浙中大耳鼻咽喉科老师重点.doc

绪论1. 扁鹊是世界上最早的耳鼻咽喉科医师2. 明.薛已编撰了我国最早的一部耳鼻咽喉科专著口齿类要3. 清.郑梅涧重楼玉钥白缠喉（白喉），创立养阴清肺汤耳分外耳，中耳和内耳三部分外耳 :耳郭、外耳道（外耳道的软骨部和骨部交界处较狭窄，称外耳道峡部）外耳道峡部：外耳道起自耳甲腔底，向内直至鼓膜，长约2.5-3.5cm，为一略呈“S”型弯曲的管道，其外1/3为软骨段，内2/3为骨段，两端交接处较狭窄，称之。较大异物常嵌于此。中耳：鼓室（上，下，内，外，前，后，六壁）、咽鼓管、鼓窦、乳突1.鼓室毗邻-六面壁 2.上鼓室盖/中颅窝 3.下颈静脉球体 4.内内耳外壁 5.外鼓膜 6. 后鼓窦 7. 前咽鼓管鼓室口 8.内容听骨链内耳：又称迷路。外层为骨迷路（耳蜗，前庭，鼓半规管），内层为膜迷路（蜗管，椭圆囊与球囊，膜半规管）。骨迷路和膜迷路之间含外淋巴液，膜迷路内含内淋巴液。1. 外壁：大部分分为鼓膜，鼓膜为8mm9mm的椭圆形，灰白色的半透明薄膜，厚约0.1mm，呈漏斗状，凹面向外，鼓膜与外耳道底约45角，婴儿斜度更大2. 咽鼓管：成人咽鼓管全长约35mm，外1/3为骨部，内2/3为软骨部，是沟通鼻咽腔和鼓室的管道，也是中耳感染的主要途径。咽鼓管口位于鼓室前壁，然后向前下、内通入鼻咽部侧壁。咽鼓管的鼻咽端口在静止状态是闭合的，在张口，吞咽，歌唱或哈欠等动作时开放，空气趁进入鼓室，以保持鼓室内外的气压平衡（易患中耳炎）3. 囊斑：为重力和直线加速度运动平衡的外周感受器4. 膜半规管：为角加速度感受器5. 蜗管底壁为基底膜，由支柱细胞，内、外毛细胞和胶状盖膜构成螺旋器（柯蒂氏器），是听觉末梢感受器。6. 前庭椭圆囊和球囊椭圆囊斑和球囊斑（耳石）（重力和直线加减速感受器）听觉的产生：声波耳廓外耳道鼓膜锤骨砧骨镫骨前庭窗外淋巴液内淋巴液螺旋器听神经挺中枢前庭系统由前庭、半规管、前庭神经组成。使用耳外用药应注意：净、留、畅。耳的生理功能：1司听觉，闻五音 2主平衡，辩体位耳与肾的关系所属关系：肾主耳，耳为肾之窍，为肾之官。生理关系：肾藏精，肾之精气上通于耳，肾精充沛，耳窍得以濡养，则听力聪敏，耳主平衡功能正常。病理关系：肾精亏虚，耳窍失于濡养，则可致耳鸣耳聋。心生理上：1.心藏神，耳司听觉，受心主宰。2.心主血脉，心血上奉濡养耳窍。3.心阳温煦肾精，心火肾水互相调和。病理上：1.心虚血耗或瘀阻脉络：耳失所养；耳鸣、耳聋、眩晕。2.心肾不交：耳鸣耳聋、失眠。3.心火上攻，邪热内陷心包：耳痛流脓，耳聋眩晕；邪热内陷心包则致黄耳伤寒。耳与经络的关系：耳是经脉聚会之处，通过经络的循行，构成了耳与五脏六腑，全身各部的广泛联系。 主要症状辨证：常见的症状有： 痛、脓、聋、晕 常见的体征有：鼓膜异常（色泽、位置、穿孔、动度） 内治法：1祛瘀法：常用于耳鸣耳聋、耳外伤、肿瘤等。 2补益法：常用于耳聋耳鸣日久、耳眩晕等病。 3通窍法：常用于耳胀耳闭、耳眩晕等4排脓法清热解毒排脓、散瘀排脓、托毒排脓三法。常用于脓耳、耳部的疮疡疖肿。 外治法：1.清洁法 2.滴耳法 3.涂敷法4.穿刺法 5.冲洗吸引法 6.手术法(注意保持引流通畅) 重点章节：1.耳胀耳闭（ 耳胀） 定义：特征：卒然耳聋，胀闷堵塞感，以胀为主或兼胀痛或伴耳鸣。其临床表现相当于现代医学的急性非化脓性中耳炎（卡他性中耳炎、渗出性中耳炎、分泌性中耳炎）病因病理：外感风邪：侵袭肺经由肺及耳，耳窍经气痞塞不宣、气道受阻；营卫运行失调；侵袭少阳肝胆之气，水湿积聚于耳 导致耳胀 现代医学认为急性非化脓性中耳炎是指中耳腔内一种非化脓性病变，以耳鸣耳闷听力减退为主要症状，其病理改变以渗出性为主。 病因：咽鼓管通气及排液功能障碍 诱发因素： 上感 鼻咽部腺样体肥大、鼻咽部肿瘤 气压变化飞机、潜水导致鼓室内负压 变态反应 二、诊断要点 病史：近期内有感冒史，如伤风、鼻塞、流涕及全身不适等 主要症状与体征 局症状： 1、耳胀闷阻塞感 2、卒然耳聋 ：自听过响（自声增强） 3、耳痛发热 局体征： 1、鼓膜 内陷（初期）：锤骨短突突出，锤骨柄变短，光锥缩小、变形、分节、消失等 2、鼓室鼓室积液：液平面或汽泡气过水声鼓室外凸 3、音叉检查呈传导性耳聋 4、鼻咽部儿童腺样体肥大9 三、辩证施治 内治 分二型 1、风邪外袭，经气痞塞 局症状与体征：除卒然耳聋，耳胀闷阻塞感外 特点：鼓膜轻度充血松弛部及锤骨柄周围； 穿刺可有清稀积液 治法：疏风清热，散邪通窍 方药：风热重-银翘散合通气散+菊花、石菖蒲、夏枯草 风寒重-荆防败毒散 2、肝胆湿热，上蒸耳窍局症状与体征：除卒然耳聋，耳胀闷阻塞感外，特点：鼓膜内陷，轻度充血；穿刺可有黄色粘稠积液 治法：清泻肝胆，利湿通窍 方药：龙胆泻肝汤外治：原则：保持耳窍气道通畅 措施：1、咽鼓管吹张术：捏鼻鼓气法；金属导管法；波氏球吹张法 n 注意：鼻腔内涕较多时，暂忌使用此法。 