口腔颌面外科学重点(下).doc

急性化脓性腮腺炎切开引流的指征是什么？怎样进行切开引流？【指征】：局部有明显的凹陷性水肿 局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液 腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显【方法】：局部浸润麻醉。耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜。脓液积聚于筋膜下者即可得到引流。如无脓液溢出，可用血管钳插入腮腺实质的脓腔中引流脓液。因常伴有多发性脓肿，应注意向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔。冲洗后置橡皮引流条，以后每日用生理盐水冲洗，更换引流条。唾液腺损伤和涎瘘涎瘘salivary fistula是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺常见，损伤为病因 临床表现：1、腺体瘘 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小体的分泌管，瘘口常有少量清亮唾液流出 2、导管瘘 分为完全瘘和不完全瘘 诊断：病史+临床表现，饮食、咀嚼时流出量增多是典型表现检查方法：1、从口腔内腮腺导管口插入细塑料管2、对不完全导管断裂，可以从腮腺导管口缓慢注入1%亚甲蓝 腮腺造影有利于涎瘘的诊断 治疗分泌量少直接加压包扎，陈旧者用电凝固器烧灼瘘道及瘘口，破坏上皮，加压包扎，失败行瘘道封闭术舍格伦综合征是一种自身免疫性疾病，特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致黏膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。病变限于外分泌腺本身者，称为原发性。同时伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎等，称为继发性。组织病理学有三个特点：腺实质萎缩，淋巴细胞浸润，肌上皮岛形成 分期：1、早期为导管周围淋巴细胞浸润，局灶性腺泡萎缩2、中期淋巴细胞浸润及腺实质萎缩更为明显，导管系统出现上皮化生及肌上皮细胞增殖 3、肌上皮岛形成：开始时上皮岛内遗留导管腔，随着淋巴细胞浸润增加，残留的导管腔消失，上皮岛出现玻璃样变，外层的基地膜逐渐破坏，即为末期病变。临床表现 多见于中年以上女性 主要症状为眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大等1、 眼部表现 2、口腔表现 3、唾液腺肿大 4、其他外分泌腺受累的表现 5、结缔组织疾病 6、其他合并症 诊断1、施墨试验 2、四碘四氯荧光素染色 3、唾液流量测定 4、唾液腺造影或磁共振唾液腺造影片MPS 5、放射性核素功能测定 6、实验室检查 7、唇腺活检治疗： 尚无有效的根治方法，主要为对症治疗。对于结节型可采用手术治疗，切除受累腺体，防止恶性变。单发性，腺体破坏严重或继发感染明显者，也可考虑手术切除。一般呈良性过程，极少恶变。涎石症多发生于下颌下腺，与下列因素有关：下颌下腺为混合性腺，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积；颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌逆重力方向流动，导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致结石形成。涎石症的临床特点及治疗（考题）【临床特点】：进食时，腺体肿大，患者自觉胀感及疼痛；有时疼痛剧烈，呈针刺样，称为“涎绞痛”。停止进食后不久，腺体自行复原，疼痛亦随之消失导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少许脓性分泌物自导管口溢出导管内的唾液腺结石，双手触诊常可触及硬块，并有压痛唾液腺结石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作。【治疗】：（1）保守治疗很小的涎石可用保守治疗，嘱患者口含蘸有柠檬酸的棉签或维生素C片，也可进食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。（2）取石术适用于无下颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化。