慢性肾小球肾炎所有.doc

教案首页编号：课程名称中西医结合内科学专 业中西医临床医学班 级2007-2主讲教师高昌杰计划时数2专业层次本科专业职称主任医师编写时间2010-08-03章节名称慢性肾小球肾炎.使用时间2010-12-20教学目的与 要 求1掌握慢性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断，中医辩证论治。2熟悉慢性肾小球肾炎的治疗方法。 3了解本病的概念，流行病学、病因病理、临床表现、预后。重点/难点1慢性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断，中医辩证论治。2慢性肾小球肾炎临床症状与体征、治疗方法。教学内容更新情况新增内容：中医对慢性小球肾炎的辩证论治。教学方法组织安排慢性肾小球肾炎的概念、流行病学、历史沿革（15分钟）。典型病案（10分钟）。病因病理、临床表现与实验室检查（25）。诊断与鉴别诊断、治疗（25分钟）。中医研究进展（10分钟）。预防与调护（5分钟）教学手段课堂讲述与多媒体结合基本教材和参考书中西医结合内科学 中医内科学西医内科学诊断学基础集体备课要让学生掌握慢性肾小球肾炎的诊断、临床表现与治疗方法及预后。采用多媒体形象教学。教 研 室审查意见（教学提纲）第三节 慢性肾小球肾炎一、教学目的通过讲授，学会慢性肾小球肾炎的诊断，学会运用西药，中药或中西医结合的方法对本病进行治疗。二、教学要求1掌握慢性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断，中医辩证论治。2熟悉慢性肾小球肾炎的治疗方法。 3了解本病的概念，流行病学、病因病理、临床表现、预后。三、教学内容1 概述：慢性肾小球肾炎的概念、流行病学、历史沿革。2 典型病案3病因病理；慢性肾小球肾炎少数由急性肾炎发展而来，绝大多数起病即属慢性肾炎，病理常见类型为系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。4临床表现及实验室检查：（1）症状与体征：浮肿、血压增高等（2）实验室检查：蛋白尿、血尿、血红蛋白下降、肾功能损害5诊断与鉴别诊断：诊断依据：传统观念尿异常、水肿及高血压病史达1年以上，除外继发性肾炎及遗传性肾炎、早期识别包括以下两种情况起病呈急性肾炎综合征表现起病不呈急性肾炎综合征表现。此病须于隐匿性肾小球疾病、急性肾小球肾炎、原发性高血压肾损害、继发性肾炎、遗传性进行性肾炎相鉴别。6治疗：（1）限制食物中蛋白及磷入量（2）积极控制高血压（3）应用血小板解聚药（4）避免有害于肾的因素。中医辩证论治。7预防：避免受冷、受湿、过劳、使用肾毒性药物，可适当活动。8预后9中医研究进展（教案续页）第二节 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎），是由多种原因引起的、慢性进行性肾损害。临床起病缓慢、隐匿，病程长（超过1年），以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本表现，并有不同程度的肾功能损害，晚期易发展成慢性肾功能衰竭，预后较差。本病多见于青壮年，男性多于女性，是我国慢性肾功能衰竭的最常见原因。中医属“水肿”范畴。其发生主要与肺、脾、肾三脏功能失常，水液代谢失调有关；临床有阳水、阴水之分。一、 病因及发病机制 病因不清楚。目前认为，慢性肾炎的起始因素仍为免疫介导性炎症，但病变慢性过程中非免疫非炎症因素可能起重要作用。临床绝大多数慢性肾炎系其他病理类型肾小球肾炎（如系膜增生肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶性节段肾小球硬化等）直接迁延发展的结果；少数由急性肾炎不愈直接迁延而来，或临床愈后若干年重新出现慢性肾炎的一系列表现。病情发展除原有疾病的免疫炎症损伤过程继续进行外，还与健存肾单位代偿性血液灌注增高、肾小球毛细血管袢跨膜压力增高及滤过压增高引起的肾小球硬化以及疾病过程中高血压引起肾小动脉硬化性损伤有关。慢性肾炎的起病方式有下列5种：急性肾炎起病，未能彻底控制，临床症状及尿蛋白持续存在，迁延1年以上而演变为慢性肾炎，仅为少数；过去有急性肾炎综合征病史，经数周或数月疗养后，临床症状、尿异常消失，肾功能正常。经过相当长的间隔期（长者可达多年）后，因上呼吸道或其他感染或过度劳累，突然出现蛋白尿、水肿或（及）高血压等肾炎症状；过去无肾炎病史，因上呼吸道或其他感染，出现显著水肿及大量蛋白尿等肾病综合征症状；过去无肾炎病史，短期内出现蛋白尿，进行性高血压和（或）肾功能不全；过去无肾炎病史，常因感染或劳累后出现血尿和（或）蛋白尿，经短期休息后很快减轻或消失。