2、滴鼻剂：收缩肿胀的鼻咽部粘膜，使咽鼓管咽口水肿消除，以利通气。（1%呋麻滴鼻剂） 3、鼓膜按摩术：指按耳屏，随压随放，压力忽高忽低，振动鼓膜活动 4、鼓膜穿刺术：前下或后下象限。耳闭：此病大多见于耳胀病后，由于脏腑虚损（肺脾肾虚），邪毒滞留清窍，以致引起听力障碍，司听失聪之疾病，病程较长。特征：耳胀闷阻塞感，以阻塞感为主，耳鸣、耳聋日久不愈耳内胀闷，如物隔阻，司听失聪，闻声失真，伴有蝉鸣。其临床表现相当于现代医学的慢性非化脓性中耳炎二、诊断要点：病史：一般多有耳胀的病史，反复发作。 主要症状与体征 局症状：1、耳鸣时有时无，低音调 2、耳聋渐进性 3、闭塞感较耳胀重，日久不愈 局体征： 1、鼓膜（6点） 内陷；外凸；增厚； 萎缩；粘连； 钙质沉着； 2、鼓室 鼓室积液，反复穿刺不愈，多数较粘稠，色灰或黄 粘连鼓室腔缩小 3、听力（音叉试验）：传导性耳聋 内治 ：1、运化失职，湿聚耳窍：局症状：一般的症状（耳鸣、耳聋、闭塞感）。 特点：耳窍内压迫感较重，听力渐差局体征：鼓膜：內陷，混浊，增厚；。 鼓室：积液多，长期不吸收（黄褐色液，穿刺暂缓，日后复发）；听力：传导性耳聋。治法：健脾化浊，利湿通窍方药：参苓白术散 2、邪毒滞留，气血瘀阻 局症状：一般的症状（耳鸣、耳聋、闭塞感）特点：耳聋闭塞感较重，听力减退明显，耳鸣如蝉不休 。局体征：鼓膜：內陷，混浊，增厚，石灰沉积斑或萎缩，菲薄如纸（吹张术、气压剧变易破），晚期甚或粘连，活动差或固定； 鼓室：由于粘连，鼓室腔明显变小； 听力：传导性耳聋（较重） 治法：行气活血，通窍开闭 方药：通窍活血汤 外治：原则：保持耳窍气道通畅 措施： 1、咽鼓管吹张术：1-2次/天； 2、鼓膜按摩术：3-5次/天； 3、滴鼻剂：1%呋麻滴鼻剂； 4、排液引流：鼓室穿刺术，可反复进行，1次/周2次/周； 鼓室内注射：粘-糜蛋白酶，有稀释作用； 稀-透明质酸酶或醋酸可的松 鼓膜切开：适用于上二法无效或胶粘样积液（桃浆样、半干的胶水） 放置引流管：鼓膜前或后下方切口 鼓室积液是鼻咽癌的早期体征之一。 脓 耳：脓耳以鼓膜穿孔、耳内流脓为其主要临床表现。病位深，病情较重，有别于外耳道耳疖、耳疔之溃脓。相当于现代医学之“化脓性中耳炎”。 特征：鼓膜穿孔，耳内流脓（鼓室内、中耳内） （1） 实 证 脓 耳（急性脓耳）： 由实热邪毒所引起的一种脓耳邪毒入里，病位较深，脓液破膜而出。特征：耳痛，耳内有脓或流脓，伴有发热，听力下降；相当于现代医学的急性化脓性中耳炎主要症状与体征：局症状： 1、耳痛2、耳内流脓3、听力下降 体征： 1、外耳道：流脓或有或无，有则色黄， 2、鼓膜：轻-未穿孔，鼓膜充血淡红，正常标志消失； 重-充血严重，鼓膜红赤、鲜红外凸，甚至紧张部穿孔（中央性）闪光性搏动（灯塔现象） 3、鼓室：积脓色黄4、听力：传导性耳聋5 、偶可出现眩晕、恶心等内耳受刺激所致三、辨证施治：内治：1、外邪侵袭，壅遏耳窍 局症状：1、耳痛：跳痛、刺痛、胀痛 2、甚则流脓3、听力下降 体征：1、外耳道：无脓或有脓黄稠、微腥或不臭2、鼓膜：充血潮红，鼓膜紧张部中央性穿孔（孔小闪光性搏动）3、鼓室：积脓黄色4、听力：传导性耳聋治则：疏风清热，解毒消肿 方药：蔓荆子散加减 2、肝胆湿热，熏蒸耳窍 局症状：1、耳痛剧烈，痛连头部2、流脓突然发生，量多3、听力下降 体征：1、外耳道：脓液量多黄稠，腥臭或夹血丝2、鼓膜：红赤外凸，弥漫性充血，表面标志消失，紧张部中央性穿孔或闪光性搏动；穿孔3、鼓室：积脓（严重）4、耳后乳突部红肿压痛 5、听力：传导性耳聋 治则：清肝泻火，利湿排脓 方药：龙胆泻肝汤加味 外治：1、清洗脓液为治疗脓耳成败的关键之一。2、滴耳解毒3、切开排脓 4、外敷消肿 (2) 虚 证 脓 耳（慢性脓耳）：凡脾肾虚损，余邪滞留不去所引起的脓耳，属虚证脓耳。特征：耳内常年流脓，缠绵难愈，听力减退.