心绞痛的分类、诊断及治疗.ppt

心绞痛的分类 诊断及治疗 巨野大元医院安学兴 主要内容 冠心病 心绞痛分类及概述心绞痛的诊断心绞痛的治疗非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗冠心病 心绞痛诊治误区 一 冠心病 心绞痛分类及概述 冠心病诊断 WHO的分型标准 原发性心脏停博心绞痛 劳力 自发 心肌梗死 急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死 心力衰竭心律失常 CHD的病理生理 本质 稳定斑块冠脉慢性狭窄或闭塞劳力性AP 心衰 机械堵塞 70 100 冠脉粥样硬化 冠脉斑块 不稳定斑块斑块破裂冠脉 急性 ACS 易损斑块 血栓形成 狭窄或闭塞 ACS的定义 临床表现和分类是指由于冠脉动脉病变的急性变化 冠脉急性病变 所产生的临床综合症 表现形式 包括 心源性猝死 SCD 急性心肌梗死 ST段上抬型 STE ACS非ST段上抬型NSTE ACS不稳定性心绞痛 UAP 斑块破裂 血小板粘附 血小板激活 血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛 微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞动脉引起STEMI ACS发病机制 AdaptedfromDaviesMJ Circulation 1990 82 suplII 30 46 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 死亡 猝死 进展为ST段抬高心梗 不稳定型心绞痛 非Q波急性心梗 稳定型斑块 不稳定斑块 斑块破裂 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 冠心病的习用分型 隐性冠心病无症状心肌缺血缺血性心肌病 心绞痛的习用分型 稳定性心绞痛不稳定性心绞痛变异型心绞痛 以WHO心绞痛分型为框架的新的分型 劳力型心绞痛 1 稳定劳力型心绞痛 2 初发劳力型心绞痛 3 恶化劳力型心绞痛 4 卧位型心绞痛自发型心绞痛 1 单纯自发型心绞痛 2 变异型心绞痛混合型心绞痛梗死后心绞痛 心绞痛 anginia 分型WHO分型Braunwald分型初发 2月内 劳力型稳定稳定型 本质 冠脉病变稳定 恶化自发型不稳定型 本质 病变不稳定 混合型变异型变异型 冠脉痉挛性闭塞 微血管型微血管型 X Syndrom 初发心绞痛 病程在1个月内新发生的心绞痛 可表现为自发性与劳力性发作并存 疼痛分级在III级以上 恶化劳力型心绞痛 既往有心绞痛史 近1个月内心绞痛恶化加重 发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 即加拿大劳力型心绞痛分级 CCSI IV 至少增加1级 或至少达到III级 静息心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态 发作持续时间通常在20分钟以上 梗死后心绞痛 指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛 变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛 发作时心电图显示ST段一过性抬高 多数自行缓解 多数不演变为心肌梗死 但少数可演变为心肌梗死 不稳定性心绞痛的主要表现 不稳定性心绞痛 Unstableangina Braunwald分类 型 初发或恶化劳力型心绞痛 无自发严重程度 型 亚急性 1月 自发型UA 48小时内无发作 severity III型 急性 48小时 自发型UA另 治疗强度 intensityoftreatment 1 未治疗或未标准治疗2 标准治疗3 加强治疗 不稳定型心绞痛危险增加的临床指征 病史年龄 70岁糖尿病梗死后心绞痛既往外周血管疾病既往脑血管疾病临床表现BraunwaldII型或III型 急性或亚急性休息心绞痛 心衰或低血压 室性心律失常心电图ST段偏移 0 05mV T波倒置 0 3mV 左束支阻滞心脏标志物TNT或TNI或CK MB升高C RP或全血细胞计数升高BNP升高CD40配体升高血糖或糖化血红蛋白升高 肌酐升高造影血栓 三支病变 EF降低 二 心绞痛的诊断 诊断 劳力型心绞痛均由劳力因素 运动 负重或用力 而诱发 心绞痛症状多样 但呈 一过性 轻 一过性 胸闷不适 或胃部不适感 中 一过性 胸痛 胸憋 咽堵感 胸骨后发重 心前区疼痛 压迫感 