《河北省成品油零售市场管理实施细则》(修订)2012附表.doc

附表一：河北省新建加油站（点）申请表申请人单位名 称法定代表人（负责人）职务地 址电话公民姓 名性别出生年月电话工作单位家庭住址拟新建加油站有 关 情 况拟新建加油站名称拟新建加油站地址投资金额（万元）占地面积（平方米）预计年经销量（吨）从业人员人数专业技术人员人数法定代表人 （签字）申请人 （盖章）设区市或扩权县商务主管部门初审意见（公章）年 月 日省商务厅意见经办人意见 签字： 年 月 日处（室）负责人意 见 签字： 年 月 日主管厅长审批意见 签字：年 月 日注：专业技术人员指技术监督部门认可的石油行业专业技术人员，如检验、计量、储运等专业技术人员。附表二：规划、土地部门对申请新建加油站（点）的预审意见表申请人单位名 称法定代表人（负责人）职务地 址电话公民姓 名性别出生年月电话工作单位家庭住址拟新建加油站有 关 情 况拟新建加油站名称拟新建加油站地址投资金额（万元）占地面积（平方米）预计年经销量（吨）从业人员人数专业技术人员人数法定代表人 （签字）申请人 （盖章）规划部门预审意见 （公章） 年 月 日土地部门预审意见（公章）年 月 日附表三：河北省水上加油船申请表 申 请 人单 位名 称法定代表人 （负责人）职务地 址电 话公 民姓 名性别出生年月电话工作单位 家庭住址经营方式自有自营租赁经营特许加盟委托管理出租方及特许方企业名称租赁及特许合同期限注册资金（万元）总资产（万元）从业人数其中专业技术人员联 系 人联系电话加油船及配套设施基本情况加油船名称总 吨载重吨柴油仓燃料油仓个 数总仓容个 数总仓容进油渠道企业申报说明 法人代表人 （公章）（负责人）签字： 年 月 日设区市或扩权县商务主管部门初审意见 （公章） 年 月 日省商务厅意见经办人意见 签 字： 年 月 日处（室）负责人意 见 签 字： 年 月 日主管厅长审批意见 签 字： 年 月 日注：专业技术人员指技术监督部门认可的石油行业专业技术人员，检验、计量、储运等专业技术人员。附表四：水上加油船情况登记表填报单位（盖章） 填报日期： 年 月 日水上加油船名称船舶所有人电 话船舶所有人办公地址邮 编法定代表人加油水域所在行政区域市 县（区、市）经济类型中石化/中油/社会/外资经营品种柴 油船舶法定证书号码发证单位船 员人零售证书发放日期 年 月 日零售证书编号水上加油船状况总 吨净 吨载 重 吨加油设施名 称型号规格数 量总储油能力（m3）匹台以上有关内容与原确认的（是/否）一致（不一致的应另附说明）。实地核实审核人： （公章）负 责 人： 年 月 日附表五：水上加油船经营条件审核意见书水上加油船名称船舶所有人法定代表人船舶经营人总 吨净 吨载重吨油品种类柴 油船舶法定证书、船员 配备、专业技术人员 配备、安全与防污染 操作规程与措施等审核意见审核机关签 章经办人： （公章）负责人： 年 月 日填表说明：1、本表一式4份，1份留审核机关，3份交申报企业。2、审核机关为船舶管辖的海事或渔监、内河港航监督部门。附表六：河北省新建加油站（点）建设竣工报告表加油站（点）名称法定代表人（负责人）联系电话企业地址经济类型邮政编码占地面积（平方米）罩棚面积（平方米）土地性质划拨 出让 租赁专业技术人员人数仓储能力汽油罐（个）总容积（米3）柴油罐（个）总容积（米3）加油机数量单枪（台）双枪（台）验 收 情 况验收项目验 收 结 论土 地规 划环 保消 防气 象设区市或扩权县商务主管部门初审意见（公章）年 月 日省商务厅意见经办人意见 签 字： 年 月 日处（室）负责人意 见 签 字： 年 月 日主管厅长审批意 见 签 字： 年 月 日注：验收结论由设区市、扩权县商务主管部门根据各有关部门验收意见填写附表七：河北省加油站（点）原址改建申请表加油站（点）名称 法定代表人（负责人）联系电话企业地址经济类型邮政编码原址改建原因及内容法定代表人 （签字）申请人（盖章）设区市或扩权县商务主管部门初审意见 （公章）年 月 日省商务厅意见经办人意见 签字： 年 月 日处（室）负责人意 见 签字： 年 月 日主管厅长审批意见 签字： 年 月 日附表八：河北省加油站（点）原址改建竣工报告表加油站（点）名称 法定代表人（负责人）联系电话企业地址经济类型邮政编码改建内容验收结论设区市或扩权县商务主管部门初审意见 （公章）年 月 日省商务厅意见经办人意见 签字： 年 月 日 处（室）负责人意 见 签字： 年 月 日主管厅长审批意见签字：年 月 日注：验收结论由设区市、扩权县商务主管部门根据各有关部门验收意见填写附表九:河北省加油站（点）原址扩建申请表加油站（点）名称法定代表人（负责人）联系电话企业地址经济类型邮政编码扩建、增加经营品种理由原用面积（）现用地面积（）原经营品种新增经营品种加油机（台）汽油柴油煤油设计储油能力（m3）汽油柴油煤油法定代表人（签字）申请人（盖章）设区市或扩权县商务主管部门初审意见 （公章）年 月 日省商务厅意见经办人意见 签字： 年 月 日处（室）负责人意见 签字： 年 月 日主管厅长审批意见 签字：年 月 日 32 附表十：河北省加油站（点）原址扩建竣工报告表加油站（点）名称法定代表人（负责人）联系电话企业地址经济类型邮政编码原址扩建情况项 目原核准内容现申报核准内容原用面积（）现用地面积（）原经营品种新增经营品种加油机（台）汽油柴油煤油设计储油能力（m3）汽油柴油煤油验收情况验收项目验收结论土 地规 划环 保消 防气 象设区市或扩权县商务主管部门初审意见 （公章）年 月 日省商务厅意见经办人意 见 签字： 年 月 日 处（室）负责人意 见 签字： 年 月 日主管厅长审批意见 签字： 年 月 日注：验收结论由设区市、扩权县商务主管部门根据各有关部门验收意见填写附表十一：河北省成品油经营批准证书变更申请表项 目证书编号经营类型企业名称法定代表人详细地址原证情况变更为变更理由县商务主管部门核实意见（公章）年 月 日设区市商务主管部门审查意见 （公章）年 月 日省商务厅意见经办人审查意见 签字： 年 月 日处（室）负责人意 见签字：年 月 日主管厅长意见签字： 年 月 日附表十二：河北省成品油经营批准证书遗失补办申请表企业名称法定代表人（负责人）企业经营类型批发 仓储 零售批准证书编号企业注册地址企业经营地址经济类型国有企业 国有参股企业 外