虚证脓耳虽以脾肾虚损为主，实际上多见虚实夹杂的症候，相当于现代医学的慢性化脓性中耳炎 主要症状与体征：局症状： 1、耳内流脓：间断或持续，反复发作，缠绵日久2、听力下降 体征： 1、外耳道：脓液清稀量多或秽浊恶臭，呈豆腐渣样2、鼓膜：穿孔紧张部、松弛部3、鼓室：脓液；可见肉芽或听小骨的腐蚀、缺损（息肉）4、听力：轻传导性耳聋；重（后期）混合性耳聋 现代医学临床分型 1、单纯型：病变局限在中耳粘膜 2、骨疡型：病变累及骨质及听骨 3、胆脂瘤型：已形成骨质破坏 1、内治法:脾虚湿困型（类似单纯型或骨疡型的早期） 症状：1、流脓日久不愈，量多清稀无臭味， 湿热重则黄2、听力下降 体征：1、外耳道有脓液2、鼓膜紧张部穿孔3、鼓室:多量脓液，无臭；可有听骨链缺损，如锤骨柄缺损 4、听力：传导性耳聋（轻度） 治则：健脾渗湿，补托排脓 方药：托里消毒散加减 肾元亏损型（类似于骨疡型后期，胆脂瘤型） 症状： 1、流脓经年累月，脓液量少，粘稠或脓中夹有豆腐渣样物，恶臭2、听力下降较重，可伴耳鸣 体征：1、外耳道：潮湿有脓，量少粘稠，恶臭； 严重者，可见外耳道壁塌陷2、鼓膜：紧张部中央性大穿孔； 或后上边缘性穿孔； 或松弛部穿孔3、鼓室：白色豆腐渣样分泌物，恶臭；或见有红色肉芽组织； 听小骨缺损4、听力：混合性耳聋 治则：补肾培元，化湿祛腐 方药：肾阴虚知柏地黄丸；肾阳虚肾气丸 2. 外治： 1手术根治：适应症骨质破坏，胆脂瘤形成 手术指征虚证脓耳病史；松弛部穿孔，豆腐渣样脓，恶臭；乳突摄片（） 手术作用：彻底清除病灶 手术方式：乳突根治术或改良乳突根治术 2听力重建（中耳成形术） 单纯鼓膜修补术:a、烧灼法 b、贴补法 c、移植法 烧灼法与贴补法简便易行，往往两者配合使用效果较好。 鼓室成形术：针对听骨链中断或缺损者 听力重建者必须具备三个必要条件 耳蜗及耳蜗后机能良好 咽鼓管通畅 耳流脓停止36个月（即炎症消失 ）次重点：脓耳变证是指由脓耳病情变化而产生的新病症。是在脓耳的基础上，邪毒炽盛或失治误治或正虚无力与邪毒抗争邪毒久蕴，侵蚀耳骨，脓汁毒邪溢散于邻近组织而产生的一系列并发症，属危重症候。一经确诊，应积极抢救治疗。属化脓性中耳炎并发症。 一、耳后附骨痈（耳后骨膜下脓肿）:发生于耳后完骨部的痈肿。特征：耳后完骨部红肿压痛，甚则溃破流脓为主要症状体征。现代医学的化脓性中耳炎的合并症耳后骨膜下脓肿。 主要症状与体征:耳后完骨部红肿压痛甚则溃破流脓脓耳表现二、脓耳面瘫（耳源性面神经麻痹）：脓耳失治误治，邪毒入耳部脉络，引起经脉闭塞，肌肉萎僻而致口眼喎斜，称为脓耳面瘫。相当于现代医学的耳源性面神经麻痹（面瘫）。诊断要点：有脓耳病史主要症状与体征：脓耳面瘫常为单侧性，从神经受损位置来看，属周围性面瘫。三、脓耳眩晕：由于脓耳失治、误治，邪毒流窜内耳所引起相当于化脓性中耳乳突炎并发迷路炎。四、黄耳伤寒（耳源性颅内并发症）：由于脓耳邪毒壅盛，入于营血，扰乱心神或引动肝风而致的病证，称黄耳伤寒，是脓耳失治误治而变生的又一重症，属现代医学的化脓性中耳炎颅内并发症的危重阶段。 耳鼻喉科有三大危证：急性喉梗阻；气管异物；颅内并发症（黄耳伤寒）。 主要症状与体征：脓耳表现，以虚证脓耳肾元亏损型为多见,特征：流脓日久或突然流脓减少 流脓臭秽、黑腐、豆腐渣样体征：脓耳表现，以虚证脓耳肾元亏损型为多见，因局部表现无特殊性，故往往易忽视而误诊。全身情况：神经系统症状（较明显突出）：壮热寒战，头痛剧烈，呕吐心烦或神昏谵语，或项强抽搐。鼻生理解剖：外鼻鼻腔：鼻前庭；固有鼻腔：内壁、外壁、顶壁、底壁；鼻腔黏液 ：嗅区黏液、呼吸区黏液鼻窦（上颌窦，最大的；筛窦；额窦；蝶窦）（4对，8个 ）： 辅助鼻腔发挥生理功能 减轻颅骨重量 固有鼻腔：内壁（利特尔区：鼻中隔前下部粘膜血管丰富，汇聚成网。最易出血的部位）；鼻中隔前下方血管丛区称克氏区，为易出血区。 外壁 ：上鼻甲和上鼻道中鼻甲和中鼻道下鼻甲（为鼻甲中最大者）和下鼻道；顶壁；底壁 即硬腭外壁：上中下三块鼻甲及上中下三个鼻道 鼻甲 a、骨性鼻甲 b、膜性鼻甲：鼻甲粘膜厚，有丰富的海绵状血管窦，血管舒缩可使鼻甲体积迅速变化，影响通气，以下鼻甲最为明显 鼻道 上鼻道后组筛窦、蝶窦； 中鼻道前组筛窦、上颌窦、额窦； 下鼻道为鼻泪管开口，外侧壁为上颌窦穿刺冲洗部位鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝，开口于上鼻道。上颌窦前壁中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入。