切开取石术：适用于能扪及、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石内镜取石术：适用于位于下颌下腺导管、腺门及部分腺内导管、体积不大以及多发性结石内镜辅助下切开取石术：适用于导管后段及腺门部的大结石（3）碎石术适用于唾液腺内镜下无法取出的大结石（4）腺体切除术适用于以上方法无法取出得唾液腺结石，以及下颌下腺反复感染或继发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者，可采用颌下腺切除术。舌下腺囊肿的临床特点、治疗原则【临床特点】：最常见于青少年，穿刺可见蛋清样液体单纯型：占大多数。囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。常位于口底一侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”口外型：又称潜突型。主要表现为颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩哑铃型：为上述两型的混合，即在中内舌下区及口外颌下区均可见囊性肿物。【治疗】：根治舌下腺囊肿的方法是切除舌下腺沃辛瘤的临床特点：多见于男性，男女比例约为6：1好发于年龄在4070岁的中老年患者常有吸烟史，其发病可能与吸烟有关可有消长史，因沃辛瘤由肿瘤性上皮和大量淋巴样间质组成，淋巴样间质易发生炎症反应绝大多数肿瘤位于腮腺后下级，可能系该部位分布的淋巴结较多所致扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，质地较软，有时有弹性感肿瘤常呈多发性术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面可见囊腔，内含干酪样或黏稠液体，易被误诊为结核或囊肿99mTc核素显像呈“热”结节，具有特征性。多形性腺瘤的临床表现、治疗及容易复发的原因【临床表现】：（1）多见于腮腺，其次为下颌下腺，发生于小唾液腺者以腭部多见，（2）以30-50岁多见，女性多于男性（3）生长缓慢，常无自觉症状，病史较长，肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处常较硬，多为实质性组织，一般可活动，但位于硬腭部或下颌后区可固定而不活动。肿瘤长大后除表现畸形外一般不引起功能障碍。（4）当肿瘤突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变【治疗】：为手术切除，在肿瘤包膜外正常组织处切除。腮腺浅叶肿瘤较少者，可作部分腮腺切除术。下颌下腺肿瘤应切除下颌下腺。【容易复发的原因】：1）包膜常不完整，或在包膜中有瘤细胞，甚至在包膜外的腺体组织中也可有瘤细胞存在。2）肿瘤的包膜与瘤体之间黏着性较差，容易与瘤体相分离，如采用剜除术则包膜很容易残留。手术中肿瘤破裂往往造成种植性复发，种植性复发的肿瘤常为多发性结节。腺样囊性癌的临床特点（考题）（1）最常见于腭部小唾液腺及腮腺，发生于舌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌（2）肿瘤易沿神经扩散，常出现神经症状如疼痛，面瘫，舌麻木或舌神经麻痹（3）肿瘤浸润性极强，术中宜作冰冻切片检查，以确定周界是否正常（4）肿瘤易侵入血管，造成血行转移，转移率高达40%，转移部位以肺最为多见（5）颈淋巴结转移率很低，一般不必作选择性颈淋巴清扫术（6）肿瘤细胞可沿着骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团，脱钙不明显时，在X线片上常为明显的骨质破坏。因此不能依据有无骨质破坏来判断颌骨被肿瘤侵犯与否（7）单纯放疗不能达到根治，但配合术后放疗可明显降低复发率，因此术后常配合放疗（8）除实性型以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可以长期带瘤生存。因此，即使出现肺转移，如果原发灶可以得到根治，仍可考虑行原发灶手术治疗或组织内放疗黏液表皮样癌的临床表现及治疗原则【临床表现】：（1）女性多于男性（2）多发生于腮腺，其次是腭部和颌下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺（3）高分化者常呈无痛性肿块，生长缓慢。肿瘤体积大小不等，边界可清楚或不清楚，质地中等偏硬，表面可呈结节状。