并向左上肢尺侧放射 一般不伴有恶心 呕吐 出汗 面色苍白停止用力或含TNG1 2 后能迅速 3 5 缓解 持续时间3 10分钟 一过性 不 30 否则AMI或非心绞痛 临床特点是 心绞痛症状 呈一过性 是由于冠脉固定狭窄 70 所致 发作时可有ECGST段 缓解后ST段迅速恢复等电位线 这有确诊价值 无心绞痛发作时 ECG多正常 这不能除外劳力性心绞痛的诊断 心肌酶 TnT 运动ECG和 或同位素试验多 即可确诊 加拿大心血管学会 CCS 对劳力型心绞痛的分级 分级标准I一般日常活动不引起心绞痛 只有走路快 费力 骑车方诱发 II日常体力活动稍受限 饱餐后 遇冷 情绪激动时受限更明显 III日常体力活动明显受限 一般速度步行1里路或上一层楼即可引起发作 IIII轻微活动即可引起心绞痛 甚至休息时亦有 反应了冠脉储备受损的程度 或能反应冠脉狭窄病变的严重和弥漫程度 稳定性心绞痛临床危险度分层 组别加拿大心脏病学会运动试验指标发作时心电图心绞痛分类 I IV Bruce或MET方法 低危险组I IIIII级或6METS 代谢当量 以上ST段压低 1mm中危险组II III低于III级或6METS心率 130次ST段压低 1mm高危险组III IV低于II级或4METS心率 130次ST段压低 1mm 初发劳力型心绞痛 病史在一月内 多在2周内 典型劳力型心绞痛发作特点 多由冠脉斑块破裂所致 属不稳定性心绞痛 极易发生AMI 8 20 稳定劳力型心绞痛稳定 发作诱因 频度 程度 持续时间等均在一段时间内 如数月 相对稳定 如剧烈运动则诱发 不做该运动不发作 劳力型 典型劳力型心绞痛发作特点 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块 治疗效果好 突发为AMI少 稳定是相对的 可长期稳定 也可变化成恶化劳力型心绞痛 产生AMI 恶化劳力型心绞痛 原有劳力型心绞痛的基础 近期恶化 即发作频繁 程度重 持续时间长 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂 致狭窄突然加重 或一支冠脉固定狭窄的基础上 另一支冠脉斑块破裂所致 属不稳定性心绞痛 8 12 发生AMI 卧位型心绞痛 平卧位时即发生心绞痛 包括中午 夜间 心绞痛发作时需坐起 甚至站起即可减轻或缓解 过去有多年劳力性心绞痛病史 10年 并有冠状动脉储备受损加重的过程 最终发展到严重受损 冠脉病变多为多支和严重狭窄病变 机制 由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好 这一矛盾所决定 冠脉储备极低 故在平卧后 回心血量增加即可引起心脏作功增加 而诱发心绞痛 也与舒张功能异常有关 这是劳力型心绞痛中的 极型 即极度劳力型心绞痛 自发型心绞痛 心绞痛发作与劳力 运动 剧烈活动 用力 因素无关 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒 症状同劳力型心绞痛 症状重些 需含NTG方可缓解 也可自行缓解 可出汗 面色苍白 持续时间长短不等 5 15分钟 不 30分钟 呈一过性 心绞痛发作时 ECG有ST段下移 缓解后多数迅速回到等电位线 少数可遗留ST T改变 无心绞痛发作时 ECG多正常 也可有ST T改变 心肌酶学一般不高 但TnT可 由于冠脉固定狭窄不重 50 的基础上发生了斑块破裂 血小板聚集 血栓形成致急性狭窄 或血管严重狭窄 痉挛 引起冠脉供血减少所致 属不稳定性心绞痛 易致AMI ECG 同位素运动试验可以阴性 这不能否定自发性心绞痛的存在 典型的心绞痛发作症状伴ECGST段一过性下移即可确诊 变异型心绞痛 Prizmetal sVariantAngina 是一种特殊类型的自发型心绞痛 多在凌晨 3 6点 发作 也有到7 8点发作者 心绞痛症状重 可有出汗 面色苍白 恶心 呕吐 甚至濒死感 需含NTG可缓解 也可自行缓解 持续时间10 20 不 30 也呈 一过性 否则AMI 发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬 胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线 即有确诊价值 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常 VT甚至Vf 产生晕厥 ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬 方能诊断为变异型心绞痛 