鼻与脏腑的关系：其中与肺、脾、肝胆、肾、心、胃等脏腑的关系比较密切鼻与肺的关系所属关系：肺主鼻，鼻为肺之窍，又为肺之官。生理关系：肺气通于鼻，肺气充沛，则肺鼻互相协调，完成其生理功能。病理关系：肺的功能失调，容易导致鼻病的发生。 外治： 滴鼻 蒸气吸入 吹药将药物吹入鼻腔 塞鼻 外敷重点： 1鼻鼽/;鼻鼽是以突然和反复发作性鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕为特征的一种疾病相当于现代医学的过敏性鼻炎 病因病机：1.肺气虚寒，卫表不固2脾气虚弱，清阳不升3肾阳亏虚，温煦失职4肺经郁热，上犯鼻窍诊断要点:病史：过敏史和家族史主要症状与体征 :1、鼻痒 2、喷嚏 3、鼻塞 4、大量清涕 5、嗅觉减退（多为暂时）阵发性突然发作,可轻可重（症状）,可长可短（时间）,病后如常态 体征： 1、鼻甲肌膜（粘膜） 发作期：淡白、苍白或暗灰色，水肿，表面湿润，以下甲为甚； 间歇期：正常（轻）；反复发作，病史较长，反应剧烈者，可见鼻甲息肉样（重） 2、鼻道（总鼻道）清水涕发作期：大量清水涕；间歇期：正常（轻），息肉样变（重） 见辨证施治鉴别：鼻鼽、伤 风 鼻 塞 病史：过敏史；传染接触史 症状：发作快，消失快，历时数小时，过后如常 ；起病渐起，消失亦慢，历时数天 。全身：无恶寒发热 ；全身症状重，恶寒发热、头痛等（小儿更明显 ）鼻粘膜：苍白水肿；充血红肿 涕：清稀 ；清稀粘脓（黄色） 三、辩证施治内治 1、肺气虚寒，卫气不固患病初起多见此型 局特点：鼻窍奇痒，喷嚏频频，继则大量清涕 治则：温肺散寒，益气固表 方药：温肺止流丹或玉屏风散合苍耳子散加减 2、脾气虚弱，清阳不升此型小儿多见 局特点：鼻塞鼻胀较重；鼻涕清稀而多或粘白；双下甲肿胀较重，苍白或灰黑，甚则呈息肉样变治则：健脾益气，升阳通窍 方药：补中益气汤加减或参苓白术散3、肾阳亏虚，温煦失职反复发作者多见于此型 局特点：发病多为长年性，持续时间较长；清涕难敛，早晚较甚；鼻甲肌膜苍白水肿或息肉样变治则：温补肾阳，固肾纳气 方药：金匮肾气丸加减4、肺经郁热，上犯鼻窍属于邪热内伏的类型 局鼻粘膜暗红；喷嚏频作，流清涕；鼻甲肌膜水肿明显治则：清宣肺气，通利鼻窍 方药：辛夷清肺汤加减2鼻窒：鼻窒是以鼻塞，嗅觉失灵为特征的一种慢性鼻病。属常见病、多发病其鼻塞可表现为时轻时重或双侧鼻窍交替堵塞，可反复发作，经久不愈。病情较久较重者往往出现嗅觉失灵。属现代医学的慢性鼻炎病因病机：1肺经蕴热，壅塞鼻窍 2肺脾气虚，邪滞鼻窍 3邪毒久留，血瘀鼻窍诊断要点（一）病史：有伤风鼻塞史（急性鼻炎） （二）主要症状与体征 症状： 1、鼻塞日久,特点：间歇性交替性 持续性2、流涕：粘、稀3、嗅觉减退 体征： 1、鼻甲肌膜肿胀或肥厚，以下甲为甚 2、总鼻道内见清粘涕 3、不同程度嗅觉减退（三）鉴别诊断 : 1、伤风鼻塞：属急性过程，起病快，病程短 2、鼻息肉、鼻腔异物 3、鼻渊 （急慢性鼻窦炎）n 三、辨证施治（一）内治:1、肺经蕴热，壅塞鼻窍（慢性单纯性鼻炎）症状： 鼻塞呈交替性或间歇性，较轻流涕鼻涕色黄量少鼻腔干燥有灼热感体征：鼻甲肌膜肿胀色红，以下甲明显，表面光滑，质地柔软有弹性涕少难出治则：清热散邪，宣肺通窍 方药：黄芩汤菊花、白蒺藜、蔓荆子等或用辛夷清肺散2、肺脾气虚，邪滞鼻窍（慢性单纯性鼻炎）症状鼻塞呈交替性、间歇性，较轻流涕鼻涕清稀或粘稀，遇寒加重兼证或有嗅觉减退、鼻音、头痛等体征：鼻甲肌膜肿胀色淡，以下甲明显，表面光滑，质地柔软，对滴鼻灵、麻黄素敏感总鼻道内有涕，涕少难出 治则：补益肺脾，散邪通窍:肺气虚补肺益气，祛风散寒; 方药：温肺止流丹五味子、白术、黄芪 脾气虚健脾益气，升阳通窍 方药：补中益气汤加石菖蒲、苍耳子、藿香等 3、邪毒久留，气滞血瘀（慢性肥厚性鼻炎） 症状：鼻塞持续性，较重流涕白粘或粘脓黄稠，量较多，不易擤出嗅觉减退（迟钝）体征：鼻肌膜暗红，紫暗色鼻甲肥厚，表面呈桑椹样（后端明显），质地硬实，对滴鼻灵、麻黄素不敏感涕多治则：行气活血，化瘀通窍 方药：通窍活血汤加减3.鼻渊鼻渊是以鼻流浊涕不止为其主要特征的一种鼻病。常伴有头痛，鼻塞，嗅觉减退等。临床上有虚实缓急之分。西医：急，慢性鼻窦炎急鼻渊的主要症状与体征 症状： 1鼻流浊涕量多，可有臭味。