青少年常见的精神疾病的认识.doc

认识青少年忧郁症颜正芳医师高雄医学大学精神科助理教授暨主治医师(1) 青少年阶段的重要发展任务 1) 建构解放、自在的自我认同2) 建构合乎现实的野心和理想3) 进一步发展对性别和性取向的认同4) 发展进一步的社会角色认同 (2) 青少年忧郁症的盛行率1) 在美国，青少年忧郁症盛行率在50年间增加3倍。2) 在美国，儿童忧郁症盛行率为4.7%，而中学生则上升至20.8%。3) 西方的研究显示：在精神科门诊求诊的青少年，有自杀意念和自杀企图的比例为20.5和12.8，在精神科住院的青少年则高至52.3和26.2。4) 有极高比例的青少年忧郁症会延伸至一辈子，影响人生极巨。5) 台湾的情形。(3) 忧郁症的诊断1) 重郁发作major depressive episodeA. 至少两周期间内，同时出现下列症状五项（或五项以上），且呈现由原先功能 的改变；（1）忧郁心情（2）失去兴趣或喜乐，此两项症状至少应有其中之一。（1） 忧郁心情，几乎整天都有，几乎每日都有，可由主观报告（如感觉悲伤或空虚）或由他人观察（如看来含泪欲哭）而显示。但在儿童及青少年忧郁症的表现常为维持终日易怒的心情。（2） 在所有或几乎所有的活动，兴趣或喜乐都显著减少，几乎整天都会，几乎每日都有（可由主观报告或由他人观察而显示）。青少年会表现畏缩、孤立、在自我的世界中生存，常会被家长、老师和同学朋友观察到。（3） 非处于节食而明显体重下降，或体重增加（如：一个月内体重变化量超过5）；或几乎每天都食欲减少或增加。在儿童或青少年，若无增加预期应增的体重即应考虑有此问题。（4） 几乎每日失眠或嗜睡，但父母亲常不易发现青少年睡眠周期的改变。（5） 几乎每日精神运动性激动或迟滞（可由他人观察得到，而非仅主观感受不安定感或被拖滞感）。青少年常表现出躁动不安、坐立难安，有时被误认为注意力不足过动症候群；若表现为精神迟滞则会被认为是懒惰或存心反抗的行为。（6） 几乎每日疲累或失去活力。青少年会出现早上抗拒起床去上学、白天嗜眠、觉得经历耗竭。家长常会因此带去看小儿科或内科。（7） 几乎每日有无价值感，或过分或不合宜的罪恶感（可达妄想程度，并非只是对生病的自责或罪恶感）。由于较小的儿童认知发展尚不成熟，故较不常出现完整的罪恶感内容。（8） 几乎每日思考能力或专注能力减退、或无决断力，可由主观陈述或经由他人观察而显示。成绩明显减退，或必须更加努力才能维持原有的成绩。青少年常抱怨脑筋空空，或不自主做白日梦。（9） 反复想到死亡（不只是害怕自己即将死去）、重复出现无特别计划的自杀意念、有过自杀尝试、或已有实行自杀的特别计划。B. 必须排除精神分裂症、物质滥用或导致一般生理疾病导致的情绪变化。C. 因此导致明显的社交、工作、学业或其他层面功能的变化。2) 低落性情感疾患dysthymic disorderA. 几乎整天忧郁心情，忧郁心情的日子比非忧郁心情的日子为多，可由主观陈述或他人观察而显示，为期至少两年。注意：在儿童及青少年可为心情易怒，为期必须至少一年。 B. 心情忧郁时出现下列症状两项（或两项以上）：（1） 胃口不好或吃得过多。（2） 失眠或嗜睡。（3） 活力低或疲累。（4） 低自尊。（5） 专注能力减退或有困难作决定。（6） 感觉无望。C. 在情感障碍的两年（儿童及青少年为一年）中，准则A及B的症状从未一次消失两个月以上。3) 大体来说，忧郁症青少年较常出现身体不适的抱怨、情绪躁动、社交畏缩，而较少出现精神迟滞、嗜眠或妄想，然而仍有部分青少年出现不同症状。4) 在做诊断时，必须搜集来自青少年本人和家人所提供的信息，并进行精神状态检查mental status examination5) 同时应用让个案自填的症状评估问卷，以及医师依据标准化结构式诊断工具进行临床诊断。6) 若能加上认知功能测验，将能更清楚个案的思考形式。7) 评估忧郁状态和有自杀意念的青少年时，必须考虑个案的年龄、认知和情绪成熟度、是否有发展迟缓如语言发展障碍、对于死亡的概念、父母亲所带来的影响和是否知道个案状况。(4) 病因1) 易感受因素vulnerability factors：包括有重型忧郁症的家族史、具有不利于调适的认知行为模式、父母亲养育能力不佳。从家族研究和双胞胎研究可知忧郁症具有相当高的家族遗传率。2) 引发因子provoking factors：包括亲人过世引发的哀恸反应、与父母亲关系不佳、身体疾病、使用某些药物。3) 症状形成因子symptom-formation factors：包括儿童青少年具有畏惧或焦虑症状。(5) 病程1) 儿童青少年初次发生情绪困扰的年纪愈轻，要复原所需时间愈长。2) 未治疗的重型忧郁症要恢复需平均32周，92%会在18个月内恢复。3) 70%的儿童忧郁症患者在五年内会复发，40%在两年内会再次复发。4) 最明确的复发预测指标，是个案除了重型忧郁症外尚合并低落性情感疾患。(6) 鉴别诊断1) 焦虑症：有忧郁症的儿童青少年常合并焦虑症，例如分离焦虑，并因而拒学。分辨是否合并焦虑症将影响治疗模式。2) 次发于身体问题的忧郁症：例如甲状腺功能低下、感染EB virus出现慢性疲劳症候群、低血压等。3) 服用某些药物：例如类固醇。(7) 治疗1) 由于儿童青少年的生理发展阶段、认知尚不成熟、生活中尚须依赖成人、青少年个案常抗拒治疗、诊断不易厘清等因素，儿童青少年的忧郁症治疗常比成人要复杂许多。2) 治疗的第一步必须进行卫教，协助青少年和家长认识什么是忧郁症、它的临床症状、预后、复发症状、复发时如何实时求诊。介绍相关读物、卫教网站、支持团体，将有助于了解疾病。3) 药物治疗：忧郁症青少年常常有必要接受药物治疗，药物种类包括：1. 抗忧预剂：如SSRI、Venlafaxine、Bupropion、Mirtazapine等。2. 情绪稳定剂。4) 心理治疗：包括：1. 认知行为治疗cognitive behavioral therapy2. 人际互动心理治疗interpersonal psychotherapy3. 预防和安全考虑的治疗preventive and safety measures：如协助找出生活的压力源