很少有面瘫症状，很少有淋巴结转移，血行性转移更为少见。（4）低分化者生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连。腮腺肿瘤常累及面神经，淋巴结转移率高，且可出现血行性转移。术后易于复发【治疗】：以手术为主，高分化者应尽量保留面神经，而低分者宜加用术后放疗。高分化者不必作选择性颈淋巴清扫术，低分化者则应考虑行选择性颈淋巴清扫术。颞下颌关节紊乱：temporomandibular disorders TMD并非指单一疾病，是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一类疾病的总称 一般有颞下颌关节区或咀嚼肌肌疼，下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。病因：1、社会因素 2、合因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其他 临床表现：颞下颌关节紊乱病的发展一般有三个阶段：功能紊乱、结构紊乱、关节器质型破坏。显示了疾病的早期、中期和后期主要症状：1、下颌运动异常 2、疼痛 3、弹响和杂音（弹响音 破碎音 摩擦音） 其他症状：耳症（耳闷、听力下降、耳鸣等），眼症，吞咽困难、言语困难、慢性全身疲劳。 诊断：X线平片（许勒位片和髁突经咽侧位片） 关节造影和磁共振检查，可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变 TMD防治原则：1、以保守治疗为主2、治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态 3、应对病人进行医疗知识教育4、遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序 5、治疗程序应先用可逆性保守治疗 。急性前脱位的临床表现及与下颌骨髁颈骨折的鉴别【临床表现】：双侧患者呈开口状，不能闭口，唾液外流，言语不清，咀嚼和吞咽均有困难；检查时可见前牙呈开合反合，仅在磨牙区有部分牙接触；下颌前伸，两颊变平，因此脸形相应变长耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。单侧上述症状显示在患侧，中线偏向健侧，健侧后牙呈反合【与髁颈骨折鉴别】：后者单侧骨折时中线偏向患侧、髁突颈部有明显压痛和皮下血肿、X线检查可见髁突向前内移位，但仍可留在关节窝内。颞下颌关节强直关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定，运动丧失。颞下颌关节强直在临床上分为两类。由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直 关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织，称为颌间痉挛或关节外强直 病因内强直：炎症，多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来，化脓性中耳炎常见。产钳、类风湿关节炎。外强直：坏疽性口炎，损伤，烧伤，放射治疗，颌面部软组织纤维性变 病理内强直：纤维性，骨性（纤维性进一步骨化所致，关节窝，关节结节和髁突之间发生骨性愈合，髁突变得粗大，关节附近也有骨质增生） 外强直：大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕。有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象，或者上下颌间发生骨性粘连。 关节强直与临床表现及诊断：1、关节内强直 开口困难 进行性开口困难，纤维性强直一般可有一定的开口度，骨性强直完全不能开口 面下部发育障碍畸形 颏部偏向患侧，患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满。双侧强直者，下颌内缩，后退。年龄愈小，发育愈畸形，形成小颌畸形和下颌后缩，造成上呼吸道狭窄，引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 合关系错乱 下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触。