、面具面容。3、 常见体位：自主体位、被动体位、强迫体位。4、 常见典型异常步态：蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态（见于帕金森病患者）、跨阈步态、剪刀步态（见于脑性瘫痪及截瘫患者）、间歇性跛行。2、 皮肤1、 内容：（1）颜色：苍白发红发绀（皮肤呈紫青色，见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症)黄染（皮肤黏膜发黄称黄染）：常见原因有：黄疸、胡萝卜素增高、长期服用含有黄色素的药物色素沉着（由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深）：妊娠斑、老年斑色素脱失：白癜风、白斑及白化病湿度弹性皮疹：多为全身性疾病的表现之一。斑疹（局部皮肤发红）：斑疹伤寒 玫瑰疹（鲜红色圆形斑疹）：伤寒和副伤寒的特征性皮疹 丘疹(病灶凸出皮肤表面）：药物疹、麻疹、湿疹 斑丘疹 荨麻疹 疱疹（5） 脱屑（6） 皮下出血：小于2mm称为瘀点35mm称为紫癜（过敏性紫癜为自身免疫性疾病)大于5mm称为瘀斑片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿（7） 蜘蛛痣与肝掌：形成：皮肤细小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。 意义： 表明雌激素增多，见于急、慢性肝炎或肝硬化。（正常见于妊娠期妇女。 肝掌发生机制及意义与蜘蛛痣相同。（8） 水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多为水肿。分为轻度，中度，重度。（9） 皮下结节（10） 瘢痕（11） 毛发3、 淋巴结1、正常情况下，淋巴结质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触发，亦无压痛。2、检查顺序：头颈部：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结 上肢：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。 下肢：腹股沟淋巴结（先查上群、后查下群）、腘窝淋巴结3、 淋巴结肿大病因及表现（1） 局限性淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎：急性：迅速肿大、柔软、压痛明显； 慢性：质硬光滑、移动度好。淋巴结结核：常见于颈部，多发性、大小不一、相互粘连呈串珠状、质韧或硬、可有波动感或瘘管形成。恶性肿瘤淋巴结转移：质硬，粘连明显、有原发灶、一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移，胃癌多向左侧锁骨上淋巴结转移。（2） 全身性淋巴结肿大：遍及全身，良性和恶性。感染性疾病非感染性疾病：结缔组织疾病（系统性红斑狼疮)、血液系统疾病第3章 头部检查1、 内容：头发和头皮、头颅、颜面及器官（眼、耳、鼻、口、）2、 眼：瞳孔的检查内容：角膜 巩膜 虹膜 瞳孔（对光反射、调节反射、辐辏反射）：形状大小：正常为圆形，双侧等大双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变，如脑疝对光反射：正常人，直接对光反射，瞳孔缩小，移开光源后瞳孔迅速复原；间接对光反射，另一眼瞳孔立即缩小，移开光源，瞳孔扩大集合反射：正常人可见双眼内聚，瞳孔缩小。动眼神经功能损害时，集合反射与调节反射均消失（调节反射：物体由远及近，瞳孔由大到小。辐辏反射：双眼内聚）3、 鼻：外形：蛙鼻，鼻翼扇动 鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻粘膜出血、肿胀、萎缩，分泌物。 鼻窦压痛：上颌窦（左右颧部）、额窦（眼眶上缘内侧）、筛窦（鼻根部与眼内眦之间）、蝶窦4、 扁桃体检查及肿大分度：鼻咽、口咽、喉咽。(扁桃体位于舌腭弓与咽腭弓之间的扁桃体窝中） 扁桃体肿大分三度：度扁桃体肿大：舌腭弓及咽腭弓之间； 度扁桃体肿大：超过咽腭弓但不超过中 线； 度扁桃体肿大：超过中线到对侧第4章 颈部检查1、 内容：颈部外形与分区、姿势与运动、皮肤与包块、颈部血管、甲状腺、气管2、 甲状腺的检查及分度： 甲状腺检查法：视诊：大小及对称性；触诊：甲状腺峡部、侧叶(配合吞咽动作）；听诊；肿大分度：度：不能看出肿大但能触及者；度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；度：超过胸锁乳突肌外缘者甲状腺肿大意义：甲状腺功能亢进单纯性甲状腺肿甲状腺癌慢性淋巴性甲状腺炎甲状旁腺腺瘤3、 气管：正常位于颈前正中部 气管移位：偏向健侧：见于胸腔积液、积气、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大； 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连第5章 胸部检查1、 胸部的体表标志1、 骨骼标志：胸骨柄 胸骨上切迹 （切迹正中为气管）胸骨角：与左右第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。相当于第4或5胸椎水平。腹上角：其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域 剑突（剑突下压痛，提示胃部疾病）肋骨：第1112肋骨不与胸骨相连，其前端游离，称为浮肋。肋间隙：三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 肩胛骨：肩胛骨最下端为肩胛下角，肩胛下角可做第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎水平。 脊柱棘突：后正中线的标志，第七颈椎棘突最为突出，是识别和计数胸椎的标志。 肋脊角：其前为肾脏及输尿管上端所在区域。2、 垂直线标志：前正中线：胸骨中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋后线 腋中线 肩胛线：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线 后正中线3、 自然陷窝与解剖区域4、 肺和胸膜的界限2、 胸壁、胸廓和乳房1、 胸壁的检查内容：静脉：侧支循环建立时，静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向自下而上。