(牙源性) 2鼻塞：多为持续性整个病程中 3、嗅觉减退：暂时性减退或丧失 4、头痛：较剧，在咳嗽、擤鼻之时加剧； 体征：1、鼻甲肌膜肿胀红赤，以中甲为甚 2、鼻道中道及嗅裂处有脓涕，或涕中带血丝，或有臭味 3、鼻窦压痛眉间或颧部压痛鼻窒与虚证鼻渊鉴别：主症：鼻塞；多涕 鼻涕：粘液性（双侧）；脓性（可单侧）鼻内变化：1、下鼻甲2、中鼻道、嗅裂无脓3、无息肉；1、中鼻甲2、中鼻道、嗅裂有脓3、可有息肉辩证施治 (一)内治 1外邪侵袭，循经犯鼻症状与体征的特点： 涕黄或白粘鼻塞时作-间歇性 一般情况轻治则：疏风散邪，宣肺通窍 方药：银翘散加减（银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉桔梗、甘草）2、胆腑郁热，移脑犯鼻 特点：涕黄浊粘稠如脓或带绿，有臭味鼻甲肌膜红赤明显（中甲）头痛剧烈，鼻窦压痛明显治则：清泻胆热，利湿通窍 方药：龙胆泻肝汤（柴胡、龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、木桶、生地、当归、甘草）3、肺经郁火，壅遏鼻窍特点：鼻涕粘稠色黄白，不易擤出或有涕中带血鼻甲肌膜色红而干时有头痛治则：清宣肺脏，泻热通窍 方药：泻白散+黄芩、栀子 （桑白皮、地骨皮、甘草、粳米、黄芩、栀子）4、脾胃湿热，蒸灼鼻窍 特点：涕黄浊量多，涓涓长流鼻甲肌膜肿胀明显，鼻塞重而持续（中甲）头胀痛剧烈治则：清热利湿，化浊通窍 方药：甘露消毒丹（5.肺气虚寒，邪滞鼻窍治则：温补肺脏，益气通窍 方药：温肺止流丹6脾气虚弱，鼻失温养局-症状与体征的特点： 涕黄或白粘量多 鼻塞持续-重 鼻甲肌膜肿胀较甚，可有中甲息肉样变，中道有息肉治则：补益脾胃，益气通窍 方药：参苓白术散（人参、白术、茯苓、甘草山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗）鼻衄：即鼻出血（nosebleed），既是鼻腔、鼻窦疾病常见的症状之一辩证论治：1风热犯肺，灼伤鼻窍症状：鼻腔肌膜干燥，有灼热感出血鲜红，点滴而出 治法：疏风清热，凉血止血 方药：桑菊饮2胃热炽盛，迫血妄行 症状：鼻腔肌膜深红而干出血鲜红或深红，量多不断治法：清胃泻火，凉血止血 方药：凉膈散3、肝火上逆（高血压和动脉硬化）症状： 鼻腔肌膜深红出血量多汹涌，血色深红，呈搏动性溢出 治法：清肝泻火，凉血止血 方药：龙胆泻肝汤羚羊角、玫瑰花 4、心火亢盛 症状：鼻腔肌膜红赤出血鲜红，量或多或少 治法：清心泻火，凉血止血 方药：泻心汤白茅根、侧柏叶 5、肝肾阴虚（肝硬化、尿毒症、肺心病）症状：鼻腔肌膜淡红干嫩出血时作时止，量不多治法：滋补肝肾，养血止血 方药：知柏地黄汤旱莲草、藕节、阿胶 6、脾不统血（血液系统疾病） 症状：鼻腔肌膜淡红无华呈弥漫性出血，出血量或多或少，渗渗而出，反复发作，不易制止 治法：健脾益气，摄血止血 方药：归脾汤 （三）鉴别诊断 1、咯血：是肺络受伤所引起的病证，其血必经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带血丝，或血色鲜红间夹泡沫。 2、吐血（呕血）：其血由胃而来，从口而出，甚至倾盆而下，若血随呕吐而出，血色紫黯，夹有食物残渣。外治（现代医学的处理方法） 1、局部处理 冷敷法 压迫法：用手指紧捏双侧鼻翼 滴鼻法：血管收缩剂滴鼻 吹鼻法 局部止血药物：适用于较轻的鼻腔前端出血。此法简单易行，对病人痛苦较小。对易出血区渗血，可用棉片浸以1麻黄素、1肾上腺素、3双氧水、凝血质或凝血酶，紧塞鼻腔中5分钟至2小时。烧灼法：适用于小量出血，且可见明显出血点者，对动脉性出血无效。常用的有激光烧灼法和化学药物烧灼法（3050硝酸银 ）。 冷冻止血法：液态氮（195） 鼻腔填塞术（前鼻腔）： 当出血较剧或出血部位不明时用之。 凡士林纱条鼻腔填塞术：放置2448小时 碘仿纱条鼻腔填塞术：放置1周 止血套填塞术 气囊或水囊压迫止血术后鼻孔填塞术： 经前鼻腔填塞后血仍不止，且向后流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，说明出血点在鼻腔后部，宜改用椎形纱布球行后鼻孔填塞术。 血管造影下动脉内栓塞术（DSA）：适用经前后鼻腔填塞术治疗后仍不能止血的严重的鼻出血和外伤性鼻出血。(11)手术治疗 次重点：1.伤风鼻塞： 因外感风邪而致的鼻塞，称伤风鼻塞。其特征为鼻塞，流涕，打喷嚏，甚则不闻香臭为主症，相当于现代医学的急性鼻炎（acute rhinitis）。