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肠内营养支持 朱明炜卫生部北京医院 肠内营养 EnteralNutrition EN 定义 经胃肠道用口服或管饲的方法 为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素 原则 Ifthegutworks useit 当胃肠道功能允许时 应首选肠内营养 国内 当肠道有功能且能安全使用时就应用它 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002黎介寿 肠内营养 外科临床营养支持的首选途径 中国实用外科杂志 2003 EN的历史 1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲 1901年Einborn发明十二指肠管 1918年Anderson 1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液 1973年Delany介绍空肠造瘘 1979年 Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来 出现腹腔镜下空肠造口术 EN的特点 为机体提供各种营养物质 增加胃肠道的血液供应 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统 维持肠粘膜屏障 维持胃肠道正常的结构和生理功能 减少细菌和毒素易位 符合消化生理 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节 对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积 降低肝功能损害 操作方便 临床管理便利 同时费用也较低 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 肠粘膜屏障 机械屏障 肠粘膜上皮 肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液 化学屏障 指肠腔内的化学物质如胃酸 胰蛋白酶及其它胰酶 胆盐 溶菌酶和IgA等 生物屏障 指肠道的正常菌群及其产物 免疫屏障 包括肠粘膜分泌的IgA 肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 内毒素及细菌 损害 肠粘膜屏障 对抗损害 内毒素 细菌 肠粘膜屏障 1 5kg 20m2 通过淋巴管或血管的移位 对结局的影响 费用 住院时间 GALT EN维护肠屏障功能的机制 维持肠黏膜细胞的正常结构 细胞间的连接和绒毛高度 保持黏膜的机械屏障 维持肠道固有菌群的正常生长 保持黏膜的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA 保持黏膜的免疫屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌 保持粘膜的化学屏障 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促使胃肠道激素的分泌 研究发现 只要提供不低于总热量20 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 EN与PN的比较 Moore等的研究结果 EN能够增加肝脏蛋白 降低感染率 EN组为17 PN组为37 和重要感染并发症 EN组为3 PN组为20 Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率 缩短住院时间 Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率 缩短并发症发生时间 感染和非感染并发症危险性分别降低40 8 和26 6 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能 肠粘膜通透性 血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN 蒋朱明 曹金铎 蔡东联等 肠内或肠外营养对术后患者肝功能 肠通透性 血谷氨酰胺的影响及费用比较 中国临床营养杂志 2002 10 1 LewisSJ EggerM SylvesterPA etal Earlyenteralfeedingversus nilbymouth aftergastrointestinalsurgery systemicreviewandmeta analysisofcontrolledtrials J BMJ 2001 323 1 BozzettiF BragaM GianottiL etal Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer arandomisedmulticentretrial J Lancet 2001 358 1487 我们的研究 RCT 老年患者 PN EN 差值 EN0 012 0 011PN0 038 0 022p 0 05 乳果糖 甘露醇比值 朱明炜 韦军民 蒋朱明等 肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响 中华老年医学杂志 2002 21 1 34 36 谷氨酰胺浓度 umol L 差值 EN 19 49PN 181 46p 0 01 朱明炜 韦军民 蒋朱明等 肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响 中华老年医学杂志 2002 21 1 34 36 白蛋白 g L 和前白蛋白水平 mg L P 0 05 朱明炜 韦军民 蒋朱明等 肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响 中华老年医学杂志 2002 21 1 34 36 氮平衡 预后和经济学指标 P 0 05 朱明炜 韦军民 蒋朱明等 肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响 中华老年医学杂志 2002 21 1 34 36 Meta 分析 江华等的研究检索中国生物医学文献数据库和中国循证医学数据库 标准 随机对照研究 RCTs 纳入3个高质量研究 共治疗302例患者 比较肠内营养和肠外营养 江华 罗斌 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能 肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析 中国临床营养杂志 2002 10 1 14 17 分析结果 对患者肝功能的影响 EN PN的比值比 OR 为0 23 95 CI 0 06 0 84 P 0 03 对肠粘膜通透性的影响 合并后的加权均数差值 WMD 为 0 0192 95 CI 0 0234 0 0151 P 0 001 江华 罗斌 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能 肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析 中国临床营养杂志 2002 10 1 14 17 分析结果 对治疗费用的影响 EN营养治疗费用低于PN 研究存在异质性 放弃Meta 分析结果 EN PN的总住院治疗费用的WMD值为 3557 92 95 CI 6242 79 873 05 P 0 009 江华 罗斌 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能 肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析 中国临床营养杂志 2002 10 1 14 17 80 20 20 80 70年代 美国EN与PN的应用比例 90年代 10 90 2000年 EN适应证 1 经口摄食不足或不能经口摄食者 口腔肿瘤 咽喉肿瘤手术后 营养素需要量增加而摄食不足 如脓毒症 甲状腺功能亢进 恶性肿瘤及其化疗或放疗时 畏食 抑郁症 中枢神经系统紊乱 如知觉丧失 脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 