中医认为，水肿是全身气化功能障碍的表现，发病与肺、脾、肾、膀胱、三焦有关，但其本在肾。外邪侵袭，饮食起居失常，或劳倦内伤，均可导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。如肾虚水泛，逆于肺，则肺气不降，失其通调水道之职，使肾气更虚而加重水肿。若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，久则导致肾阳亦衰；反之，肾阳衰不能温养脾土，脾肾俱虚，亦可使病情加重。正如景岳全书. 肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”二、病理 引起慢性肾小球肾炎的病理改变类型多种多样，临床上所谓的慢性肾炎，在病理分型上包括系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎等。据国内统计以系膜增殖性肾炎为最多，其次为局灶性节段性肾小球硬化、膜增殖性肾炎及膜性肾病，这些病变均可转化为不同程度的肾小球硬化，肾小血管硬化，病变部位有肾小管萎缩、纤维化及炎细胞浸润，发展到晚期，可见肾脏体积缩小，肾皮质变薄。临床建议患者做肾脏活检，不仅是为了明确病理诊断，而且对判断预后有意义。一般认为，单纯系膜增殖性肾炎预后较好，膜性肾病进展较慢，其预后较膜增殖性肾炎好，后者大部分病例在数年内出现肾功能不全，局灶性节段性肾小球硬化预后也差。近年来的研究表明，除了肾小球病变外，肾小管、肾内血管及肾间质病变的程度明显影响预后。肾小管萎缩、肾内小血管硬化、肾间质大量淋巴细胞浸润及间质纤维化则预后差。二、 临床表现多见于青壮年，男性多于女性，临床起病隐匿，并且由于病因或病理类型的不同，临床表现和发展过程亦有很大差异。但以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本表现，伴有程度不等的肾功能损害。（一）尿异常所有患者均有不同程度的蛋白尿，尿蛋白多为-，少数可见大量蛋白尿；血尿以镜下多见；除蛋白尿、血尿外，还可见有颗粒管型和透明管型等。尿量变化与水肿及肾功能情况有关。水肿期间尿量减少，无水肿者尿量多数正常；肾浓缩功能障碍者常有夜尿、多尿，尿比重偏低，多在1.020以下。（二）水肿可见于整个疾病过程中，开始多出现在眼睑、颜面、外阴部及双下肢，一般为轻、中度水肿；少数病人始终无水肿。（三）高血压血压可以正常，但多数患者表现为轻、中度高血压，有的以高血压为首发症状，出现持续性中度以上高血压，伴有头晕、头痛、失眠、记忆力减退等症状；持续高血压可使心肌肥厚、心脏增大，甚至发生心力衰竭；舒张压持续性显升高，易引发肾功能衰竭。（四）肾功能减退主要表现为GFR和Ccr下降，但多数患者在就诊时未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范围内，临床上不出现氮质血症等肾功能不全的症状。随着病情进展，逐渐出现Ccr和酚红排泄率下降；到后期，被毁损肾单位增多，GFR下降到正常值的50%以下，若这时在应激状态（如外伤、出血、手术、感染或药物损害等）下，加重肾脏的负担，则可发生尿毒症症状。（五）贫血慢性肾炎在水肿明显时有轻度贫血，可能与血液稀释有关；中度以上贫血多与肾脏促红细胞生成素分泌减少有关，为正细胞正色素性贫血。（六）中医证候1. 阳水（1）风水泛滥症见：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。（2）湿毒侵淫症见：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂，恶风发热，舌质红、苔薄黄，脉浮数或滑数。（3）水湿浸渍症见：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。2. 阴水（1）脾阳虚衰症见：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。（2）肾气衰微症见：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或恍白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。四、实验室及其他检查（一）尿常规可见不同程度的蛋白尿，24小时尿蛋白定量一般在1-3g，常为非选择性蛋白尿，亦可呈大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于3.5g；90%以上血尿为变形红细胞血尿，少数为均一型红细胞血尿；此外，也可见颗粒管型和透明管型等。