俗称“伤风”、“感冒”。 二、诊断要点 (一)病史：急性发作史 (二)主要症状与体征 症状 ：1、鼻塞2、流涕：）早期 清涕粘）中期 粘性、粘脓3、喷嚏：风寒阳气被郁 风热肺热上蒸 4、甚则不闻香臭 体征（主要为鼻腔内情况） 1、鼻甲肌膜：、鼻内肌膜红赤（鼻粘膜充血） 、鼻甲肿胀（包括鼻粘膜）2、总鼻道 见清稀鼻涕 2鼻槁：鼻内干燥，肌膜萎缩，鼻腔宽大，鼻涕腥臭，嗅觉减退。属现代医学的萎缩性鼻炎。（atrophic rhinitis）俗称“臭鼻症”。 主要症状与体征：症状： 1、鼻塞 2、鼻及鼻咽干燥感 3、嗅觉迟钝 4、兼证：头痛、鼻衄 体征： 1、鼻甲肌膜萎缩（尤下甲），从前鼻孔看到鼻咽部，鼻腔宽大 2、鼻道内积有黄绿色脓稠涕或黑褐色鼻痂 3、鼻气腥臭（旁人可闻）臭鼻杆菌使脓痂中的蛋白质腐败分解 4、幼年发病或病情严重者见鞍鼻鼻梁 宽而平 5、嗅觉下降辩证分型：肺阴亏虚，燥邪犯鼻；肾阴虚损，鼻失濡养；脾气虚弱，鼻失温养；痰瘀阻络，鼻失滋养外治 目的：清除脓痂，滋润肌膜，促进循环 1、清洗鼻窍：清洗掉鼻腔内的脓液痂皮。 用温生理盐水或温开水，低头吸入鼻内，经口吐出，反复多次。1-2次/日 2、滴鼻滋润 肉苁蓉滴鼻剂，水蛭蜜糖液滴鼻剂 复方薄荷油或石腊油滴鼻剂 蜜糖芝麻油滴鼻，可加少许冰片以芳香通窍 1%链霉素液滴鼻 3、吹鼻鱼脑石散吹鼻4、手术： 使鼻腔缩小粘膜下埋藏物质（骨塑料） 使唾液能流入鼻腔，滋润肌膜将带有唾液腺或唾液腺开口的粘膜移植于鼻腔内 注意：忌用血管收缩剂，如呋麻滴鼻剂，鼻眼净，滴鼻净等鼻槁与鼻窒鉴别鼻塞：持续性；间歇性、交替性甚则持续性。鼻气：臭秽；无异臭。嗅觉障碍：甚则丧失；间歇性。鼻内肌膜：干燥萎缩、黄绿色脓痂；肿胀 3.鼻息肉：鼻息肉属一种慢性鼻病，发生缓慢，病程较长。指鼻内光滑柔软、状如葡萄或荔枝肉样的赘生物。 诊断要点（一）病史：常继发于鼻鼽、鼻渊之后（二）主要症状与体征：症状： 1、鼻塞呈渐进性、持续性2、鼻涕增多3、嗅觉减退4、重者闭塞性鼻音、打鼾、张口呼吸（三）并发症：1、支气管哮喘 2、鼻窦炎3、分泌性中耳炎咽喉科怎样理解咽为胃系，喉为肺系？喉上通于鼻在前下连气道（气管）通于肺脏为肺之系，喉为气体出入之门户，经气道与肺相通，故属肺系喉属肺系 ； 咽上通于口在后下连食道直贯胃腑为胃之系，咽为水谷之道路，经食道与胃相通，故为胃系之所属。咽喉的生理功能 呼吸功能（助呼吸，运天气） 吞咽功能（司吞咽，行水谷） 言语形成（和共鸣，悦声音） 防御功能（排浊物，御邪毒）： 咽淋巴环及咽反射 助听功能 免疫功能：扁桃体一、生理解剖：咽：鼻咽，口咽，喉咽喉的软骨（11块） 1、甲状软骨：是喉部最大的软骨。2.环状软骨：是整个呼吸道中唯一完整呈环形的软骨，对保持呼吸道通畅十分重要。 3、会厌软骨；杓状软骨；小角软骨；楔状软骨二、咽喉与脏腑的关系喉与肺的关系所属关系：喉下接气道，与肺相通，为肺系之所属。生理关系：肺与喉互相配合，共同完成“行呼吸，发声音”的生理功能。肺气充沛，宣发舒畅，喉的功能才得健旺，呼吸方能通顺，语音才能洪亮。病理关系：肺失调和，可发生一些列病理变化而导致喉病。治疗关系：喉病常常从肺论治。常用疏风宣肺，清热解毒等治法。若肺气虚弱或阴虚肺燥导致喉病，常治以补肺敛气，养阴清肺之法。咽与脾胃的关系所属关系：咽下接食道，与胃相通，为胃系之所属。生理关系：咽为胃之通道，其生理功能为司饮食吞咽。病理关系：胃为燥土，性喜润恶燥，故当其发生病理变化，多为火热上炎于咽喉。治疗关系：不少咽喉病症，可从脾胃论治。临床上针对咽喉病常有清胃泻火，利膈通便，补中益气，养胃生津等治法。l 临床特点：一、红肿疼痛 1、早期（新病）： 红肿疼痛风热邪毒在表；肿胀甚、疼痛较剧肺胃热毒壅盛2、中期：高肿深红疼痛剧烈火热蒸灼，可化脓成痈3、晚期：微红微肿微痛阴虚内热或痰湿凝聚二、声音1、新病初起：发音费力变沙，语言不清，甚则失音风热袭肺2、旧病：病程长，发音粗糙，音调低，由间歇性渐变为持续性肺肾阴虚或肺脾气虚3、喉鸣：为痰涎壅盛，阻塞气道，气流通过狭窄，震动发出鸣声 ，小儿咽喉腔较小，易发生，故小儿多见，系危重征候。 重点：1.喉痹 文献载有“风热喉痹”等。 广义喉痹：指肿痛之咽喉病总称。 狭义喉痹：专指咽部红肿痛，或微红咽痒不适等为主症无危急凶险之象的咽部急性实证或慢性虚证的咽病，即急慢性咽炎。 （急）定义： 由外邪侵袭所引起的喉痹称为急喉痹，其特征是以咽部红肿痛为主要症状，相当于现代医学的急性单纯性咽炎 二、诊断要点、； (一)病史：急性发作史(二)主要症状与体征 症状： 1、咽喉不适 初起：干燥，灼热，梗阻感（疼痛） 随后：疼痛逐渐加重 2、吞咽不利 体征： 1、喉底处-红肿（咽后壁充血）或颗粒突起明显 2、喉关-可红肿（轻度）前后腭弓、悬壅垂全风热风寒或肺胃热盛之象 （四）并发症：中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎三、辩证施治 （一）内治1、外邪侵袭，邪聚咽喉特点：咽部不适：干燥，灼热，微痛-较轻吞咽不利咽部微红微肿（喉底、喉关）治则 疏风散邪，宣肺利咽 方药 疏风清热汤（偏风热）；九味羌活汤（偏风寒） 2、邪热传里，上攻咽喉 特点：咽部疼痛剧烈吞咽困难，梗塞感 痰涎多，语艰涩 咽部红肿，喉底处颗粒状红肿突起明显，甚者可有黄白脓点 颌下臖核(下颌下淋巴结)肿痛治则 清泻肺胃，利咽消肿 方药 清咽利膈汤加减 （慢）定义：由于脏腑亏损，虚火上炎而致的喉痹。以咽中不适，微痛，异物感，反复发作为其特征，相当于现代医学的慢性咽炎 二、诊断要点：（一）病史：有反复感邪发作的病史，或有长期粉尘、浊气接触史。（二）主要症状与体征症状： 1、咽内不适-咽干微痛，异物感2、咽痒咳嗽，“吭”、“喀”频作，易恶心干呕（咽反射敏感，易受刺激）3、晨轻、午后及入夜加重三、辩证施治1、脏腑阴虚（萎缩性咽炎、干燥性咽炎） 特点：咽部燥痛，灼热感喉底颗粒较多或干燥，光亮，咽腔增宽，可见颈椎轮廓或有痂皮附着 治则 滋养阴液，降火利咽 方药 养阴清肺汤（肺阴虚）或六味地黄丸（肾阴虚） 2、脾胃虚弱（单纯性咽炎） 特点：咽部不适轻 喉底血管扩张，散在颗粒状突起 治则 益气健脾，升清利咽 方药 补中益气汤加减 3、脾肾阳虚（单纯性咽炎）特点： 咽部有异物感，咽部冷痛而欲热饮 喉底粘膜淡红，散在颗粒状滤泡存在或不明显治则 补益脾肾，温阳利咽 方药 真武汤合附子理中丸 4、痰凝血瘀（肥厚性咽炎）特点：咽部不适重，痰粘着感，咽干不欲饮 喉底及四周肥厚（包括咽侧索），颗粒融合成帘珠状（成块成片）治则 祛痰化瘀，散结利咽 方药 贝母瓜蒌散 2.乳蛾（急）：因外邪邪毒侵犯所致，以喉核红肿疼痛、表面或有黄白色脓样分泌物为其特征的一类实证咽喉病，称为急乳蛾。此病相当于现代医学的急性扁桃体炎。诊断要点：病史：急性发作史或喜食辛辣灼煿史 主要症状与体征-症状： 1、咽喉疼痛 2、吞咽不利 -体征： 1、喉核-红肿或表面黄白色脓点 2、喉关-前后腭弓充血，甚至悬壅垂充血肿胀（红肿） 3、颌下臖核-肿大压痛鉴别诊断：急乳蛾与咽白喉鉴别：症状：热度与症状成正比，咽痛明显，面色潮红，精神烦躁，舌质红，脉滑数-阳亢之象；热度与症状不成正比，咽痛较轻，面色苍白，精神萎靡，脉细而数-阴盛之象。体征：假膜柔软易碎白色或黄色，不超过喉核范围，易插去不易出血，颌下淋巴结肿大；假膜灰白或奶油样，可超过喉核范围达咽部，白膜扩展性大，坚韧而厚、紧贴，不易擦去，勉强除去后易出血，全身淋巴结肿大，“牛颈”。菌检：链球菌；白喉杆菌急喉痹与急乳蛾鉴别：病变部位：口咽部；喉核。体征：喉核肿胀充血不明显 ；喉核红肿充血，黄白脓点 。兼证：不一定兼有急乳蛾之表现 ；兼有急喉痹之表现 三、辨证施治 (一)内治1外邪侵袭，邪聚喉核特点：咽喉干燥灼热感咽喉疼痛，渐重，吞咽咳嗽时加剧喉核红肿，连及周围咽部治则 疏风清热，消肿利咽 方药 疏风清热汤（经验方） 2邪热传里，毒聚喉核 特点：咽痛剧烈，痛连耳根及颌下吞咽困难，堵塞感喉核，喉关红肿，喉核表面有黄白色脓点或连成一片伪膜(假膜)颌下臖核肿痛 治则 泻热解毒，利咽消肿 方药 清咽利膈汤或普济消毒饮（慢）定义： 因脏腑亏损，虚火上炎而致之乳蛾病变，称为慢乳蛾。其属慢性虚性病，特点为病程较长，反复发作，并能诱发痹证、水肿、心悸、怔忡等（全身疾病）一系列并发症。其特征为：咽喉长期不适，喉核上有疤痕或脓点，反复发作。属现代医学之慢性扁桃体炎。产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、急性肾炎等。三、辩证施治 (一)内治 1、肺肾阴虚型 -特点： 咽部干痛，吭喀不利，朝轻暮重喉核肥大或干瘪，挤出脓液可臭治则 滋养肺肾，清利咽喉 方药 百合固金汤加减 2、脾胃虚弱型特点：咽干痒不欲饮，有异物梗阻感喉核肥大不红，上有脓样物治则 健脾和胃，祛湿利咽 方药 六君子汤加减3、痰瘀互结型特点：咽部刺痛胀痛，干涩感喉核肥大质硬，表面凹凸不平，可有疤痕形成治则 活血化瘀，祛痰利咽 方药 会厌逐瘀汤二陈汤加减3喉瘖：瘖，同喑，指声音嘶哑。 