高血压与糖尿病调查表.doc

编号：-居民健康调查表A一般情况1.姓名： 2. 性别：男 女 3.居住地址： 省 市（县） 乡（区） 村（街） 组 号 电话： （宅） （办公室）4.出生日期：年月日 出生地 5.现所在地居住时间 年 6.民族 汉 其他 7.职业 工人 农民 行政干部 科技、医务、教师 个体商企 家庭妇女 离退休人员 待业 学生 其他 8.文化程度 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 大学及以上 9.家庭月经济总收入 元/月 9.1 家庭人口总数为人 9.2全家平均每月用于饮食的消费 元 10.目前婚姻状况：已婚 未婚 离异 丧偶 分居 11.您的血型是： A型 B型 O型 AB型 不清楚B. 疾病史1. 高血压您是否患有高血压？ 否 是 （如选“否”则请转问2-糖尿病） 1.1 如选“是”则何时诊断（发现）？ 年月1.2 诊断您患有高血压的医院为 乡镇卫生医院 县医院及以上 其他 1.3 是否曾经用药治疗？ 否 是 1.4 用药治疗的种类及其时间： 个年个月 个年个月 1.5 未用药前的血压水平为/mmHg（无记录或不记得者不填写）2. 糖尿病您是否患有糖尿病？ 否 是 （如选“否”则请转问3-其它疾病史） 2.1 如选“是”则何时诊断（发现）？ 年月2.2 诊断您患有糖尿病的医院为 乡镇卫生医院 县医院及以上 其他 2.3 是否曾经用药治疗？ 否 是 2.4 用药治疗的种类及其时间： 个年个月 个年个月 2.5 未用药前空腹血糖为 mg/dl或mmol/L（无记录或不记得者不填写）2.6 胰岛素水平为 mg/dl或mmol/L（无记录或不记得者不填写）3. 其它疾病史您是否曾经患有以下疾病？ 如否则填“1”，是填“2”3.1胃炎 3.2胃、十二指肠溃疡 3.3支气管炎 3.4脑卒中（中风） 3.5胆囊炎 3.6胆石症 3.7咽、扁桃体炎 3.8乙型肝炎 3.9颈椎病 3.10关节炎 3.11冠心病 3.12 高脂血症 4. 家族史： 您的家人或亲戚是否患过以下疾病？ 4.1高血压 无 有 如有，则他（她）是您的 （可以多选）4.2糖尿病 无 有 如有，则他（她）是您的 （可以多选）4.3冠心病 无 有 如有，则他（她）是您的 （可以多选）4.4脑卒中（中风） 无 有 如有，则他（她）是您的 （可以多选）父亲 母亲 爱人 哥哥 姐姐 弟弟 妹妹 姑姨 叔舅 （外）祖父、母5.您去年至今是否经常容易感冒？ 很少 一般 经常 其中因感冒而去就医或服药的有几次？ 6. 您去年至今是否经常出现头疼症状（非感冒引起） 很少 一般 经常 6.1是否经常用药治疗头痛？ 一般不用药或较少用药 症状较重时用药 经常用药 6.2经常用药的种类是： 用药时间个年个月 用药时间个年个月C.吸烟情况1. 您目前是否吸烟：否 偶尔 已经戒烟 吸烟 （选转D-饮酒，选转2.戒烟） （吸烟指每周吸烟至少1包或20支且连续吸烟半年以上，如吸烟但低于此标准选“偶尔”） 1.1如是，则您开始吸烟时的年龄（周岁）为：1.2您目前平均每天吸多少支烟？1.3通常您把烟吸到 口腔 嗓子 肺部 2.您是从多大年龄（周岁）开始戒烟的？2.1戒烟以前平均每天吸多少支烟？ 3.被动吸烟：家中或办公室有无其他人吸烟？ 家中 办公室 两者都有 无 3.1您觉得家中环境受吸烟的影响程度为：轻微 中等 严重 D.饮酒情况1. 您目前是否饮酒（指平均每周饮酒两次或以上，持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“偶尔”） 否 偶尔 是，现在饮 以前饮，现在不饮1.1开始饮酒年龄（周岁）为 1.2已饮酒多少年？ 2.饮酒种类及量： 2.1 白酒（度数为 ） 次/周 两/次 2.2 啤酒