慢病培训资料一.doc

慢病培训资料一.慢性病项目管理服务：以健康血压，健康体重为目标。二.慢性疾病的种类： 1.高血压(原发性高血压，继发性高血压）； 2.糖尿病(1型糖尿病，2型糖尿病，其他特殊性糖尿病，妊娠糖尿病）；三.公共卫生项目管理服务的种类 1.原发性高血压； 2.糖尿病。 高血压病管理（原发性高血压）一.血压形成的因素：心脏因素，血管因素，血管内容物的因素。二.高血压的诊断1.规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求汞柱台式血压计，符合国际标准组织的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第1时相为收缩压(SBP)。以柯氏音第V时相(消失音)为舒张压(DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失，以柯氏音第IV时相(变调音)做为舒张压(DBP）记录。两次血压测量间隔时间1-2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计以显示的血压读数为准。 2、 18岁以上成人按不同定义分级正常血压120 14090三、高血压的筛查1、目标人群 (1)18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。（2)35岁人群为筛查对象，辖区内常住居民。1次/年测量血压，对第一次发现SBP140mmHg和DBP90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一次体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要转上级医院确诊，2周后内主动随访转诊结果并记录。四高血压患者预防 1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g； 2.减少脂肪 摄入：每日食用油25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日250g,少吃糖类； 3.规律运动：中等量频次，每周3-5次，每次30分钟。 4.控制体重腰围：男性85CM女性80CM. 5.戒烟 6.限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒50ML每天，葡萄酒100ML每天，啤酒250ML每天。五.高血压患者的规范管理和考核1. 规范管理：实行首诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检四次随访，必须测血压血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。2. 随访要求：一年四次随访，每次随访如实记录毕秋香，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。3. 健康教育：以全国高血压日为契机，限制钠盐戒烟限酒减少脂肪摄入，适量运动，心理平衡，提高人群对高血压病的认识，控制体重，保持健康血压，以推迟或预防高血压病都发生。4. 目标血压：普通高血压患者血压降至140-90mmHg以下，老年人65岁患者150-90mmHg，年轻人糖尿病脑血管病冠心病慢性肾病患者血压降至130-80mmHg. 糖尿病管理一.糖尿病概述1.病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖，蛋白脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视力模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。2、糖尿病的危害:患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致死致残的严重危害，具体表现有酮性酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合症，以及急慢性尿路感染及胆道感染。二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防1、临床分型1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过(1）正常血糖-正常耐糖量阶段；(2)高血糖阶段。2、诊断(1）正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L(80-120mg/dl)3、治疗(1)改善不良饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动(2)J监测血糖、服用降糖药可联合用药（3）胰岛素治疗4、预防实行三级预防（1）糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；(2)糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。(3)糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的残废率、死亡率、改善糖尿病患者的生活质量。三、糖尿病患者的筛查及干预1、估算病人数是以18岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。2、筛查对象以辖区内常住人口筛查病人人群。3、干预（1）生活方式干预：主食减少2-3两/日，体重减少5%-7%，运动增加150分钟/周。（2）药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。4、 控制血糖达标（1）空腹6.1mmol/L(110mg/dl)(2)餐后2小时：180mmHgh和（或）DBP110mmHg,有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸出汗食欲下降恶心呕吐多饮多尿腹痛有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动过速体温超过39.C,或者其他的突发异常情况。视力突然骤降妊娠期及哺乳期血糖高于正常危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。在2周内随访