下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离 髁突活动减弱或消失 关节内强直侧没有动度或动度极小 X线见：纤维性强直：正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏，可有轻度开口运动，骨性强直：关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状 2、关节外强直 开口困难 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形 髁突活动减弱或消失 X线检查：上颌与下颌支之间的间隙变窄，密度增高。关节强直的治疗：关节内强直颞下颌关节成形术原则：截开的部位（假关节形成的位置，尽可能在下颌支的高位形成，越接近原来关节活动的部位，术后功能恢复越好。选择截开的部位有a、髁突颈部截开形成假关节 适用于粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存在的病例 b、下颌切迹以下、下颌孔以上的部位截开 适用于骨粘连范围大，下颌切迹变小或已消失的斌人）接骨后可用游离移植行关节重建术。能保留的髁突或关节盘都应尽量保留 骨断面的处理 保持截开的间隙 切除骨质的宽度至少应在1cm以上，对保持间隙，防止复发有一定效果 可将截开的间隙保持在0.5-1cm之间，利用间隙内插入各种组织或生物材料：游离的大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪，去骨膜的肋软骨等） 双侧关节 最好一次手术，必须两次者相隔不超过2周，发生开合的机会很多，早期应用磨牙区置薄橡皮垫 年龄问题 12-15岁以后，术后坚持开口练习，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者及时手术 关节内强直伴小颌畸形的处理 手术同时行下颌支水平切开，前推固定。必要时行颏部水平截骨术，颏部骨块前移。关节外强直处理基本方法是：切断和切除颌间痉挛的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。如颌间痉挛的瘢痕范围较小，可用断层游离皮片移植消灭瘢痕切除、松解后遗留的创面。如果痉挛的瘢痕范围较大并伴有唇颊组织缺损畸形，采用额瓣或游离皮瓣移植修复 颌间瘢痕区较狭窄 口内切开和切除瘢痕，取中厚皮片游离移植消灭创面 颌间瘢痕已波及上颌结节和冠突区或整个上下颌之间 从下颌下缘切开，行口内外贯通 预后 术后复发率幅度很大 混合型强直远期疗效更差一些 颞下颌关节成形术复发因素1、年龄因素 儿童期手术者复发率高 成骨作用旺盛，术后难以坚持开练习 2、病因 感染致病病人比例减少，复发率有所下降3、切骨的多少 切骨愈多，两骨断端接触机会愈少，复发的可能性也少 一般认为切除骨质为0.5-1cm 如术中能保留关节盘，复发率明显降低 4、插补物的作用5、骨膜对复发的作用 可刺激骨膜下成骨细胞活跃，导致复发。宜用电刀热凝，破坏骨膜 6、术后开口联系 7-10d可开始联系 7、关节强直程度和手术操作三叉神经痛Trigeminal neuralgia在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛科由任何刺激引起，中老年女性多见，多单侧发病临床表现最主要的症状是疼痛1）部位：三叉神经分布区域2）性质：阵发性、针刺样、电击样剧烈疼痛；自发或诱发，存在扳机点3）持续时间：数秒或1-2分钟4）发作特点： 发作多在白天；发作之间称间歇期，无任何疼痛症状；疼痛发作时患者为减轻疼痛而做出各种特殊动作：如用力揉搓痛处，一连串迅速的咀嚼动作；发作时还常常伴有颜面表情肌的痉挛性抽搐，口角被牵向患侧；有时还可出现痛区潮红，结膜充血，流泪、出汗、流涎以及患侧鼻腔黏液增多等症状，称为痛性抽搐；不少患者有拔牙史面部感觉功能正常面神经麻痹Facial paralysis颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的常见病，称为面瘫 中枢性神经麻痹-核上性面神经麻痹特点为病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪 常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 无味觉和唾液分泌障碍周围性（核性或核下性）面神经麻痹 特点为：病变侧全部表情肌瘫痪（上提睑肌除外） 可伴有听觉改变、舌前2/3味觉减退，以及唾液分泌障碍，最多见的是贝尔麻痹 贝尔麻痹Bellpalsy指临床上不能确定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹。病因 面部受凉或病毒感染或遗传因素典型症状：患侧口角下垂，健侧向上歪斜 上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密闭合，饮水漏水，不能鼓腮，吹起等功能障碍。上下眼睑不能闭合的原因是由于眼轮匝肌瘫痪后，失去了与受动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调的随意运动，致睑裂扩大、闭合不全、露出结膜；用力紧闭时，眼球转向外上方，称贝尔征Bell sign。【治疗】：（1）急性期起病1-2周内为急性期。此阶段治疗原则主要是控制组织水肿，改善局部血液循环减少神经受压。此期应用糖皮质激素联合抗病毒治疗效果最佳。此期不宜应用强烈针刺、电针等治疗，以免导致继发性面肌痉挛（2）恢复期第2周至1-2年为恢复期。此期的治疗主要是尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩（3）后遗症期2年后面瘫仍不能恢复者可按永久性面神经麻痹处理唇腭裂序列治疗sequential treatment是在病人从出生到长大成人的每一个生长发育阶段，有计划的分期治疗其相应的形态、功能和心理缺陷，以期在最佳的时期，采用最适合的方法，最终得到最好的结果。序列治疗的优势：1、 TEAM可为各学科间的医师合作创造条件2、TEAM可提高治疗效率3、 对于多学科医师参与的评估、治疗、随访、疗效评定等临床资料，只有通过TEAM才有利于完整收集并总结4、 TEAM成员相互间的合作与接触综合序列治疗的内容：1、尽早的建立与患儿和家长的联系，最好是当患儿一出生就建立这种联系2、最初接诊的医师应与患儿的营养、发育、健康状况等进行全面评估3、 组织全体TEAM成员与每个患儿进行集体会诊4、各TEAM成员准时完成治疗工作5、治疗内容可在整个治疗过程中进行调整6、制定治疗效果的评定标准7、TEAM对病人的全部资料进行管理唇裂早期修复的利与弊（考题）（1）一般认为进行唇裂整复术最适合的年龄为3-6个月（2）利早期进行手术，可以尽早地恢复上唇的正常生理功能和外形，并可使瘢痕组织减少到最小程度；对伴有牙槽突裂或腭裂的患儿，唇裂整复后，由于唇肌生理运动，可以产生压迫作用，促进牙槽突裂隙逐渐靠拢，为以后的腭裂整复创造条件（3）弊抵抗力差，手术麻醉风险大；上唇小而细嫩，解剖标志不清楚唇裂的术后护理：1、患儿在全麻未醒前应平卧，将头偏向一侧，以免误吸2 、全麻患儿清醒后4小时，可给予少量流汁或母乳；用滴管或小汤匙喂饲3、术后第一天即可去除创口包扎，任其暴露，每日以生理盐水冲洗创口，对幼儿更应加强护理，约束双手活动，以免自行损伤或污染创口4、术后应给予适量抗生素，预防感染5、正常愈合的创口，可在术后5-7天拆线，口内的缝线可稍晚拆除或任其自行脱落6、使用唇弓至少在10天后去除7、 术后或拆线后，应嘱咐家属防止患儿跌倒，以免创口裂开腭裂的临床表现和特点（考题）1、腭部解剖形态的异常2、吸吮功能障碍3、腭裂语音腭裂患者固有的过度鼻音及漏气音4、口鼻腔自洁环境的改变5、牙列错乱6、听力功能的影响中耳炎发生率较高，伴有不同程度的听力障碍7、颌骨发育障碍常有上颌骨发育不足腭裂的手术术后处理：1、 腭裂手术后，需待患儿完全清醒后才可拔除气管内插管2、 注意术后出血3、 患儿完全清醒2-4h后，可喂少量糖水，流质饮食应维持至术后1-2周，半流质1周，2-3周后可进普食。4、每日应清洗口腔5、 口腔内污染环境，腭裂术后应常规应用抗生素2-3d，预防创口感染6、为了术后有利保持口腔清洁，可用呋麻滴鼻液滴鼻，2-3次/日腭裂术后并发症：1、 咽喉部水肿2、 出血 如为渗血，可用明胶海绵或止血粉、止血纱布，或用浸有肾上腺素的小纱布行局部填塞和压迫止血3、窒息 术后患儿的腭咽腔明显缩小，加上局部的肿胀，吞咽功能明显下降。4、感染5、打鼾及睡眠时暂时性呼吸困难6、创口裂开或穿孔（腭瘘）唇腭裂的术后护理（1）患儿在术后全麻未醒前，应使患儿平卧，将头偏向一侧，以免误吸（2）全麻患儿清醒后4h，可给予少量流汁或母乳，腭裂流质饮食应维持至术后1-2周，半流质1周，2-3周后可进普食（3）注意术后出血。（4）术后23d内应给予适量的抗生素，预防感染（5）腭裂术后8-10d可抽除两侧松弛切口内填塞的碘仿油纱条，术后2周拆线（6）术后或拆线后，应嘱咐家属防止患儿跌跤，以免遭致创口裂开牙槽突裂最常发生的部位在侧切牙与尖牙之间，其次在中切牙与侧切牙之间1、 目的与要求 为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持 封闭口鼻瘘和牙槽突裂 提供稳固的上颌牙弓 为支持唇和鼻底提供一个稳固的支架 不妨碍上颌骨发育2、 手术年龄 牙槽突裂植骨应该延迟到混合牙列期，尖牙萌出之前911岁。