胆道结石包括胆囊结石.doc

胆道结石包括胆囊结石、总胆管结石与肝内胆管结石。其诊断应分清胆石部位：胆囊，总胆管或肝内胆管；是单纯还是复合结石（即是否胆囊合并肝内外胆管结石或总胆管合并肝内胆管结石）。从化学性质分，胆石有胆固醇结石与胆色素结石两类。胆囊结石80%是胆固醇结石，总胆管结石与肝内胆管结石90%是胆色素结石。不同部位，单纯或复合，不同化学性质的结石治疗方案不同。 诊断主要依据临床表现，B超，胆道直接造影（ERCP/PTC），CT，MRCP。胆石症的三大主要症状是腹痛、发热、黄疸（简称疼、烧、黄）。腹痛部位在上腹部，常误珍为慢性胃炎；急性发作的胆绞痛伴呕吐常误珍为急性胃炎，胃痉挛，心绞痛；总胆管结石因有黄疸与胆道阻塞引起的转氨酶升高而被误诊为传染性乙肝而转至传染病医院屡见不鲜，常贻误病人. B超是最基本最重要的检查，凡上腹痛病人常规作B超检查可避免胆结石的误诊。 诊断中提请注意之处 1胆囊结石B超诊断的准确率达95%98%，能够发现2mm3mm的小结石。B超对胆囊结石的假阳性，假阴性极为罕见，多为超声水平低下者。应注意的是（1）虽已知有胆囊结石，但不是胆囊结石引起的上腹痛，如带状疱疹，肝病，溃疡病，心绞痛，肾绞痛。往往以胆囊结石解释症状，耽误病情。（2）了解是否同时有胆囊结石的并发症：梗阻性黄疸（总胆管结石），胆石性胰腺炎。应常规作血WBC+DC，尿Bili，肝功能，血尿淀粉酶。 2总胆管结石 胆囊结石20合并总胆管结石。LC术后总胆管残余结石屡有报道。二次手术，引以为戒。总胆管结石的超影象是胆管腔内可见强回声光团，其后出现声影，随体位（卧位变坐位）移动，其近段胆管一般显示扩张。肝外胆管上段测值mm，下段测值mm，有胆道手术史的患者mm提示扩张。肝外胆管上段扩张时，与伴行的门静脉形成双筒猎枪征或称平行管征，对确定胆管扩张有较大价值。 必须强调的是：超声检查对位肝外胆管上段结石易诊断，但对于下段尤其是乏特氏壶腹部的结石因十二指肠气干扰及管腔内胆汁较少，缺乏对比，诊断较为困难，准确率约40左右。当超声发现胆管扩张而病变不能显示时，须作进一步的MRCP/ERCP检查，以明确结石的诊断。结石部位，数目大小，是否合并肝内胆管结石，胆道出口排空是否通畅，为治疗方案提供依据。 B超对总胆管结石的诊断准确率仅40%，因此，总胆管未见异常强回声不能除外总胆管结石。 应警惕的是：胆总管结石可引起胆总管不完全梗阻，有时临床症状常很不典型。有时虽然在胆管内存有大量结石，病程可经数年至十几年，但由于胆管随结石的增长而呈进行性扩大，胆汁可在结石的缝隙间流通，结石未形成严重的阻塞，故病人可能没有黄疸或急性发作史，但有较长时间不典型胆道症状。可因不规则上腹疼而被诊断为慢性胃炎，可因肝区不适转氨酶升高被诊断为慢性肝炎。有的主要表现为黄疸，常被诊为黄疸型肝炎，应加以鉴别。鉴别点： 肝炎由于肝细胞损害，血转氨酶升高很明显而恢复较慢。总胆管结石由于胆道阻塞，胆道内高压、胆汁逆流也可使血转氨酶升高，但程度不如肝炎，且随着梗阻解除与黄疸一样消退很快，可周周降低50甚或恢复正常； 超检查可见肝外胆管扩张，是总胆管结石重要佐证，而肝炎所致黄疸时肝内外胆管横径是正常的；黄疸+胆管扩张是内外科黄疸的鉴别点。 肝炎患者检测血清肝炎抗原抗体可呈阳性。 黄疸前及疾病过程中常有阵发上腹绞痛，可追记； 发病过程中常有不规则发烧发冷，每次发烧后黄疸亦加深； 因此，黄疸，转氨酶升高肝炎，肝病 需与总胆管结石，梗阻性胆管炎相鉴别 胆管结石可以单独存在，也常与胆囊结石、肝内胆管结石并存。因此，对每一位胆石患者，必须强调对整个胆树有全面了解。必须了解既往有无黄疸，发热，肝功能转氨酶升高史。若有过黄疸史，即便很轻，也要作必要的检查除外或肯定胆管结石的存在。20世纪80年代，ERCP，PTC等胆道直接造影术因能清晰显示胆管结构，一直被公认为最有效的检查方法。然而ERCP检查有一些不足：（1）需要一定的设备，技术上要求较高，插管失败率为317，造影不满意或仅显示部分胰胆管者占615；（2）对碘过敏或胃手术后Billo-II式胃空肠吻合则不能进行ERCP；（3）ERCP并发症发生率为0.81.0，死亡率为0.051.0。ERCP检查后CT发现的无症状胰腺炎高达28。PTC由于经皮经肝穿刺可以引起出血、胆漏、胆汁性腹膜炎。因此近年来RCP，PTC作为单纯检查手段做得较少。无创的三维螺旋CT胆道造影与核磁共振胰胆管显象（MRCP）的临床应用使胆管结石的诊断水平有了大大的提高。