定义： （急） 急喉瘖属喉瘖的一种，以发病急，病程短，声音不扬甚则嘶哑无声为其特征，多为“金实不鸣”，属现代医学的急性喉炎 所谓“金实不鸣：新病者多由于邪犯于肺，肺失宣肃，肺经邪壅，犹如金钟拥塞而鸣声受遏 所谓“金破不鸣：久病者多由于脏腑虚损，气不上达，阴不濡喉，无力鼓动声门，亦犹金钟破损而鸣声不宏辨证施治：内治1、风寒外袭，肺气失宣特点：咽喉作痒微痛，喉内不适轻声音不扬或嘶哑喉部肌膜淡红，声带肿胀明显风寒外袭，壅塞于肺，邪闭喉窍，阻滞脉络，气机不畅，故卒然声嘶，喉内发胀，微痛微痒；肺失宣降，故咳嗽声重，发热恶寒，头痛，鼻塞。苔薄白，脉浮紧为风寒热犯肺之征。治则：疏风散寒，宣肺开音 方药：三拗汤加减（麻黄、杏仁、甘草） 2、风热外袭，肺失清肃 特点：喉内干痒而咳，喉内不适轻； 音低而粗，声出不利；喉部肌膜轻度红肿（淡红）治则：疏风清热，肃肺开音 方药：疏风清热汤蝉衣、木蝴蝶等 3、痰热壅肺，上蒸喉窍 特点：喉内灼热疼痛，吞咽，咳嗽时加剧，喉内不适重声嘶重甚至语言难出喉部肌膜红肿鲜红声门有黄白色分泌物附着，痰黄稠治则：清热泻肺，化痰开音 方药：泻白散蝉衣、木蝴蝶、胖大海等 外治 ：1、含服 ：风热：铁笛丸，清音丸；风寒：蜜制附子 ； ；临床上：碘含片，溶菌酶含片，呋喃西林含片 2、 蒸气吸入对急喉瘖效果好 风热：薄荷、藿香、银花、菊花各适量以疏风清热通窍利喉 风寒：紫苏、藿香、佩兰、葱白各适量以疏散风寒 现代医学：抗生素激素雾化吸入治疗3、理疗： 4、针刺：合谷、尺泽等穴，用泻法以宣肺利喉开音 慢 喉 瘖 ：内治 1、阴虚火旺，上灼喉窍特点：喉内不适微痛，干焮，作痒，干咳，常有清嗓习惯，“吭喀”动作后感喉部舒适声嘶日久，声低费力讲话不能持久声带微红肿，边缘增厚，表面欠润，肌膜干燥治则：养阴清热，降火开音 方药：百合固金汤加减蝉衣、木蝴蝶以开音 2、肺脾气虚，喉窍失养 特点：声嘶日久，劳则加重，上午明显声带色淡，松弛无力或水肿、肿胀、边缘增厚喉内不适轻不明显治则：补土生金，益气开音 方药：补中益气汤诃子、石菖蒲等 3、痰凝血瘀，结聚喉窍特点：喉内不适有异物感，喜“吭”、“喀”清嗓等痰粘梗阻感声嘶日久较重声带色暗红，肥厚或小结或息肉，或见声门粘痰附着治则：化痰活血，利喉开音 方药：会厌逐瘀汤加减 肺肾阴虚百合固金汤；肺脾气虚补中益气汤喉痈：是指发生于咽喉间及其附近部位的痈肿的总称。临床以发病急，病情重，咽喉红肿、疼痛、化脓、阻塞，伴吞咽或呼吸困难为其特征。由于喉痈发生的部位不同，因而名称各异。 喉关痈急性扁桃体周围脓肿。最常见 里喉痈咽后壁脓肿颌下痈咽旁脓肿 会厌痈会厌脓肿、急性会厌炎古代亦有称“骑关痈”。痈肿发生在喉关者谓之喉关痈；发生在喉关内喉底者谓之里喉痈；发生在会厌的称会厌痈；发生在颌下者谓之颌下痈。临床以喉关痈较多见。A、喉关痈多发于喉关之后上方病史：有急乳蛾之病史症状：初起与急乳蛾相同，以后逐渐加重咽痛剧烈患侧颈部假性僵直疼痛性肌紧张，手托患侧颊部张口困难，吞咽困难-口涎外溢，汤水易从鼻孔流出 B、里喉痈发生于喉底一侧（咽后壁脓肿） 病史：有伤风鼻塞、急喉痹史，以小儿多见（3岁以下），起病急症状：咽痛剧烈吞咽困难-吮奶从鼻腔呛出 语言困难-如口中含物，带有鼻音 呼吸困难-痰鸣气急，呛咳，甚则窒息； 入睡时加重（舌根后坠）颈项强直-偏一侧以减轻疼痛及呼吸困难 C、会厌痈发生于会厌的急性炎症或脓肿（急性会厌炎、会厌脓肿）局症状咽喉疼痛，吞咽时加剧吞咽困难呼吸困难，但发音多正常局体征：会厌充血肿胀，重者如球状或表面出现黄色脓点一侧或两侧颈深淋巴结肿痛D、颌下痈发生于颌下及其两侧（咽旁脓肿）局症状：咽痛剧烈+颈部疼痛张口困难-牙关紧；也可有吞咽困难，语言困难，一般无呼吸困难局体征：患侧颌下区肿胀压痛患侧喉核及咽侧壁被推向咽腔中央悬壅垂、患侧腭咽弓红肿，喉核无红肿颈项肿胀，有臖核（淋巴结）肿痛 三、辩证施治 (一)内治：分三个阶段1、外邪侵袭，热毒搏结（成脓前期） 局-特点:咽喉疼痛逐渐加重红肿散漫，触之稍硬（未成脓时），吞咽不利 治则：疏风清热，消肿利咽 方药：牛蒡解肌汤加减 3、余邪未清，气阴暗耗 局-粘膜平复色红欠润或创口久不收口成瘘管，流脓清稀日久。 治则：益气养阴，清解余毒 方药：托里消毒散加减 2、热毒困结