由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上 发生了冠脉痉挛性闭塞所致 若以后发生AMI 则部位与以往ST段上抬的部位一致 心肌酶一般不高 严重时可升高 TnT可以 ECG 同位素运动试验一般均为 可有少数为 微血管型心绞痛 x综合征 典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECGST段一过性下移 运动ECG 冠脉造影正常 麦角新碱激发试验 除外冠脉痉挛 同位素运动试验可以 也可 前者居多 可能是微血管痉挛或功能失调所致 临床预后好 混合型心绞痛 劳力 自发型心绞痛 在有劳力型心绞痛病史的基础上 又有自发发作 并有劳力和自发型心绞痛发作特点 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂 血小板聚集 血栓形成和痉挛 致急性狭窄所致 或固定狭窄严重 张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上 另一支冠脉斑块破裂 血小板聚集 血栓形成和痉挛 致急性狭窄所致 属于不稳定性心绞痛 梗死后心绞痛 梗死后自发型心绞痛 最常见 占43 9 梗死后混合型心绞痛 25 7 梗死后劳力型心绞痛 16 7 梗死后变异型心绞痛 13 6 非心绞痛胸痛特点 短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片 而是一点疼痛多在劳力后出现 而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作 典型AP发作 发作时一过性ST段下移反复发作胸痛 症状典型 口含NTG3 5分钟均有效同位素运动心肌显象 缺血再充填 准确性95 运动心电图 伴典型AP发作 准确性90 运动 药物 负荷echo 一过性RWMA 准确性80 90 典型心绞痛发作史 临床准确性90 诊断CHD最有意义的证据 三 心绞痛的治疗 急救治疗 控制发作常规治疗 预防复发冠脉血管重建治疗 彻底根治 一 心绞痛的急救处理 临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同 但缓解心绞痛的急救措施则相似 程序如下 心绞痛发作除去诱因立即含服NTG 硝苯地平NTGIV监护吗啡IV吸氧不缓解 30 考虑AMI 去除诱因若心绞痛由于劳力 剧烈活动 运动 用力 因素诱发 则去除劳力诱因后 心绞痛能随之迅速缓解 口含NTG NTG0 6 1 2mg 1 2 S LISDN5mgS L5分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在3 5 左右缓解 NTG缓解心绞痛的作用机制 扩张V 左心前负荷 室壁张力 心肌耗氧量 心内膜下供血 扩张A 左室后负荷 扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血 口含钙拮抗剂硝苯地平5mgS L可重复2 3次 对NTGSL反应欠佳 或伴BP 或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效 受体阻滞剂或钙拮抗剂静脉注射机制 扩冠 增加冠脉供血 降血压 使左室后负荷 心肌耗氧量 吗啡 对上述处理仍未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重而广泛 CAD病史长 冠脉病变严重 ST段 0 2mv 若长时间缺血 30 多会产生严重的结果 AMI 低血压或心源性休克 甚至死亡 应建立V通道 给予NTGIV10 20 g min可渐加量 每3 5 递增5 g min 至SBP降低10 20mmHg 立即给予吗啡3 5mgIV 3 5 可重复 总量 10mg 多数患者在3 5 后会明显减轻 10 15 左右会完全缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据 ST段渐回到基础状态 吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效 作用最强的药物 机制不清楚 可能与中枢性交感神经传出抑制 扩张了外周小A 小V 降低心肌耗氧量 以及镇痛 镇静等综合作用 同时应给予吸氧 持续心电监测 密切观察病情变化 胸痛 HR BP ECGST段 二 心绞痛的常规治疗 预防复发 原则 降低心肌耗氧量 增加冠脉供血 稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素 