术前对胆管结石的诊断准确率已达95以上。应首选。但MRCP不能完全取代ERCP。ERCP的优势在于能直观十二指肠降部和乳头形态并活组织检查，造影片清晰度高。ERCP在造影的同时可进行引流，乳头括约肌切开网蓝取石和放置内架，是目前MRCP无法媲美的。 3肝内胆管结石 可广泛分布于两肝叶胆管各分支内，亦可限局于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，其性质以胆色素钙结石为主，多数合并有肝外胆管结石。临床表现很不典型，在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的夏科（ Charcot）氏三联征（腹痛、发热、黄疸），多数系可能合并肝外胆管结石所致。肝内胆管结石的诊断较为复杂，除根据上述临床表现外，超与线造影，MRCP是主要诊断手段。线造影中主要应用直接胆管造影法，如ERCP和PTC特别是前者，能清楚显示肝内胆管结石分布的情况，以及了解有无肝内胆管狭窄，完全阻塞或局限性扩张。超检查虽不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断肝内胆管结石仍有80的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤检查，故目前常作为肝内胆管结石的诊断方法。 误区：B超示肝区内有强回声与声影即诊断肝内胆管结石 肝内胆管结石的B超典型表现为1.肝内胆管呈现斑快状、细点状、条索状、串珠状等强回声，沿左右肝管或肝段分支胆管分布，后方常伴声影；2。结石阻塞部位以上的胆管扩张，多与伴行的门静脉形成平行管征，或呈树枝状、囊状扩张。但肝内发现强回声与声影肝内胆管结石。因肝内钙化灶（结核性钙化灶，肝组织的局部坏死纤维化，血管壁钙化）的超声影象亦表现为肝内强回声光团+声影，但可出现在肝实质任何部位，与肝内胆管走行关系不大，无胆管扩张，肝酶无异常，定期复查无变化 其他，若患者有胆囊十二指肠瘘或曾作过胆肠吻合术或Oddis括约肌成形术，则可因肠液返流而使肝内胆管内积气，B超下也表现为强回声伴声影。肝内胆管积气，强回声呈条带状或排列成串，沿胆管分枝分布，随体位变化可变动，不伴有胆管扩张，多有胆道手术史，线片上可见气体。不伴有胆管扩张。结核性钙化灶也不伴有胆管扩张，片上有钙化灶，有结核病史。肝纤维化常有肝局部感染病史，如肝脓肿，化脓性胆管炎，肝穿刺史等。且不伴有胆管扩张。总之肝胆管内有强回声和声影伴有近端胆管扩张才能诊断胆内胆管结石，可进一步作MRCPERCP确诊。 总之，胆道（胆树）直接显像-MRCP、三维螺旋胆道造影、ERCP 、PTC是肝内外胆管结石确诊的依据。 治 疗 急症期的处理 一、胆囊结石 结石性急性胆囊炎的根治办法是手术。手术方法主要是胆囊切除术，清除结石，切除胆囊。尤其是反复发作的合并胆囊结石的急性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊萎缩，胆囊无功能，合并肝内外胆管结石，有过胆源性胰腺炎的患者。随着腹腔镜技术的熟练，腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证已拓宽到急性结石胆囊炎。但切忌一经诊断，立即手?quot;。应先控制感染，缓解症状，待炎症缓解后进一步了解整个胆道情况，是否合并肝内外胆管结石，有计划择期手术。另外，发病超过72小时时胆囊周围组织炎性水肿、充血、粘连，解剖关系不清，操作困难，极易出血也极易损伤附近的胆管而引起并发症。应避免。 二、肝内外胆管结石并发急性梗阻性胆管炎的处理要积极，密切观察有无嗜睡、BP、P、R，警惕出现致命性急性重症胆管炎。当急性胆管炎患者出现休克（BP120次/分（3）WBC20109 /L（4）T39或15mm的结石则溶石的成功率低，不少病例由于胆汁酸治疗时间过长，出现胆石钙化而阻止胆石继续溶解。 剂量与疗程：UDCA剂量：8mg10mgkg-1d-1。低于这个剂量溶石难以成功。 口服胆汁酸溶石是很缓慢的，一般溶解1mm约需1月，因此疗程依结石大小而定，需6个月至12月，必须足量，不间断服药才能有疗效。CT标准口服UDCA的临床疗效：137例，溶石率66.7%，全溶40.7%。 误区：胆囊结石一经B超诊断，不作 OCG了解胆囊功能，不确定胆石的化学性质，不分结石大小便应用UDCA/CDCA口服溶石，剂量不足，疗程不够，我国应用UDCA的疗效各单位报道不一并且疗效较差，从而没得到广泛开展的重要原因。