皮下水肿 胸壁压痛 肋间隙：必须注意肋间隙有无回缩或膨隆2、 胸廓异常的意义：扁平胸：前后径不及左右径的一半。意义：见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病如肺结核；桶装胸：见于慢性阻塞性肺疾病患者，亦可发生于老年或矮胖体型者；佝偻病胸：佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸；胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿胸廓一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连； 胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改变3、 肺与胸膜1、 视诊：（1）呼吸运动：1）正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主，女性的呼吸以胸式呼吸为主。 2）三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。 （2）呼吸频率：正常成人静息状态下，呼吸为1220次分。 1）呼吸过速 2）呼吸过缓 3）呼吸深度的变化：呼吸浅快 呼吸深快：a、过度通气时引起呼吸性碱中毒。 b、当严重代谢性酸中毒时，见于 糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒 （3）呼吸节律：1）潮式呼吸 2）间停呼吸 3）抑制性呼吸 4）叹气性呼吸2、 触诊：（1）胸廓扩张度 （2）语音震颤： 临床表现：1）减弱或消失：见于肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病。 支气管阻塞，如阻塞性肺不张。 大量胸腔积液或气胸。 胸膜显著增厚粘连。 胸壁皮下气肿。 2）增强：见于肺泡内有炎症浸润，因肺组织实质使语颤传导 良好。 接近胸膜的肺内巨大空腔。 （3）胸膜摩擦感3、 叩诊：（1）叩诊音的分类：清音、过清音、鼓音、浊音、实音。 （2）正常叩诊音：1）正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊为清音。 2）肺界的叩音：肺上界：变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所 致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。 变宽，叩诊稍呈过清音，常见于慢性 阻塞性肺疾病。 肺前界 肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时 位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中 线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。 3）肺下界的移动范围 4）侧卧位的胸部叩诊 （3）胸部异常叩诊音：临床意义：1）过清音：肺气肿（慢阻肺） 2）鼓音：气胸、空腔巨大近体表因有金属回响 空翁音。 3）浊音、实音：肺炎、肺不张、肺结核梗死、肺 肿瘤、胸腔积液、胸膜增厚。4、 听诊：（1）正常呼吸音：1）气管呼吸音 2）支气管呼吸音 3）支气管肺泡呼吸音 4）肺泡呼吸音 （2）异常呼吸音：1）异常肺泡呼吸音 2）异常支气管呼吸音 病因：肺组织实变：常见于大叶性肺炎的实变期 肺内大空腔：常见于肺脓肿或空洞型肺结核、肺癌。 压迫性肺不张 3）异常支气管肺泡呼吸音：常见于支气管肺炎、肺结核、大 叶性肺炎初期。 （3）啰音：分为湿罗音、干啰音。 1）湿罗音的分类：按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。 按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗、中、 细湿罗音和捻发音。 弥漫性肺间质纤维化患者可出现Velcro啰音。 2）局限性湿罗音的意义：两侧肺底湿罗音，多见于心力衰竭所致的肺 淤血和支气管肺炎等。两肺野满布湿罗音， 则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。 3）干啰音的分类：高调干啰音，又称哨笛音。 低调干啰音，又称鼾音。 4）临床意义：发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支 气管炎、慢性阻塞性肺疾病和心源性哮喘等。局限性干 啰音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管结核 或肿瘤等。 第五节 心脏检查1、 视诊1、内容（1） 胸廓畸形：1）心前区隆起：见于先天性心脏病、风湿性心脏病。 2）鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形（2） 心尖搏动：正常成人的心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.51.0cm， 搏动范围以直径计算为2.02.5cm。 1）心尖搏动移位 2）心尖搏动强度与范围的改变 3）负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。（3） 心前区搏动2、 触诊1、 方法：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示 指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。2、 内容： （1）心尖搏动及心前区搏动： （2）震颤：1）定义：为触诊时手掌尺侧或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉 部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。（一定是病理变化） 2）注意事项：发现震颤后线确