EN适应证 2 胃肠道疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 溃疡性结肠炎与克罗恩病 短肠综合征 消化道憩室疾病 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 EN适应证 3 不完全肠梗阻和胃排空障碍 4 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 5 肠道检查准备及手术前后营养补充 6 肿瘤患者辅助放 化疗 7 急性胰腺炎的恢复期与胰瘘 8 围手术期营养支持 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 EN适应证 9 小儿吸收不良 低体重早产儿 应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂 10 慢性消耗性疾病 如因恶性肿瘤 艾滋病等造成的营养不良 11 重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者 12 肝肾功能衰竭 13 先天性氨基酸代谢缺陷病 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 EN禁忌证 1 小肠广泛切除后早期 1个月内 和空肠瘘 2 处于严重应激状态或休克 麻痹性肠梗阻 上消化道出血 腹膜炎 顽固性呕吐或严重腹泻急性期 3 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者 4 急性重症胰腺炎急性期 5 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢 6 症状明显的糖尿病 接受大剂量类固醇药物治疗 7 年龄 3个月的婴儿 蒋朱明 吴蔚然 肠内营养 北京 人民卫生出版社 2002 肠内营养制剂 肠内营养制剂的分类 肠内营养制剂 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病适用型 疾病适用型 国家基本药物目录 2002年版 肠内营养制剂的分类 特殊EN类型 模块型 氨基酸 短肽 整蛋白模块 糖类制剂模块 长链 中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块 国家基本药物目录 2002年版 氨基酸型肠内营养制剂的特点 低脂的粉剂 较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌 无渣 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用 短肽型肠内营养制剂的特点 有混悬剂和粉剂 所含的蛋白质为蛋白水解物 其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液 容易被机体利用 具有低渣 仅需少量消化液和排粪便量少的特点 整蛋白型肠内营养制剂的特点 有乳液 混悬液和粉剂三种 可刺激消化腺体分泌消化液 帮助消化和吸收 可含有中链甘油三酯 更利于脂肪的代谢吸收 可为减少液体量而提高能量密度 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 疾病适用型整蛋白肠内营养制剂 糖尿病型 肿瘤适用型 高蛋白型 免疫增强型 肺病型肾病用复方 酮酸类似物等 选择肠内营养制剂时应考虑 1 年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方 由于其肠道耐受性较差 因此肠内营养的渗透压不能过高 最好采用等渗液体 2 胃肠道功能正常 采用整蛋白为氮源的制剂 避免肠粘膜萎缩 价廉 低下 如胰腺炎 短肠综合征 炎性肠道疾病等 采用氨基酸型或短肽型 容易吸收 刺激消化道分泌的作用较弱 选择肠内营养制剂时应考虑 3 脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水 消化吸收长链脂肪酸的能力下降 应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯 4 糖的耐受情况不能耐受乳糖 蔗糖 单糖或双糖 则应避免 5 疾病情况有肝 肾 肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷 应选择相应的组件膳食 以避免出现代谢并发症 管饲途径的选择原则 应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单 方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管 EN管饲途径分类 无创置管技术 鼻胃 肠管 鼻胃管 单腔 多腔鼻十二指肠管 螺旋管 重力管鼻空肠管 单腔 多腔 有创置管技术 1 微创 内镜下 消化道造口技术胃造口 含经胃造口空肠置管 十二指肠造口空肠造口 有创置管技术 2 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口 鼻胃 肠管短期EN的首选 经皮内镜下胃造口术 percustanousendoscopicgastrostomy PEG 就是这么容易 肠内营养相关并发症 导管并发症 插管损伤 误插入气管 出血 穿孔等 鼻咽部不适 食管炎和溃疡 食管狭窄 严重者食管气管瘘 导管脱落 移位 堵塞 严重者肠梗阻管周渗漏 局部感染 研制者脓毒症 返流和误吸 原因 重力性返流 咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常 导管穿过贲门 仰卧位喂养 意识不清或呕吐反射减弱等 处理 喂养时抬高床头超过30 并持续至餐后30分钟 抑酸或保护胃粘膜药物 减少胃潴留 等渗营养液 促动力药物 使用输液泵喂养后4小时胃液 200ml 改变途径 幽门下 消化道反应 恶心 呕吐 10 20 腹胀 腹痛 导管相关性腹泻 发生率为30 ICU超过60 药物相关的腹泻 H2受体阻断剂 抗生素 抗心律失常药物 代谢性并发症 电解质异常 低钠血症较常见 静脉输液过多 糖代谢异常 高血糖多见 10 30 再喂养综合征 长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭 昏迷甚至死亡 免疫肠内营养 定义 在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质 以促进机体免疫功能 添加物质 谷氨酰胺 精氨酸 3不饱和脂肪酸 核酸膳食纤维等 免疫EN Braga等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低 控制炎症反应 促进短期蛋白的合成 Riso等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处 但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率 BragaM GianottiL GentiliniO etal Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition CritCareMed 001 29 2 242 248 免疫EN 对于消化道肿瘤患者强化GLN的EN能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白 国内的研究也证实含精氨酸 谷氨酰胺及w 3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应 改善机体免疫功能 蒋小华 李宁 朱维铭等 肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫 炎症反应及预后的影响 中国实用外科杂志 2004 24 1 43 47 免疫肠内营养 META分析表明 因肿瘤接受手术的患者在围手术期接受含有免疫调节成分 精氨酸 3脂肪酸和核苷酸 的肠内营养对预后的影响尚未达成共识 对于有全身性感染 危重症患者 含有精氨酸的 免疫肠内营养 可能导致死亡率增加 江华 蒋朱明 罗斌等 免疫肠内营养临床有效性的证据 中英文文献的系统评价 中国医学科学院学报 2002 24 6 6 13 肠