（二）血常规多有不同程度的贫血。（三）肾功能慢性肾炎病理类型的不同，GFR、Ccr可有不同程度的减低；肾功能损害明显时可出现血肌酐升高。（四）肾穿刺活组织检查有助于明确病理类型、判断预后和指导治疗。五、诊断与鉴别诊断（一）西医诊断及鉴别诊断1. 诊断凡有1年以上的血尿、蛋白尿、水肿、高血压病史，无论有无肾功能损害，均应考虑慢性肾炎的诊断，但需除外其他慢性肾脏疾病（如慢性肾盂肾炎）或继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）的肾小球损害。肾穿刺活检可明确诊断。2. 鉴别诊断（1）慢性肾盂肾炎起病也比较隐匿，症状可不明显，后期也可出现高血压、肾功能不全表现。以下几点可以帮助鉴别：慢性肾盂肾炎多见于育龄期女性，多有尿路感染病史；尿中白细胞较多，或可见白细胞管型，但尿蛋白多为弱阳性到阳性之间；尿细菌培养阳性；肾功能损害多以肾小管损害为主，表现为尿浓缩能力下降，如多尿、低比重尿等；静脉肾盂造影发现肾盂肾盏变形或放射性核素肾图检查有二侧肾脏损害程度不等的表现。（2）急性肾炎常在感染后2-4周急性肾炎常在感染后发病，一般无贫血和肾功能异常，肾盂造影也多无异常。（3）原发性高血压多有长期高血压病史，无贫血表现，尿蛋白和肾功能损害多出现在高血压数年或数十年后，并多伴有血脂升高等。（4）继发性肾小球肾炎指继发于全身性疾病的肾小球损害，如糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎等。结合病史、各自临床表现和相关实验室检查鉴别一般不难。（二）中医诊断、分型及辨证要点1. 诊断水肿。分为阳水和阴水，阳水包括风水泛滥、湿毒侵淫、水湿浸渍；阴水包括脾阳虚衰和肾气衰微。2. 辨证要点本病首当辨阳水、阴水。阳水属实，由风、湿、热诸邪导致水气潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，气不化水而致水湿内停。其次当辨病变之脏腑，有在脾、肾、肺之差异。六、治疗重点是延缓或防止肾功能损害的进展，改善或缓解临床症状，而不应以消除蛋白尿为主要目标。（一）一般治疗慢性肾炎尚无特效治疗方法，适当休息、合理饮食对防止病情发展和反复均很重要。1. 休息开始阶段，不论症状轻重都应以休息为主，症状较重者应卧床休息；如病情好转，水肿消退，血压接近或恢复正常，尿蛋白、红细胞及各种管型微量，肾功能稳定，则3个月后可开始从事轻工作；过度疲劳和感染会加重病情或使病情反复。2. 饮食慢性肾炎急性发作、水肿或高血压者应限制食盐入量，每日以2-4g为宜，高度水肿者应控制钠盐和水的入量，食盐每天应小于2g咸鱼、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食，每日蛋白质应在60-80g或更高，以动物蛋白为好；出现氮质血症时应限制蛋白质摄入，每日低于40g不宜食用植物蛋白；每天总热量应在0.146KJ/kg体重左右，饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。（二）控制血压慢性肾炎时，剩余的和（或）有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压会加重肾小球硬化和肾功能损害，故控制血压对防止肾功能恶化极为重要。除采取控制水、盐措施外，药物是控制血压至理想水平（尿蛋白1g/d血压应125/75mm/Hg；尿蛋白1g/d，血压可以130/80/Hg）的重要保证，应选用对肾脏无损害或有保护作用、并且副作用少的降压药物。血容量增多引起的高血压宜首选利尿剂，肾功能正常者可用氢氯噻嗪12.5mg， 每日1-2次， 肾功能差（ 血肌酐200mol/l）者，噻嗪类药物疗效差或无效，应改用髓袢利尿剂，如呋塞米20mg，每日1-2次，；肾素依赖性高血压首选ACEI或血管紧张素受体阻滞剂，也可使用钙离子拮抗剂或受体阻滞剂；ACEI常用依那普利10mg，每日一次，高血钾、血肌酐350mol/l时慎用；ARB可选用缬沙坦80-160mg，每日一次；钙离子拮抗剂常用硝苯吡啶10mg，每日2-3次。（三）改善血液高凝状态临床和动物实验研究显示，抗凝和血小板解聚药物对某些类型肾炎（如IgA肾病）有稳定肾功能、减轻肾脏病理损伤的作用。常用药物有阿司匹林80mg，每日一次，或双嘧达莫300mg，每日一次、（四）预防感染及避免使用肾毒性药物感染可使病情加重，甚至引起肾功能急骤恶化。选用抗感染药物时，应避免使用肾毒性药物，如氨基糖甙类抗生素等。此外，对有高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症