HR SBp心肌收缩力室壁张力 慢性稳定性心绞痛 药物治疗目的预防心肌梗死和猝死 改善生存减轻症状和缺血发作 改善生活质量 稳定劳力型心绞痛重要是 使心肌耗氧量 使HR SBP和心肌收缩力 室壁张力 用药 改善预后的药物 减轻症状 改善缺血药物目标 HR控制在60次 min左右 血压控制在110 70mmHg左右劳力型心绞痛其心绞痛发作都集中在白天并与活动有关 因此用药也应集中在白天 如消心痛 次或 次 日 同样原则也适用与短效钙拮抗剂 稳定劳力型心绞痛改善预后的药物阿司匹林 最佳剂剂量范围75 150mg d氯吡格雷 主要用于支架术后和阿司匹林禁忌证 受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 合并糖尿病 心力衰竭 左心室收缩功能不全者应使用 所有冠心病患者均能从ACEI获益 但低危者获益可能较小 ASA抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定 1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 血管事件 心肌梗死 脑卒中或者血管性死亡 对照更好 抗血小板更好 改善预后的药物治疗建议 I类 无用药禁忌者口服阿司匹林 所有稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗 LDL C 2 6mmol dl所有合并糖尿病 心力衰竭 左心室收缩功能不全 高血压 心肌梗死后左室功能不全的患者 均应使用ACEI 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用 受体阻滞剂 改善预后的药物治疗建议 IIa类 有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI 对不能使用阿司匹林的患者 使用氯吡格雷替代治疗 有明确冠状动脉疾病的极高危患者 年心血管死亡率 2 接受强化他汀类药物治疗LDL C 2 07mmol dl A IIb类 糖尿病或代谢综合征合并HDL C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗 稳定劳力型心绞痛减轻症状 改善缺血药物 受体阻滞剂 静息心率55 60bpm 严重者如无心动过缓症状 可降至50bpm严重心动过缓 高度房室传导阻滞 窦房结功能紊乱 明显支气管痉挛或支气管哮喘禁用 外周血管疾病和严重抑郁相对禁忌2 硝酸酯类 联合应用 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂时 其抗心绞痛作用优于单独用药 钙拮抗剂 在缓解心绞痛症状方面 受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效 而在改善运动耐量和心肌缺血方面与 受体阻滞剂疗效相当 当合并高血压 或 受体阻滞剂效果不满意时 可使用钙离子拮抗剂或长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂 当合并心力衰竭必须应用长效钙离子拮抗剂时 可选择氨氯地平或非洛地平 其他药物 曲美他嗪 尼可地尔 减轻症状 改善缺血药物治疗建议 I类 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作 应用 受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受量 选择的剂型及给药次数应能 小时抗心肌缺血当不能耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初始治疗效果不满意时 可使用钙离子拮抗剂 长效硝酸酯类 或尼可地尔 作为减轻症状的治疗药物当 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时 联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物 减轻症状 改善缺血药物治疗建议 IIa类当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合 受体阻滞剂治疗效果不理想时 将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔 使用硝酸酯类 应注意避免耐药性产生 