牙颌面畸形dento-maxillofacialdeformities指颌骨生长发育异常所引起的颌骨体积、形态，以及上下颌骨之间与颅面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的合关系即口颌系统功能异常，外观则表现为颌面形态异常。牵张成骨适应症：1、小下颌畸形2、半侧颜面发育不全综合征3、上下颌牙弓重度狭窄4、下颌骨缺损、缺失的牵张成骨重建5、 垂直牵张成骨6、 上颌骨发育不全的牵张成骨7、 颞下颌关节成形术的周期牵张成骨关节重建8、颅合面畸形综合征牵张成骨并发症：1、 皮肤瘢痕生成，影响美观 2、感染 3、损伤面神经下颌缘支 4、牵引器断裂 5、可能损伤下牙槽神经血管束 6、产生疼痛口腔颌面部后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，也称获得性畸形和缺损adquired deformity and defect。正颌外科手术并发症：1）出血和血肿2）呼吸道梗阻3）颌骨意外骨折4）周围神经损伤5）牙根损伤、牙髓坏死、骨块坏死或骨不连接6）颞下颌关节脱位7）创口感染8）术后畸形复发骨及骨移植分类： 单纯游离骨移植术 必须在手指去无感染的情况下进行。如受植区有严重的瘢痕，软组织不足或血循欠佳时，常不能保证植骨成功，也均被列为单纯游离骨移植术的禁忌症。植入骨逐渐被吸收，新生骨逐渐长成，即爬行替代学说 成形性松质骨移植术 最大优点是松质骨感染力强，易成活 带肌蒂的骨移植术 缺点是转移方向受到一定限制，骨段的长度也不能随心控制，仅限于整复下颌骨体部的中小型缺损 血管吻合游离骨移植术 最大优点是不中断骨质的血供。游离皮片移植适应症：游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜缺损，面颈部一直多采用全厚或厚中厚皮片，口腔内植皮一般用薄中厚皮片，有感染的肉芽创面或鼓面，只能采用表层皮片移植。供皮区处理：单层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，用温热的生理盐水纱布紧压创面止血，然后用消毒的游行纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。如无感染发生，一般在术后不用更换敷料，视供皮厚度，可在2-3周内愈合，敷料自行脱落，创面感染需要打开检查，采用湿敷、红外线烘疗等方法处理，定时更换敷料。受皮区的处理：对于新鲜创面植皮，要求止血彻底。感染的创面应在术前妥加处理。暴露骨面可用钻孔使之出血，肉芽生长后方可植皮。面颈部与口腔前部的植皮固定法用打包法。一般在手术后一周左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎1-2天。口腔内皮片薄，应该进行张口闭口运动，锻炼3-6个月。皮片移植后的生理变化：移植数分钟后，创面毛细血管即扩张，血浆渗出供皮片存活，约在18h后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管可发生吻合，接受血液循环。从生理上来说，48-72h后皮片已经基本成活，术后8d已有足够血供，但如皮片未能与组织严密接触，或有渗血甚至形成血肿时，则皮片将不生长，并发生坏死，需加压固定彻底止血对植皮的成活十分重要。游离皮片的分类、特点（1）表层皮片也称刃厚皮片或Thiersh皮片。它包括表皮及一小部分的真皮乳头层，其厚度约为0.20.25mm。优点：抗感染和存活能力强，新鲜或肉芽创面上均易生长。供皮区一般不形成增厚的瘢痕缺点：皮片收缩大，极易挛缩，质地脆弱，不耐受外力摩擦与负重，色素沉着严重，在肌腱、肌束等部位生长后易产生挛缩性功能障碍（2）中厚皮片也称Blair皮片。它包括表皮及一部分的真皮层，其厚度约0.35-0.8mm，相当于皮肤全厚的1/33/4，薄中厚皮片为0.350.5mm，厚中厚皮片为0.620.8mm优点：挛缩小，质地较柔软，耐摩性较好，色素沉着较轻，功能恢复与外表均较佳缺点：抗感染的能力稍弱；厚中厚的供皮区常常产生增生性瘢痕（3）全厚皮片也称Wolfe-Krause皮片。它包括表皮及真皮的全层。优点：柔软而富有弹性，活动度大，能耐受摩擦机负重，收缩小，色泽变