是口服溶石疗法最大的误区！ 口服溶石选择病例标准：1.OCG为为胆囊显影，有明确的结石充盈缺损；立位结石漂浮最佳；2.结石最大不超过1.5cm；3.CT 值50 Hu。排除标准：1.胆绞痛频繁发作，有梗阻性黄疸或胆源性胰腺炎史；2.合并肝内外胆管结石；3.OCG胆囊不显影或虽胆囊显影但结石的充盈缺损不明显；4.结石有钙化； 二、总胆管结石 1 经十二指肠内窥镜下括约肌切开术（EST）后网篮取石： 已开展20余年，近期疗效肯定。但Oddi括约肌在防止肠液反流至胆道起着关键作用。EST的远期状况更受到人们的关注。远期并发症主要为逆行性胆管炎，胆管结石复发，乳头切开口狭窄，Hawes等（1990）对115例EST患者进行了6.511年,平均8年的随访，并发症发生率为13。Sugiyama等（1998）对103例EST随访14.2(10.419.3)年，晚期并发症发生率9.7%.我国这方面的报道很少，因此应强调严格掌握适应证。切忌一经诊断，立即切开。对年龄20mm）又无碎石设备条件，取石网篮难于通过或张开者难以用网篮取石。泥沙结石;但可应用气囊导管排石。将气囊导管深插至肝门部，充气后再外拉导管，此时可将结石排出，且对十二指肠乳头开口的损伤较小。合并肝内胆管结石，慢性胰腺炎，胆管狭窄。 EST并发症发生率为10左右，其中出血占1.911（平均2.5）；胰腺炎占1.73.3（平均2.1）。因胰腺炎而作手术的占0.1（1511439），死亡0.2（2411439）；穿孔发生率0.52.1，平均1.3（15312132）；因穿孔作手术者占0.3（4112132），死亡0.2（2512132）；总的死亡率在0.82.2，平均为1。Cotton对一项1921例因结石行括约肌切开术的多中心前瞻性研究表明总的并发症发生率仅为5.8，仅有0.6有严重的并发症，4例死亡（0.2），均发生在具有严重疾病的老年患者。为降低并发症发生率，近几年开展气囊扩张取石。 2.Oddi括约肌气囊扩张胆管取石（EPBD）：在ERCP的基础上，先在总胆管内留置一根导丝，然后沿导丝向总胆管末端推入直径68F的可扩张气囊，扩张气囊后对括约肌进行扩张，扩张后退出气囊，再行网篮取石或碎石。50的患者在扩张时有腹部不适，部分表现为胆绞痛，气囊压力降低后症状自然缓解。其并发症发生率和远期并发症尚有待进一步观察。 Mac Mathuna等报告100例结石直径2cm的括约肌扩张后取石结果，78的患者胆管结石一次取净，直径12cm的结石患者，10需要机械碎石，成功率88%，12的患者取石失败，主要是结石直径15mm的患者，其中7的患者经EST后取石成功。5mm的结石，扩张取石满意。因此5mm的结石应该进行括约肌扩张取石，510mm的结石可考虑括约肌扩张取石，10mm的结石不宜应用本法，以免网篮被卡，结石嵌顿，乳头撕裂等并发症。取石术后胆道感染的发生率在0.91.7。我国20世纪90年代中期开展，姚礼庆（1999）报道88例治疗2 mm12mm结石，成功85例（96.5%），81例网篮或取石气囊，4例金属碎石蓝碎石，1例EST。79例EPBD取出，7例2-3次取净。并发症2例，胆管炎、胰腺炎各1例。EPBD治疗CBD结石还不能完全达到EST的指证，有时还需改为EST或ENBD置管术后灌注溶石。但理论上保留了完整而功能良好Oddi括约肌功能，预期远期并发症比EST低 3经十二指肠镜鼻胆管引流（ENBD） 经十二指肠镜鼻胆管冲洗：经EST和碎石治疗后可以经鼻胆管应用含庆大霉素的生理盐水反复冲洗胆管或配合灌注溶石，对细小结石和泥沙结石清除有效。 在某些情况下内镜下取石非常困难，如乳头旁憩室和行Billoth式胃肠吻合术的病人。 自从开展腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，对 LC术前怀疑胆囊合并总胆管结石，可先行ERCP和EST清除胆管结石，再行LC。对LC术后可疑总胆管残留结石亦可行EST清除结石，很多报告表明，ERCP和EST配合LC伴有总胆管结石的胆囊结石病人是一种安全有效的好方法，明显减少LC的并发症和总胆管结石开腹手术的比例。 三、肝内胆管的结石 因多伴有肝内胆管的狭窄，90%是胆色素结石，保守疗法几乎无效，原则应手术。关键是取净结石，解决狭窄，预防复发。随着微创外科的发展，近年报道腹腔镜联合胆道镜取石治