IIb类可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗 卧位型心绞痛 治疗原则 降低心肌耗氧量 增加冠脉供血用药 联合应用硝酸酯 受体阻滞剂 钙拮抗剂 受体阻滞剂 首选硝酸酯类钙拮抗剂 单用地尔硫卓也有部分疗效利尿剂 对有明显左心室舒张功能不全者 与 受体阻滞剂合用疗效增强多数需外科治疗 介入治疗可能性较少 变异型心绞痛 治疗原则 抗痉挛 稳定斑块用药 硝酸酯 钙拮抗剂 他汀类急性发作时 口含硝酸甘油和硝苯地平粉短期内反复发作者 硝酸甘油持续静滴 小时预防发作 钙拮抗剂首选 并可配合使用硝酸酯 反复发作者可同时并用二种钙拮抗剂夜间和清晨频繁发作者 每 小时给药 不频繁者可睡前给予长效钙拮抗剂如拜心同 或长效硝酸酯类 对单纯变异型心绞痛者 一般不主张单用 受体阻滞剂 合并劳力型型心绞痛者可酌情给予适量初期 阿司匹林 低分子肝素 自发型心绞痛主要是稳定斑块 增加冠脉供血抗血小板 ASA 抵克力得 或氯吡格雷抗凝 肝素 低分子肝素抗痉挛 增加冠脉供血 硝酸酯 钙拮抗剂他汀类混合型心绞痛治则降低心肌耗氧量 稳定斑块 增加冠脉供血措施 抗血小板 抗凝加上硝酸酯 受体阻滞剂 钙拮抗剂 他汀类 变异型心绞痛治则 抗痉挛 稳定斑块用药 硝酸酯 钙拮抗剂 他汀类卧位型心绞痛治则 降低心肌耗氧量 增加冠脉供血用药 联合应用硝酸酯 受体阻滞剂 钙拮抗剂微血管型心绞痛按劳力型心绞痛处理初发劳力 恶化劳力型心绞痛降低心肌耗氧量 稳定斑块 抗血小板 抗凝 硝酸酯 受体阻滞剂 他汀类 三 冠脉血管重建治疗 PCI根据病变情况选择 至少要有一支 70 狭窄病变 CABG 四 非 段抬高急性冠状动脉综合征的治疗 目标 1 稳定和减轻急性冠状动脉病变2 治疗心肌缺血3 远期二级预防 ACS患者的评估与处理流程 2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 症状出现 ACS诊断 低危 保守治疗 危险分层 TIMI GRACE评分 高危 有创性治疗 低危 保守治疗 高危 有创性治疗 低危 保守治疗 高危 有创性治疗 PCI CABG NSTEMI的治疗 2007年ACC AHA和ESC指南更新的内容和依据 基于危险评估 分层治疗 危险评分比较 AntmanEM etal JAMA2000 284 835 42 EagleKA etal JAMA2004 291 2727 33 GRACE GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents TIMI ThrombolysisinMyocardialInfarction TIMI风险评分 年龄 65岁 3冠心病的危险因子 糖尿病 高血压 家族史 脂质异常 吸烟 已知患冠心病 血管造影 50 阻塞 以前有PTCA CABG史 入院前7天内使用阿司匹林24小时内心绞痛发作 2次ST偏离 0 5mm心肌标记物升高 AntmanEM etal JAMA 2000 284 835 42 TIMI评分与预后 事件发生率 TIMI评分 第14天 死亡 MI 急性血运重建 AntmanEM etal JAMA 2000 284 835 42 低危 中危 高危 患者死亡或非致死性 的短期风险 项目高度危险性中度危险性低度危险 至少具备下列一条 无高危特征但具备下列任何一条 无中 高危特征但具备下列任何一条 病史缺血性症状在 小时内既往心梗 或脑血管病 或恶化CABG 或服阿司匹林疼痛特点长时间 20min 时间 20min 静息性过去 周内新发 分级III级或IV级静息性胸痛时发作胸痛目前缓解 并有高度或心绞痛 但无长时间 20min 静息中度冠心病可能 静息胸痛 分性胸痛 有中度或高度冠心病可能或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解临床表现 缺血引起的肺水肿 年龄 岁新出现二尖瓣关闭不全杂音或加重 或新出现罗音或原罗音加重低血压 心动过速 过缓 年龄 岁心电图静息性心绞痛伴一过性 波倒置 0 2mv 病理 波胸痛期间心电图正常或无变化 段改变 0 05mv 新出现束支阻滞或新出现的心动过速心脏标志物明显升高 TnT 0 1ng 轻度升高正常 不稳定型心绞痛的危险分层 组别心绞痛类型发作时持续时间TNI或TNTST幅度低危初发 恶化劳力型 1mm1mm1mm 20min升高心绞痛B 梗死后心绞痛 不稳定性心绞痛的治疗措施 抗栓治疗 阿司匹林 氯吡格雷 肝素或低分子肝素 GPIIb IIIa抑制剂抗缺血治疗 阻滞剂 硝酸脂类 钙拮抗剂 ACEI冠状动脉血管重建控制危险因素 降压 降脂 戒烟 UA