抗甲状腺药物现代观点和临床应用PPT课件

抗甲状腺药物 现代观点和临床应用 DavidS Cooper M D 美国约翰霍普金斯大学医学院 抗甲状腺药物 提纲 抑制甲状腺激素合成的机制对自身免疫的可能影响临床考虑和争议用哪种药物 如何应用 抗甲药物治疗 放射性碘治疗 一名20岁未婚女性 因Graves 病典型症状和体征就诊 有轻度眼征 甲状腺增大为正常的1 5倍 甲状腺功能如下 fT42 3ng dl 0 8 1 8 T3250ng dl 80 180 TSH 0 1mU L24hrRAIU 40 接下来该如何做 Graves病治疗 概述 优点 甲减 其它缺点 花费 TheJournalofClinicalEndocrinologyVol 87 3583 3589ArterialEmbolization ANovelApproachtoThyroidAblativeTherapyforGraves DiseaseHaipengXiao WenquanZhuang ShenmingWang BinjieYu GuoruiChen MuhengZhouandNormanC W Wong GD治疗现状美国甲状腺学会调查结果SolomonBetal 1991 Thyroid1997 日 韩 中三国的碘 131治疗GD方案中 患者选择和限制条件的差异 Tominagaetal 1997 老年患者 年轻患者 Tominagaetal 1997 肿大的甲状腺 无甲状腺肿 ATD治疗后复发 手术后复发 一名20岁未婚女性 因Graves 病典型症状和体征就诊 有轻度眼征 甲状腺增大为正常的1 5倍 甲状腺功能如下 fT42 3ng dl 0 8 1 8 T3250ng dl 80 180 TSH 0 1mU L 24hrRAIU 40 与患者讨论了各种治疗手段后 患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗 问题 哪个药物最好 治疗要持续多长时间 如果她想进行放射性碘治疗 是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗 她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗 6 丙基 2 硫脲嘧啶 PTU 1甲基 2巯基咪唑 MMI 抗甲状腺药物 硫脲 抗甲状腺药物 作用机制 抑制甲状腺对碘的利用有机化 碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合 抑制碘化酪氨酸的 偶联 抑制T4向T3的转化 仅PTU有此作用 可能有免疫抑制作用 甲状腺内 抗甲状腺药物的作用机制 1 2 抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化 对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用 抗甲状腺药物的使用 两种使用方案 长期治疗 1 2年 缓解 可能实现 也可能不实现短期治疗 几周到几个月 为放射性碘治疗或手术治疗 改善患者病情 或 前期准备 抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症 基本事项 起始剂量PTU 100mgtid他巴唑 单次剂量10 30mg d 20 30倍药效而非10倍甲状腺功能在4 12周恢复正常取决于治疗前的病情严重程度甲状腺大小药物剂量 哪种药物最好 有效性依从性毒性 需讨论的问题 MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较Nakamuraetal JCEM2007 Nakamuraetal JCEM2007 FT4 7ng dl MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较12周时严重甲亢组游离T3恢复正常的比例 剂量有影响吗 不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例 Pageetal 1996 Pageetal 1996 剂量有影响吗 不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例 依从 服用80 的药物 MMIvs PTU依从性 Nicholasetal SoMedJ1995 哪种药物 药物毒性 MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较Nakamuraetal JCEM2007 1 1 90 12 30 07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量 N 23 UNOS未发表资料 小结 哪个药物最好 问题 你将对她进行多长时间的治疗 疗程长短是否影响获得缓解的机会 维持期治疗 多长时间 4项随机研究结果的比较 她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗 治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗 需讨论的问题 首选抗甲状腺药物治疗 疾病相关因素 154例GD儿童患者 应用CBZ治疗24个月中位年龄11 9岁 CBZ治疗停止后随访2年 Kaguelidouetal JCEM2008 Score0 3 Score4 7 Score 8 GroupA GroupB GroupC 问题 哪种药物最好 MMI要对她进行多长时间的治疗 1 2年药物剂量有影响吗 是的 但是不影响缓解率她适合首选抗甲状腺药物治疗吗 是的 65岁女患 6个月来体重下降20磅 紧张焦虑 心慌体格检查 房颤 心率110次 分 无突眼 眼球活动无受限 甲状腺未触及 除了有细微的震颤外 没有明显阳性体征实验室检查 fT42 6T3250TSH 0 005 甲状腺扫描显示甲状腺大小正常 摄取功能一致 24小时吸碘率37 24hRAIU 你推荐她接受放射性碘治疗 应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗 预防甲状腺功能恶化 甲亢危象 因为她的心脏状态 Tamagnaetal 1979 放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症 ATD在放射碘治疗前的作用 Meta分析WalterMAetal BMJ2007 7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测 放射碘治疗前的ATD使用 ATA会员调查SolomonB etalJCEM1990 Stensvoldetal 1997 Chiovatoetal JCEM1998 基础TSAb测不出 基础TSAb可测出 抗甲状腺药物的使用 两种使用方案 长期治疗 1 2年 缓解 可能实现 也可能不实现短期治疗 几周到几个月 为放射性碘治疗或手术治疗做 前期准备 ATD预治疗对131 I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响 Burchetal 2001 FT4 FT3 未预先治疗 预先治疗 Burchetal 2001 放射碘治疗后TSHR抗体的变化 接受和未接受他巴唑预治疗者的比较 Andradeetal 2004 放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnemaetal EurJEndocrinol2003 149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天随访12个月 继续应用ATD 未继续应用ATD 未继续应用ATD 继续应用ATD RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响 随机对照研究 79例患者仅接受RAI治疗80例患者在RAI治疗4天后接受MMI10mgtid治疗患者在年龄 性别 甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配 0 1 2 3 4 5 6 7 8 weeks MMI No MMI Kungetal 1995 达到T4正常的时间 P 0 02 RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处 前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止 T4和T3水平即刻升高但是 RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化 目前仍没有确切的证据 但是ATD不能预防病情加重 但可以使恶化程度减轻在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中 RAI治疗前应当进行ATD预治疗 GD的治疗 最佳的治疗方法是什么 没有 最佳 的治疗方法三种方法 ATD RAI 手术 有着同样的患者满意度RAI和ATD的治疗花费 效果比相似治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化应当基于现实 但是常常情感决定了选择今后 治