NSTEMI的抗血小板治疗 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 IIb IIIa受体拮抗剂抗凝 低分子肝素 LMWH 优于普通肝素抗血管痉挛 硝酸盐 钙拮抗剂稳定斑块 他汀类 0 00 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 CumulativeHazardRate 氯吡格雷 阿司匹林 3 6 9 MonthsofFollow up P 001N 12 562 0 12 20 RRR 氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发 Inadditiontootherstandardtherapies YusufS etal NEnglJMed 2001 345 494 502 心梗 中风 心血管死亡 获益在用药数小时内即可出现 并在12月内持续增加 安慰剂 阿司匹林 非ST段抬高ACS患者 2009年中国PCI治疗指南GP b a受体拮抗剂推荐 依诺肝素 克赛 是唯一被指南推荐使用的低分子肝素 并且是最高级别的推荐 2007ACC AHA对UA NSTEMI指南更新抗凝治疗 保守治疗的抗凝治疗推荐ACC AHA指南和ESC指南 UA NSTEMI的抗缺血治疗 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 2b 3a受体拮抗剂抗凝 低分子肝素 LMWH 优于普通肝素抗血管痉挛 硝酸盐 钙拮抗剂稳定斑块 他汀类 抗缺血药物推荐 类舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注 以迅速缓解缺血及相关症状 I C 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺充血时 静脉注射吗啡 I C 如无禁忌症 受体阻滞剂推荐使用 尤其对于高血压或心动过速患者 I B 频发性心肌缺血并且 受体阻滞剂为禁忌时 在没有严重左心功能受损或其他禁忌时 可以开始非二氢吡啶钙拮抗剂 如维拉帕米或地尔硫卓 治疗 I B 用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭 高血压 以及合并糖尿病者 如无禁忌症或低血压 应在24小时内口服 不能耐受者可选用ARB治疗 I B 已经接受硝酸酯药物和 受体阻滞剂的患者使用钙拮抗剂可进一步缓解症状 对于存在 受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛患者 钙拮抗剂有益 I B 抗缺血药物推荐 IIa类没有禁忌证 并且 受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血者 口服长效钙拮抗剂 所有 患者使用ACEI B 在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发和在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者 可应用主动脉内球囊反搏术 IABP IIb类非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 受体阻滞剂 IIb B 二氢吡啶类短效制剂与 受体阻滞剂合用 IIb B 抗缺血药物推荐 III类使用西地那非 小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物 C 没有 受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 变异性心绞痛除外 UA NSTEMI的调脂治疗 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 2b 3a受体拮抗剂抗凝 低分子肝素 LMWH 优于普通肝素抗血管痉挛 硝酸盐 钙拮抗剂稳定斑块 他汀类 MIRACL结果 立普妥强化治疗仅16周即显著减少心血管事件 P 0 048 阿托伐他汀80mg 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 周 16 死亡 急性心梗 心脏停搏 不稳定心绞痛 主要终点事件发生率 SchwartzGG ETAL JAMA 2001Apr4 285 13 1711 8 曲线在1个月就分离 立普妥80mg组 124 3 2 72 1 9 安慰剂组 124 3 2 135